不同情況下成人體外膜肺氧合臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2020 版）

中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

體外膜肺氧合（ECMO）作為一種重要的體外生命支持技術(shù)，臨床上主要用于心臟功能不全和（或）呼吸功能不全的支持，目前已經(jīng)成為治療難以控制的嚴(yán)重心力衰竭和呼吸衰竭的關(guān)鍵技術(shù)[1-2]。20 世紀(jì)60 年代ECMO 于國外開始應(yīng)用于臨床，20 世紀(jì)末國內(nèi)臨床上成功開展ECMO。隨著ECMO 的發(fā)展和演變，現(xiàn)今ECMO 的適應(yīng)證更加廣泛，已在心臟外科手術(shù)、暴發(fā)性心肌炎、心肌梗死、心臟驟停、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及心肺器官移植等多個(gè)領(lǐng)域開展，并取得了一定的效果[3-4]。近年來國內(nèi)外已經(jīng)相繼發(fā)布了ECMO 技術(shù)方面和單項(xiàng)疾病應(yīng)用的專家共識(shí)和指南[5-7]。然而隨著ECMO 的跨學(xué)科應(yīng)用，治療領(lǐng)域不同，涉及的各專業(yè)臨床醫(yī)護(hù)人員掌握ECMO 的水平差異較大，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格掌握ECMO 在不同情況下的適應(yīng)證及應(yīng)用方法；而現(xiàn)有的ECMO 相關(guān)研究主要以回顧性隊(duì)列研究和病例報(bào)道為主。為此，由中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)牽頭組織多學(xué)科專家，參考國內(nèi)外相關(guān)疾病診療專家共識(shí)和指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國ECMO 臨床實(shí)踐，對ECMO 應(yīng)用流程和管理，ECMO 的心臟外科應(yīng)用、救治暴發(fā)性心肌炎、心臟驟停、心肌梗死合并心原性休克、ARDS、肺移植，以及ECMO 期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理等方面，綜合制定專家共識(shí)，供國內(nèi)相關(guān)從業(yè)人員參考。

1 ECMO 概述

1.1 ECMO 工作原理和類型

ECMO 工作原理是將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合和二氧化碳排除后再用離心泵將血液注入體內(nèi)，承擔(dān)氣體交換和血液循環(huán)功能。

按照血液回輸?shù)耐緩讲煌?，通常ECMO 有兩種類型：從靜脈系統(tǒng)引出動(dòng)脈回輸為VA-ECMO；從靜脈引出又注入靜脈為VV-ECMO。前者同時(shí)具有循環(huán)和呼吸輔助功能；后者僅具有呼吸輔助功能[8-9]。

插管方式分經(jīng)皮穿刺和手術(shù)切開兩種插管技術(shù)[10-11]。需結(jié)合病情和ECMO 技術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作；如果條件允許，建議插管前采用超聲評估血管，引導(dǎo)插管，減少插管并發(fā)癥。

1.2 ECMO 在循環(huán)領(lǐng)域的應(yīng)用

VA-ECMO 是各種急性雙心室功能衰竭合并呼吸功能衰竭患者的首選治療方法，也是心臟驟停患者的搶救性輔助治療手段[12]。主要適應(yīng)證包括：（1）各種原因（包括急性心肌梗死、心臟外科術(shù)后、暴發(fā)性心肌炎、心臟介入治療突發(fā)事件、等待心臟移植、長期慢性心力衰竭患者急性失代償、藥物中毒、溺水以及凍傷等）引起的心臟驟停或心原性休克。（2）急性右心功能衰竭：急性大面積肺栓塞、心臟移植術(shù)后合并右心功能不全、接受左心室輔助裝置出現(xiàn)急性右心衰竭、嚴(yán)重呼吸衰竭引發(fā)的急性肺原性心臟病。（3）頑固性室性心律失常。

1.3 ECMO 在呼吸領(lǐng)域的應(yīng)用

VV-ECMO 是各種原因所致的急性呼吸衰竭患者的首選治療方法[13]。主要適應(yīng)證包括：ARDS 患者、肺移植患者、支氣管哮喘、肺栓塞、大氣道阻塞、慢性阻塞性肺疾病等原因引起的嚴(yán)重急性呼吸衰竭。

1.4 ECMO 的運(yùn)行及管理

1.4.1 凝血功能管理

ECMO 輔助時(shí)必需使用抗凝措施以預(yù)防血栓形成，肝素是ECMO 運(yùn)行期間最常用的抗凝劑。通常在ECMO 插管前先首次給予肝素100 U/kg，使得激活凝血時(shí)間（ACT）維持在140～220 s 范圍內(nèi)。運(yùn)行過程中持續(xù)泵注肝素，維持適當(dāng)?shù)腁CT 水平，并結(jié)合活化部分凝血酶原時(shí)間、抗-凝血因子Xa、血栓彈力圖測定結(jié)果以及患者病情等綜合判斷所需的抗凝強(qiáng)度，在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)與出血并發(fā)癥之間進(jìn)行適宜平衡。在ECMO 輔助過程中還需要維持機(jī)體適當(dāng)?shù)哪δ?，防止發(fā)生出血，保持血小板數(shù)目≥50×109/L，如有必要及時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)。

1.4.2 血?dú)夤芾?/p>

定時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，保持?dòng)脈二氧化碳分壓在40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；持續(xù)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度，以維持在70%～75%為宜。VA-ECMO動(dòng)脈氧飽和度維持在95%以上，VV-ECMO 穩(wěn)定狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和度一般保持在85%～90%之間。

1.4.3 通氣設(shè)置

運(yùn)行過程中采取保護(hù)性肺通氣策略[平臺(tái)壓＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；呼氣末正壓5～15 cmH2O；吸入氧濃度＜50%；呼吸頻率小于10次/min 和總潮氣量＜100 ml]。ECMO 通氣：血流比=1:1.5～2.0，維持二氧化碳分壓35～45 mmHg，氧分壓200 mmHg 左右。對于ARDS 患者需采用更嚴(yán)格的保護(hù)性肺通氣策略，詳見分論章節(jié)。

1.4.4 流量管理

VA-ECMO 直接影響動(dòng)脈血壓和全身各臟器的灌注，既要滿足全身其他器官的有效灌注，又要盡可能的減輕心臟的負(fù)荷。輔助過程中有必要維持較低劑量的正性肌力藥物，維持必要的左心室射血功能有利于心臟功能恢復(fù)。VV-ECMO 輔助流量應(yīng)控制在能夠保證全部的氧供和二氧化碳排出，并盡可能將再循環(huán)降至最低。通過調(diào)節(jié)血流量保持適當(dāng)?shù)难獕阂约昂线m的動(dòng)靜脈氧飽和度。

1.4.5 血流動(dòng)力學(xué)管理

運(yùn)行過程中，目標(biāo)血壓設(shè)定應(yīng)結(jié)合患者組織、器官灌注和氧代謝情況，滿足患者重要臟器血供需求。根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓情況以及全身狀況，建議將平均動(dòng)脈壓維持在50～90 mmHg，對于既往有高血壓病史者，可適當(dāng)維持較高血壓。監(jiān)測中心靜脈壓，保持其處于較低水平。針對特殊情況，可以聯(lián)合主動(dòng)脈球囊反搏及左心房減壓等技術(shù)。

1.4.6 容量管理

應(yīng)結(jié)合患者心功能狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)和組織灌注情況等因素綜合考慮，進(jìn)行容量管理。嚴(yán)格限制液體入量，并積極處理容量超負(fù)荷已成為ECMO 管理主要內(nèi)容。VA-ECMO 維持容量相對較欠，滿足ECMO 引流，盡量降低心臟前后負(fù)荷，減輕靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓，改善臟器灌注；VV-ECMO，在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，維持液體負(fù)平衡，有利于減輕肺臟滲出，改善預(yù)后。必要時(shí)聯(lián)用持續(xù)性腎替代治療。

1.4.7 其他

ECMO 運(yùn)行期間還需注意：（1）護(hù)理：基礎(chǔ)日常護(hù)理非常重要，包括黏膜、皮膚和氣道護(hù)理，并保持安靜的環(huán)境。（2）抗感染：ECMO 治療期間感染是常見并發(fā)癥之一[14]，應(yīng)當(dāng)做好院內(nèi)感染防控，結(jié)合感染情況合理選用抗生素，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。（3）營養(yǎng)支持：為了維持臟器基本功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)支持。（4）保護(hù)腎功能：維持腎臟良好的灌注，必要時(shí)給予小劑量利尿劑，以維持足夠的尿量。

1.5 撤機(jī)

1.5.1 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

VA-ECMO 的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟功能恢復(fù)良好，ECMO 流量減至原流量的1/3 或低于1.5 L/min 時(shí)，較少的血管活性藥物能夠維持滿意的循環(huán)；（2）心臟功能評估：超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)評估左心室收縮性功能：主動(dòng)脈速度-時(shí)間積分＞10，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞30%，右心功能評估良好，心室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。

VV-ECMO 撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺部原發(fā)病、肺功能以及影像學(xué)等情況改善；（2）機(jī)械通氣：吸入氧濃度＜50%，潮氣量6～8 ml/kg 情況下，氣道峰壓＜30 cmH2O、氣道平臺(tái)壓＜25 cmH2O，呼氣末正壓≤10 cmH2O，維持氧合滿意；（3）血?dú)夥治觯憾趸记宄芰Α⒀鹾现笖?shù)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.5.2 撤機(jī)流程

VA-ECMO 撤機(jī)有快撤機(jī)和慢撤機(jī)兩種方式。慢撤機(jī)即逐漸減小輔助流量，觀察患者情況，一般需6～24 h；快撤機(jī)直接將流量降至最低（1.5 L/min），如患者在低劑量正性肌力藥物作用下維持循環(huán)穩(wěn)定，一般在1～2 h 內(nèi)完成。VV-ECMO 當(dāng)流量僅為起始流量的20%～30%時(shí)，先停止向膜肺供氣，繼續(xù)轉(zhuǎn)流，監(jiān)測靜脈氧飽和度，循環(huán)穩(wěn)定后即可撤機(jī)。

由于在ECMO 撤機(jī)過程中流量較低，血流緩慢，為避免血栓形成，應(yīng)當(dāng)調(diào)整肝素的用量，觀察臨床出血情況和ACT。

1.6 知情同意制度

在ECMO 治療期間需嚴(yán)格落實(shí)知情同意制度。實(shí)施ECMO 前，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)告知患者家屬ECMO 治療目的，ECMO 治療期間可能發(fā)生的并發(fā)癥和處理措施，以及相關(guān)治療費(fèi)用等，并簽署知情同意書。在ECMO 運(yùn)行期間及撤機(jī)前也應(yīng)注意醫(yī)患溝通，及時(shí)告知病情變化。對于放棄治療的決策，需進(jìn)行充分醫(yī)患溝通，征得同意并簽署知情同意書。

1.7 ECMO 應(yīng)用后監(jiān)測和隨訪制度

在完成每例ECMO 應(yīng)用后，按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄、保留并及時(shí)上報(bào)相關(guān)病例數(shù)據(jù)信息，接受各級質(zhì)控中心對ECMO 技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量管理。

1.8 ECMO 團(tuán)隊(duì)構(gòu)建

由于ECMO 技術(shù)的臨床應(yīng)用，涉及醫(yī)院多個(gè)部門、多個(gè)?？疲仨殬?gòu)建ECMO 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，具備共同協(xié)作、快速反應(yīng)和良好專業(yè)的能力[15]。專業(yè)成員包括：麻醉科、體外循環(huán)科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、心臟及血管外科、心血管內(nèi)科、呼吸科、急診科、腎內(nèi)科、影像科、營養(yǎng)科、神經(jīng)內(nèi)科等專科醫(yī)護(hù)人員。

2 ECMO 的臨床應(yīng)用

2.1 心臟外科術(shù)后患者ECMO 支持治療

心臟外科術(shù)后ECMO 循環(huán)支持的目的在于保障全身有效的血液灌注，作為對病變心臟的有效輔助方法，為心臟的進(jìn)一步診治恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間[16]。

2.1.1 心臟外科術(shù)后ECMO 支持治療適應(yīng)證

（1）心臟外科術(shù)后心原性休克的治療；（2）心臟移植后嚴(yán)重供體器官功能衰竭的治療；（3）心力衰竭終末期安裝心室輔助裝置或心臟移植的過渡治療；（4）左心室輔助裝置后右心衰竭的預(yù)防治療。

2.1.2 心臟外科術(shù)后ECMO 支持治療的禁忌證

絕對禁忌證：（1）惡性腫瘤；（2）不可復(fù)性腦損傷以及嚴(yán)重的不可逆性多臟器損害。相對禁忌證：（1）心臟術(shù)后依然合并不能矯治的先天和后天疾病者；（2）心肺復(fù)蘇時(shí)間超過30 min 者。

2.1.3 心臟外科術(shù)后ECMO 運(yùn)行的管理

選用VA-ECMO 循環(huán)及呼吸支持模式。ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO 初期。成人ECMO平均動(dòng)脈壓不宜太高，維持在50～60 mmHg 即可。混合靜脈血氧飽和度＞65%、脈搏血氧飽和度＞95%。乳酸＜2 mmol/L 或逐漸下降，提示組織灌注良好。

容量管理：維持中心靜脈壓低于8 mmHg，左心房壓低于10 mmHg 較為理想。中心靜脈壓過高可用利尿劑增加尿量，也可用腎替代治療加速液體的排出。對于嚴(yán)重左心功能不全患者，經(jīng)左心房放置引流管，可有效降低左心室前負(fù)荷，使左心室得到充分休息。在此期間常常因發(fā)熱、利尿、腎替代治療排除水分過多、酸堿失衡等因素，需要監(jiān)測血?dú)夥治龊脱鲃?dòng)力學(xué)，調(diào)整內(nèi)環(huán)境平衡，對容量管理也是非常關(guān)鍵的。

藥物調(diào)整：ECMO 啟動(dòng)后逐漸降低正性肌力藥物用量至維持量水平，保持心臟一定的興奮性，并讓心臟得到充分的休息。

抗凝管理：心臟外科手術(shù)后難以脫離體外循環(huán)機(jī)患者開始ECMO 支持時(shí)，可使用全量魚精蛋白中和肝素。術(shù)后密切觀察患者胸腔、縱隔引流、滲血和出血量等情況。術(shù)后24 h 逐漸增加肝素的入量。間隔2～3 h 測定凝血功能，及時(shí)調(diào)整肝素用量。根據(jù)凝血功能監(jiān)測結(jié)果，選擇不同的治療措施，包括藥物和血液制品。

呼吸管理：包括保證呼吸通暢，避免肺泡痿陷，減少肺泡滲出，避免氧中毒。持續(xù)機(jī)械通氣應(yīng)該采用保護(hù)性肺通氣策略，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，綜合評定心肺功能。期間應(yīng)注意避免肺不張和肺部感染。

溫度管理：注意保持體溫在35℃～36℃。溫度過高，機(jī)體氧耗增加。溫度過低，易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)的紊亂。

肢體并發(fā)癥：對于股動(dòng)脈插管患者，插管部位遠(yuǎn)端肢體缺血是常見的并發(fā)癥[17]。為了避免發(fā)生，可采用以下方法：（1）比較觀察雙側(cè)肢體情況，如溫度、顏色、周徑等。（2）用適當(dāng)?shù)墓嘧⒐芄┭o遠(yuǎn)端下肢，建立遠(yuǎn)端灌注。（3）從肢體遠(yuǎn)端的灌注管泵入肝素，減少血栓形成。

在心臟外科術(shù)后ECMO 支持治療的管理中，循環(huán)功能的調(diào)控、凝血功能以及術(shù)后院內(nèi)感染防控是需要重點(diǎn)注意的問題。

2.1.4 心臟外科術(shù)后ECMO 的撤機(jī)

脫機(jī)前應(yīng)行多學(xué)科會(huì)診確定脫機(jī)時(shí)機(jī)。脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：（1）ECMO 循環(huán)支持流量為患者正常心輸出量的20%；（2）在停用或小量血管活性藥物的條件下，血流動(dòng)力學(xué)、心臟超聲監(jiān)測及血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，評價(jià)動(dòng)脈壓＞60 mmHg，脈壓＞20 mmHg，中心靜脈壓＜10 mmHg，左心室壓＜12 mmHg，LVEF＞40%，混合靜脈血氧飽和度＞60%，乳酸＜2 mmol/L；（3）無惡性心律失常。脫機(jī)時(shí)逐步調(diào)整正性肌力和血管活性藥物的劑量，緩慢減少ECMO 的流量，當(dāng)流量減少至僅為患者血流量的10%時(shí)，可考慮停機(jī)。

終止指標(biāo)ECMO 治療期間若出現(xiàn)下述情況應(yīng)考慮終止：（1）不可逆的嚴(yán)重腦損傷；（2）其它重要器官功能嚴(yán)重衰竭；（3）頑固性出血；（4）心臟功能無任何恢復(fù)跡象且無更佳的治療方案；（5）不可控感染。

2.2 成人心肺復(fù)蘇的ECMO 治療

體外心肺復(fù)蘇是指在病因可逆的前提下，對已使用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇不能恢復(fù)自主心律或反復(fù)心臟驟停而不能維持自主心律的患者，快速實(shí)施ECMO 支持治療，提供循環(huán)及氧合支持的方法。2015 年美國心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南建議：能夠快速實(shí)施體外心肺復(fù)蘇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為可逆病因的心臟驟?；颊邔?shí)施體外心肺復(fù)蘇[18]。國內(nèi)體外心肺復(fù)蘇已用于臨床，但是不同中心患者出院存活率差異較大，其原因主要與以下因素有關(guān)：患者的選擇、有效的傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇、高效而安全的體外心肺復(fù)蘇以及心臟驟停出現(xiàn)到開始有效ECMO 輔助的間隔時(shí)間等，應(yīng)不斷提升該技術(shù)水平。

2.2.1 體外心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證

目前認(rèn)同度較高的體外心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證[19]：（1）年齡18～75 周歲；（2）心臟驟停發(fā)生時(shí)有目擊者，并有旁觀者進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇，從患者心臟驟停到開始持續(xù)不間斷高質(zhì)量傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇開始的時(shí)間間隔不超過15 min；（3）導(dǎo)致心臟驟停的病因?yàn)樾脑?、肺栓塞、?yán)重低溫、藥物中毒、外傷、ARDS 等可逆病因；（4）傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇進(jìn)行20 min 無自主循環(huán)恢復(fù)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)但自主心律不能維持；（5）心臟驟?；颊咦鳛槠鞴倬璜I(xiàn)的供體或即將接受器官移植的受體。

2.2.2 體外心肺復(fù)蘇的禁忌證

絕對禁忌證：（1）心臟驟停前意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重受損；（2）多臟器功能障礙；（3）創(chuàng)傷性出血無法控制，消化道大出血，活動(dòng)性顱內(nèi)出血；（4）左心室血栓；（5）嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

相對禁忌證：（1）主動(dòng)脈夾層伴心包積液；（2）嚴(yán)重的周圍動(dòng)脈疾??；（3）心臟驟停時(shí)間已超過60 min。

2.2.3 體外心肺復(fù)蘇的實(shí)施

醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救單元應(yīng)確保體外心肺復(fù)蘇的設(shè)備耗材能及時(shí)使用。如果符合體外心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證，在實(shí)施常規(guī)高質(zhì)量復(fù)蘇的同時(shí)，快速有效地進(jìn)行置管和連接ECMO 設(shè)備。

由于體外心肺復(fù)蘇的緊急性及復(fù)雜性，需要ECMO 團(tuán)隊(duì)的有效配合，實(shí)施者能夠迅速建立經(jīng)皮置管或外科切開置管，在預(yù)定的程序下進(jìn)行有效的多學(xué)科合作。一般情況下，院外心臟驟停患者到達(dá)醫(yī)院后，或發(fā)現(xiàn)院內(nèi)心臟驟?；颊?，主診醫(yī)師即刻進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇及高級生命支持，同時(shí)評估患者進(jìn)行體外心肺復(fù)蘇的指征。如果患者符合體外心肺復(fù)蘇的入選標(biāo)準(zhǔn)且無禁忌證，則在有條件的環(huán)境就地進(jìn)行置管和連接管路，并注意實(shí)施場地的院感防控。

置管方法取決于心臟驟停當(dāng)時(shí)的環(huán)境，中心血管或周圍血管均可作為置管血管。為方便置管及評估，建議配備超聲儀器設(shè)備。置管方法首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮股血管置管。由于股靜脈在心肺復(fù)蘇中容易操作，通常選用股靜脈。

2.2.4 ECMO 的轉(zhuǎn)運(yùn)

體外心肺復(fù)蘇患者的啟動(dòng)不一定在ICU，一旦啟動(dòng)需要轉(zhuǎn)運(yùn)到ECMO 中心ICU 繼續(xù)接受治療[20]。故體外心肺復(fù)蘇需成立轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)。ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)包括ECMO 管理醫(yī)師、ECMO 置管醫(yī)師、ECMO 治療師（ICU 護(hù)師或體外循環(huán)師）、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)師和轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸治療師。轉(zhuǎn)運(yùn)前每個(gè)成員必須仔細(xì)檢查所有設(shè)備，填寫檢查表。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需固定每個(gè)組件，以防止因震動(dòng)、變速導(dǎo)致管路脫出、機(jī)器故障等并發(fā)癥。要求氧合器低置于患者的水平，以降低血泵停轉(zhuǎn)后空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。注意環(huán)境溫度和患者的保暖。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)師、護(hù)師、技師及相關(guān)人員應(yīng)各司其職，維持患者適當(dāng)?shù)耐饧把鹾?，維持血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，保證患者安全。

有條件可使用集成便攜式ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，更加安全方便，且不增加患者病死率[21]。轉(zhuǎn)運(yùn)ECMO應(yīng)配備應(yīng)急泵或手動(dòng)控制泵，以防主泵故障或電源故障。還應(yīng)配備不間斷電源，能夠在電源故障時(shí)滿足所有設(shè)備的電力需求。ECMO 以外的設(shè)備包括轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、輸液泵、氧源、不間斷電源，以及ACT監(jiān)測儀、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、便攜式超聲儀、血?dú)夥治鰞x、動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測設(shè)備等，還需要備用搶救藥物及血液制品等。

2.2.5 體外心肺復(fù)蘇的倫理挑戰(zhàn)

將ECMO 引入心肺復(fù)蘇可能引發(fā)一些倫理問題。這些問題主要涉及體外心肺復(fù)蘇的開始和結(jié)束。雖然體外心肺復(fù)蘇相對于傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的優(yōu)勢越來越多，但還沒有一個(gè)明確的指南來指導(dǎo)治療。通常在體外心肺復(fù)蘇前不能判斷它是否有效，但該技術(shù)卻能夠人工支持生命直到結(jié)束[22]。然而，體外心肺復(fù)蘇對醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合水平、相關(guān)人力資源以及醫(yī)療費(fèi)用要求高，并不是所有可能獲得潛在益處的患者都能夠平等地接受該技術(shù)救治。需要實(shí)施體外心肺復(fù)蘇的情況通常非常緊急，患者無法自主決定接受或拒絕該治療，通常由醫(yī)生建議，家屬?zèng)Q定。在體外心肺復(fù)蘇使用期間，患者有可能出現(xiàn)不可逆的腦損傷，既不能接受器官移植，又不能恢復(fù)意識(shí)及生活能力，陷入只能長期依賴體外生命支持的困境[23]。

2.3 暴發(fā)性心肌炎的ECMO 治療

暴發(fā)性心肌炎是一個(gè)以心肌受累為主要表現(xiàn)的全身性疾病，其表現(xiàn)形式特殊，突出特點(diǎn)為起病急驟，病情進(jìn)展迅速，可突發(fā)嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常、心原性休克甚至猝死。根據(jù)暴發(fā)性心肌炎的特點(diǎn)，治療應(yīng)按照“以生命支持為依托的綜合救治方案”進(jìn)行，對心臟泵功能和循環(huán)的機(jī)械支持是此類患者轉(zhuǎn)歸的決定因素[24]。暴發(fā)性心肌炎在ECMO 支持治療下，存活率明顯提高，而且大部分患者經(jīng)5～9 d ECMO 支持治療即可撤離，逐漸痊愈，長期隨訪心功能持續(xù)改善，所以對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎患者推薦盡早使用ECMO 治療[25-26]。

2.3.1 暴發(fā)性心肌炎ECMO 治療的適應(yīng)證

（1）心臟指數(shù)＜2 L/（m2·min）；LVEF＜40%～45%，左心室短軸縮短率＜26%；（2）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：pH＜7.15、堿剩余＜-5 mmol/L、乳酸＞4.0 mmol/L 且進(jìn)行性加重，尿量＜0.5 ml/（kg·h），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3 s，中心靜脈氧飽和度＜50%；（3）使用兩種或兩種以上正性肌力藥/血管活性藥物，且大劑量維持下仍存在低血壓，如果以上情況持續(xù)達(dá)3 h 以上，需緊急啟動(dòng)ECMO。（4）出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心搏停止或無脈電活動(dòng)、短陣室性心動(dòng)過速、三度房室阻滯等嚴(yán)重心律失常，經(jīng)抗心律失常藥物、正性肌力藥物或臨時(shí)心臟起搏器等處理，仍不能維持有效循環(huán)者；（5）心臟驟停經(jīng)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇 15 min 后仍不能維持自主循環(huán)者。

2.3.2 暴發(fā)性心肌炎ECMO 治療的禁忌證

（1）嚴(yán)重腦功能障礙或已明確腦死亡者。（2）長時(shí)間嚴(yán)重代謝性酸中毒，如乳酸＞10 mmol/L 持續(xù)10 h 以上。（3）長時(shí)間嚴(yán)重多器官功能障礙綜合征。以上對“禁忌證”的規(guī)定，除嚴(yán)重腦功能障礙或明確腦死亡者外，其余均非絕對，如多臟器功能不能恢復(fù)，病死率極高，且存活者后遺癥多，臨床醫(yī)生需時(shí)刻警惕多器官功能障礙綜合征的發(fā)生與發(fā)展，及時(shí)建立ECMO。

2.3.3 暴發(fā)性心肌炎ECMO 治療的管理

ECMO 治療管理重點(diǎn)：（1）早期管理（ECMO 第1～2d）治療重點(diǎn)：保證足夠的流量，泵流量約為心排量的60%～80%，穩(wěn)定生命體征，減輕心臟負(fù)荷，償還氧債，糾正內(nèi)環(huán)境失衡。逐步減量或停用血管活性藥。維持紅細(xì)胞壓積在30%～35%。如果流量不足，可適當(dāng)補(bǔ)充容量，增加離心泵轉(zhuǎn)速，提高膠體滲透壓至18～20 mmHg。（2）中期管理（ECMO 第3～5 d）治療重點(diǎn)：繼續(xù)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，等待心功能恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。心功能恢復(fù)表現(xiàn)為脈壓逐漸增大，心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、心電圖、超聲心動(dòng)圖等指標(biāo)持續(xù)改善。（3）后期管理（ECMO 第6～9 d）治療重點(diǎn)：逐步降低ECMO 流量，增加自體心臟做功。如有左心減壓管，可鉗夾至拔除，適當(dāng)上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)和正性肌力藥物，并評估生命體征、血流動(dòng)力學(xué)及心功能各項(xiàng)指標(biāo)，為ECMO 撤離作準(zhǔn)備。

如果心功能尚無恢復(fù)跡象，必須重新評估并制定下一步治療計(jì)劃：繼續(xù)ECMO 輔助；改換長期心臟輔助裝置；心臟移植；被迫放棄。不推薦在急性期行心臟移植，因部分患者還有恢復(fù)可能。ECMO 支持治療全程需密切觀察臨床表現(xiàn)，生化指標(biāo)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)、炎癥因子，對病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)調(diào)整治療策略。

預(yù)防感染及抗生素應(yīng)用：ECMO 建立時(shí)無菌操作，管路為封閉系統(tǒng)，置管創(chuàng)傷小，一般不需大劑量、多種廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用，除非臨床情況復(fù)雜，休克時(shí)間長，機(jī)體免疫力明顯抑制者。日常診療及護(hù)理中做好手衛(wèi)生，環(huán)境物表的清潔，避免院內(nèi)交叉感染，密切監(jiān)測各項(xiàng)感染指標(biāo)，如出現(xiàn)感染，應(yīng)遵循抗感染原則對癥處理。

聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)腎臟替代療法：若在有效的ECMO 流量灌注下仍少尿、容量過負(fù)荷、腎功衰竭者應(yīng)盡早及時(shí)使用，可有效控制出入量；同時(shí)為了清除毒性物質(zhì)，最好持續(xù)進(jìn)行，每天至少8～12 h 或更長，同時(shí)起始時(shí)引血或終止時(shí)回血過程必須緩慢，以免誘發(fā)循環(huán)和心功能衰竭。連續(xù)腎臟替代療法可連接在ECMO 管路上或獨(dú)立置管，也可考慮ECMO及連續(xù)腎臟替代療法一體化設(shè)備。

暴發(fā)性心肌炎ECMO 治療的撤機(jī)方案：對于暴發(fā)性心肌炎患者關(guān)鍵指征是原發(fā)病緩解、心功能改善。撤機(jī)前建議行撤機(jī)試驗(yàn)：先將ECMO 流速降低至基線水平的2/3，繼而降低至1/3，最終降低至最低水平（1～1.5 L/min）。

在撤機(jī)試驗(yàn)過程中，應(yīng)用床旁超聲心動(dòng)圖監(jiān)測患者心功能情況，如患者LVEF ≥20%，血流速度時(shí)間積分≥6，組織多普勒三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度≥6 cm/s，則可考慮撤離ECMO。如果患者無法完成撤機(jī)試驗(yàn)，可能需考慮應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置或考慮心臟移植等后續(xù)支持手段。

2.4 急性心肌梗死合并心原性休克的ECMO 治療

急性心肌梗死是指急性心肌的缺血性壞死，多在心臟冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生，此時(shí)冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致其供血的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血甚至壞死。急性心肌梗死所導(dǎo)致的心功能不全是心原性休克最常見原因，占心原性休克病因的80%左右[27]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的早期干預(yù)能夠大大降低急性心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)、延長患者生存時(shí)間，是急性心肌梗死最有效的治療方式。但是對于急性心肌梗死合并心原性休克的持續(xù)嚴(yán)重低灌注的患者，短期的循環(huán)輔助支持則是維持生命的必要手段。在眾多的循環(huán)輔助支持設(shè)備中，VA-ECMO 的應(yīng)用在近幾年得到快速發(fā)展[28]。

2.4.1 急性心肌梗死合并心原性休克ECMO 治療的適應(yīng)證

急性心肌梗死合并難治性心原性休克患者，屬于ECMO 的適應(yīng)證：（1）收縮壓小于90 mmHg，心臟指數(shù)＜2.0 L/（m2·min）；（2）同時(shí)伴隨終末器官低灌注的表現(xiàn)，例如四肢濕冷，意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定，補(bǔ)液復(fù)蘇后收縮壓仍小于90 mmHg，血清乳酸＞2.0 mmol/L 且進(jìn)行加重，尿量＜30 ml/h；（3）依賴兩種以上的血管活性藥或血管加壓素，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持不足以維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。這些患者只用藥物治療常常難以恢復(fù)，應(yīng)考慮行VA-ECMO 治療。

2.4.2 急性心肌梗死ECMO 治療的禁忌證

絕對禁忌證：嚴(yán)重不可逆的除心臟外的器官衰竭，影響存活（如嚴(yán)重缺氧性腦損害或轉(zhuǎn)移性腫瘤）；不考慮移植或植入長期心室輔助裝置的不可逆心臟衰竭；主動(dòng)脈夾層等。

相對禁忌證：嚴(yán)重凝血障礙或存在抗凝禁忌證，如嚴(yán)重肝損傷；血管條件差（如嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病、過度肥胖、截肢）等。

2.4.3 急性心肌梗死應(yīng)用ECMO 的流程及管理

絕大多數(shù)需要進(jìn)行ECMO 的急性心肌梗死患者，通常需轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室實(shí)施ECMO 聯(lián)合PCI。因病情危重、急需心肺支持的急性心肌梗死患者，甚至在急診室直接實(shí)施或者經(jīng)由綠色通道快速進(jìn)入心導(dǎo)管室實(shí)施緊急ECMO（即體外心肺復(fù)蘇）和PCI，最大程度簡化流程、搶救患者生命。

在心導(dǎo)管室，ECMO 的穿刺置管主要采用Seldinger 法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈-股靜脈來實(shí)現(xiàn)。穿刺后需預(yù)置Proglide 縫合器，將皮外的Proglide 縫線保留再置管。這樣在ECMO 撤機(jī)拔管時(shí)只需利用保留的縫線就能第一時(shí)間進(jìn)行縫合止血。

ECMO 聯(lián)合PCI 是救治急性心肌梗死合并難治性心原性休克的高級技術(shù)，技術(shù)和疾病雙方面都對抗凝有特殊要求。其抗凝措施包括：（1）由于PCI 對抗凝的要求高于ECMO，術(shù)中抗凝目標(biāo)首先應(yīng)滿足PCI 抗凝要求（肝素100 U/kg）；（2）根據(jù)PCI 是否聯(lián)合ECMO，以及ACT 監(jiān)測，決定不同的抗凝要求；如ECMO+PCI 聯(lián)合實(shí)施時(shí)，術(shù)中抗凝要求ACT 應(yīng)大于350 s；而PCI 后單一ECMO 運(yùn)行期間，ACT 監(jiān)測則可維持于140～220 s；（3）在急性心肌梗死行PCI 當(dāng)天，首劑抗血小板藥物，優(yōu)先考慮應(yīng)用起效時(shí)間短的替格瑞洛（180 mg）以及阿司匹林（100～300 mg），根據(jù)患者血栓與出血的臨床表現(xiàn)，借助血栓彈力圖動(dòng)態(tài)評估，對不同藥物敏感度及耐受度來調(diào)整用藥，維持出血-凝血功能的可控性，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

與此同時(shí)，紅細(xì)胞壓積應(yīng)維持在30%～35%以上，血小板計(jì)數(shù)不得低于50～80×109/L。ECMO 實(shí)施過程中還應(yīng)根據(jù)患者生命體征積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡。根據(jù)急性心肌梗死患者的不同情況，ECMO流量應(yīng)穩(wěn)定于2.0～4.0 L/min，平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定在60 mmHg 以上。ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，若有需要可以應(yīng)用去甲腎上腺素及多巴胺等血管活性藥物進(jìn)一步維持血壓。

若用ECMO 及大劑量血管活性藥仍無法維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)時(shí)，可聯(lián)合使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，因?yàn)橹鲃?dòng)脈內(nèi)球囊反搏不僅有一定的心泵功能支持，還可以增加急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血流。ECMO與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合應(yīng)用，在不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下，有助于提高患者ECMO 的撤機(jī)率[29]。在聯(lián)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏前，有機(jī)會(huì)可選用超聲或股動(dòng)脈造影確認(rèn)兩側(cè)股動(dòng)脈的穿刺置管條件。

待患者生命體征平穩(wěn)，即可逐步降低ECMO 流量，通常ECMO 流量在3～4 h 下調(diào)約1 L/min，或者每6～24 h 下調(diào)0.5 L/min。此時(shí)可適當(dāng)上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)和血管活性藥物，評估生命體征、血流動(dòng)力學(xué)及心功能各項(xiàng)指標(biāo)。如ECMO 流量＜ 1.5 L/min 時(shí)，患者的混合靜脈血飽和度＞65%，動(dòng)脈血氧飽和度＞90%，超聲心動(dòng)圖提示LVEF＞30%，生命體征趨于平穩(wěn)，則可考慮撤機(jī)。

2.5 ARDS 患者的ECMO 治療

ARDS 是指各種肺內(nèi)/外致病因素導(dǎo)致的彌漫性肺損傷，進(jìn)而出現(xiàn)以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)的臨床綜合征，起病急、病死率高。ECMO 可改善氣體交換，快速糾正患者的低氧血癥及高碳酸血癥，為患者的原發(fā)病治療提供時(shí)間窗。ECMO 在改善氧合的同時(shí)，可明顯改善缺氧等所致呼吸窘迫癥狀，從而減少由強(qiáng)烈自主呼吸所引起的巨大跨肺壓變化，以及與其相關(guān)的肺損傷；與此同時(shí)，在ECMO 支持下也允許降低機(jī)械通氣支持力度，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，實(shí)現(xiàn)“肺休息”和肺保護(hù)的目的[30]。

2.5.1 ARDS 患者ECMO 治療適應(yīng)證

（1）使用機(jī)械通氣時(shí)間＜7 d；（2）氧合指數(shù)＜50 mmHg 超過3 h；氧合指數(shù)＜80 mmHg 超過6 h；（3）或呼吸頻率上升至35 次/min，保持平臺(tái)壓≤32 cmH2O條件下調(diào)整機(jī)械通氣設(shè)置，動(dòng)脈血pH 值仍＜7.25 且伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓＞60 mmHg 超過6 h。

若患者原發(fā)性疾病為類似新型冠狀病毒肺炎等急性肺部改變所致ARDS，重癥及危重癥ECMO 指征及時(shí)機(jī)應(yīng)該前移[31]。

2.5.2 ARDS 患者ECMO 治療模式

ARDS 患者多選擇VV-ECMO。重度ARDS 合并右心功能衰竭者，在進(jìn)行利尿、強(qiáng)心及俯臥位通氣等措施無效后，可考慮轉(zhuǎn)為VA-ECMO 或增加動(dòng)脈管路轉(zhuǎn)為選擇靜脈-動(dòng)脈靜脈通路（VAV-ECMO）提供血流動(dòng)力學(xué)支持。

2.5.3 ARDS 患者ECMO 治療的管理

ARDS 患者的ECMO 支持治療，患者機(jī)械通氣管理是其重點(diǎn)，同時(shí)還應(yīng)注意容量管理、抗感染、其他臟器的功能維護(hù)等。

機(jī)械通氣管理：相關(guān)研究表明，嚴(yán)重ARDS 患者在啟動(dòng)ECMO 治療后，強(qiáng)調(diào)更加嚴(yán)格的“保護(hù)性通氣策略”，能進(jìn)一步減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷發(fā)生，降低炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后[32]。

（1）模式選擇：早期，建議在配合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物甚至神經(jīng)-肌肉阻滯劑的使用下采取控制通氣模式（壓力控制/容量控制）。在病情改善后，可配合降低鎮(zhèn)靜深度，使用壓力支持通氣或氣道壓力釋放通氣等模式。（2）呼吸頻率：應(yīng)在ECMO 建立后盡可能降低呼吸頻率。推薦ECMO 建立初始，在配合鎮(zhèn)靜劑的使用下控制呼吸頻率≤10 次/min。應(yīng)注意監(jiān)測患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓水平，必要時(shí)增加ECMO 氧氣流量。（3）驅(qū)動(dòng)壓及平臺(tái)壓：推薦目標(biāo)驅(qū)動(dòng)壓≤14 cmH2O，平臺(tái)壓≤24 cmH2O。（4）潮氣量：可根據(jù)目標(biāo)平臺(tái)壓設(shè)置，通常建議潮氣量≤4 ml/kg，以進(jìn)一步減少肺損傷，改善臨床結(jié)局。（5）氧濃度：建議ECMO 啟動(dòng)后降低機(jī)械通氣氧濃度，并下調(diào)至30%～50%。如果ECMO 氧合水平達(dá)不到目標(biāo)氧輸送要求，可適當(dāng)提高吸氧濃度。（6）呼氣末正壓：合理的呼氣末正壓設(shè)定需平衡肺萎陷及循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)。推薦初始設(shè)定呼氣末正壓≥10 cmH2O 防止肺萎陷。

俯臥位通氣：俯臥位通氣可以改善ARDS 患者通氣/血流比例，促進(jìn)肺復(fù)張，減輕VILI 的程度，且有利于氣道分泌物的引流，是重度ARDS 患者行之有效的治療方式之一[33]。相關(guān)研究也表明，在使用VV-ECMO 期間聯(lián)合俯臥位治療可改善肺組織靜態(tài)順應(yīng)性，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷發(fā)生，加速VVECMO 的撤離。但在實(shí)際操作過程中，應(yīng)充分考慮ECMO 管路的維護(hù)，防止出現(xiàn)脫管、打折、置管處出血等并發(fā)癥。此外俯臥位期間應(yīng)適當(dāng)下調(diào)呼氣末正壓防止肺泡過度擴(kuò)張。

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松治療：ARDS 的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松治療的目的不僅僅是減輕患者應(yīng)激、防止患者躁動(dòng)和促進(jìn)人機(jī)同步。ARDS 早期給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的還在于降低患者過強(qiáng)的吸氣努力，降低過高的跨肺壓可能帶來的過高的肺應(yīng)力和應(yīng)變，從而避免或減輕肺損傷的發(fā)生和進(jìn)展。若單純使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物無法達(dá)到消除患者過強(qiáng)吸氣努力的目的，應(yīng)聯(lián)合肌松治療。

肺復(fù)張的監(jiān)測與評估：肺部影像學(xué)對于ARDS 患者原發(fā)病評估和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥極為重要，而ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)限制了胸部CT 的使用。肺部超聲已被證實(shí)可以很好地反應(yīng)使用ECMO 的ARDS 患者肺部通氣情況，同時(shí)具有及時(shí)性、動(dòng)態(tài)性等特點(diǎn)[34]。推薦使用12 分區(qū)式改良肺部超聲評分法對肺部病變進(jìn)行監(jiān)測[35]。有條件者也可使用胸部電阻抗斷層掃描評估肺通氣分布情況和肺復(fù)張的效果。

ARDS 患者ECMO 的治療目標(biāo)：由于病變肺功能的下降，以及出于肺保護(hù)目的而下調(diào)了機(jī)械通氣支持水平，VV-ECMO 患者可存在低氧血癥，但不應(yīng)以提高脈搏血氧飽和度作為VV-ECMO 治療的目標(biāo)。一般來說，在沒有嚴(yán)重貧血的情況下，85%的脈搏血氧飽和度水平可以滿足患者的氧需求。通過調(diào)節(jié)氣體流量可以比較容易地調(diào)節(jié)血二氧化碳水平，一般維持在40 mmHg。

2.6 肺移植患者的ECMO 管理

在過去幾十年里，肺移植在基礎(chǔ)科學(xué)和臨床研究方面都有了許多進(jìn)展，肺移植手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平的不斷提高，受者術(shù)后長期存活率有明顯改善。其中，ECMO 的成熟及發(fā)展使很多曾經(jīng)的肺移植手術(shù)絕對禁忌證變?yōu)橄鄬勺C，ECMO 起到重要的橋接和支持作用[36]。ECMO 在肺移植圍術(shù)期，除了作為術(shù)中重要的心肺輔助工具，還可作為移植前橋梁用于受者等待肺移植期間過渡，另外也用于治療術(shù)后移植肺功能喪失、呼吸或循環(huán)衰竭，以及用于供體的器官功能維持。

2.6.1 肺移植患者ECMO 的適應(yīng)證

經(jīng)過積極的治療后，仍存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心衰竭的肺移植潛在受者。

2.6.2 肺移植患者ECMO 的禁忌證

絕對禁忌證：（1）根據(jù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為不適合行肺移植手術(shù)；（2）不可逆的多器官衰竭；（3）敗血癥或菌血癥；（4）無法實(shí)施全身抗凝；（5）未得到控制的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；（6）伴有其他肺移植無法治療的終末期疾?。唬?）急性腦出血或腦卒中。

相對禁忌證：（1）年齡＞65 歲；（2）體重指數(shù)＞30 kg/m2；（3）一般狀況差；（4）長期呼吸機(jī)支持，如氣管插管＞7 d；（5）ECMO 置管困難；（6）等候者處于致敏狀態(tài)，預(yù)計(jì)需要較長時(shí)間才能等候到合適的供肺。

2.6.3 肺移植受體術(shù)前ECMO 橋接治療

經(jīng)評估后處于移植等待名單中的患者，出現(xiàn)原發(fā)疾病急性或進(jìn)行性加重，常規(guī)手段無法維持生命或?qū)Ψ我酝庵匾K器可能造成繼發(fā)損傷，則需要使用ECMO 橋接治療[37]。其主要目的在于降低或替代有創(chuàng)機(jī)械通氣要求，通常采用低流量的過渡性ECMO 支持聯(lián)合鼻導(dǎo)管吸氧，維持各個(gè)靶器官對氧供的基本生理需求。

2.6.4 肺移植術(shù)中ECMO 應(yīng)用

肺移植術(shù)中ECMO 治療的時(shí)機(jī)：肺移植患者一般情況差，故術(shù)中任何呼吸循環(huán)的不穩(wěn)定均可影響預(yù)后，因此需要根據(jù)術(shù)前評估結(jié)果，結(jié)合全身麻醉后各項(xiàng)生命體征指標(biāo)以及手術(shù)過程中生命體征的變化情況，綜合判斷患者對長時(shí)間麻醉及嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷的適應(yīng)能力，決定是否需要術(shù)中ECMO 支持。

肺移植ECMO 治療的管理：流量調(diào)節(jié)主要依據(jù)患者生命體征以及轉(zhuǎn)流方式而定。移植術(shù)中當(dāng)阻斷一側(cè)肺動(dòng)脈時(shí)可使肺動(dòng)脈壓升高，此時(shí)可增加VA-ECMO 流量，從而減少肺循環(huán)血流，降低肺動(dòng)脈壓。肺靜脈游離和吻合過程中外科操作常壓迫心臟，可能造成靜脈回流不足，導(dǎo)致血壓降低，靜脈壓升高。此時(shí)可加大VA-ECMO 流量，從而加大瘀滯靜脈血的引流，同時(shí)增加體循環(huán)血液泵入可降低中心靜脈壓、升高血壓，VV-ECMO 此時(shí)并無明顯作用。當(dāng)移植完成開放肺動(dòng)脈后，如多種原因均導(dǎo)致血壓降低，此時(shí)無論何種類型ECMO 均可通過增加流量與加用血管活性藥物相配合的方法輔助穩(wěn)定循環(huán)。

ECMO 運(yùn)轉(zhuǎn)期間維持患者血氧飽和度在90%以上。密切監(jiān)測患者動(dòng)脈血?dú)?，并根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整混合氣體流量或混合氣體的空氧比，將血液氧分壓及二氧化碳分壓維持在正常范圍內(nèi)。通常為保證ECMO 期間重要器官的充足氧供，維持血紅蛋白＞80 g/L，血漿膠體滲透壓15～20 mmHg。ECMO 可減少機(jī)體對機(jī)械通氣的依賴，因此ECMO 后，應(yīng)用更嚴(yán)格的肺保護(hù)性通氣策略。

2.6.5 肺移植術(shù)后ECMO 應(yīng)用

肺移植術(shù)后早期可出現(xiàn)各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ?，包括原發(fā)性移植肺功能喪失、肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后急性心功能不全、感染、急性排斥反應(yīng)、膈神經(jīng)受損、肺動(dòng)脈或靜脈吻合口狹窄等外科并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為低氧血癥、酸中毒、肺動(dòng)脈壓力增高、肺順應(yīng)性下降，伴床旁X 線胸片的滲出性改變。常規(guī)治療無效時(shí)，建議行ECMO 輔助支持治療。

術(shù)后ECMO 使用時(shí)機(jī)：基于不同的臨床情況及病理生理狀況，目前文獻(xiàn)中報(bào)道的ECMO 啟動(dòng)時(shí)機(jī)不一。在啟動(dòng)ECMO 前，需仔細(xì)評估患者綜合情況。從治療時(shí)機(jī)而言，較為一致的看法是有ECMO 治療指征的患者應(yīng)盡早開始[38-39]。

術(shù)后ECMO 管理：除常規(guī)ECMO 管理之外，針對肺移植術(shù)后的一些管理要點(diǎn)在臨床中需注意以下幾點(diǎn)：（1）機(jī)械通氣及氣道管理 機(jī)械通氣管理可參照ARDS 患者的ECMO 治療標(biāo)準(zhǔn)采用更嚴(yán)格的“保護(hù)性肺通氣策略”。（2）術(shù)后容量管理肺移植患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的原發(fā)性移植肺功能喪失十分常見，術(shù)后無論何種ECMO 輔助模式，在保證氧合和重要臟器灌注的前提下，應(yīng)盡可能達(dá)到液體負(fù)平衡，以改善肺水腫程度[40]。術(shù)后ECMO 聯(lián)合CRRT 可有效改善或預(yù)防液體過負(fù)荷、清除炎癥介質(zhì)。

2.6.6 撤機(jī)策略

術(shù)后患者如果呼吸、循環(huán)功能逐漸穩(wěn)定，應(yīng)盡快撤離ECMO。對于肺移植術(shù)后患者，如為VV-ECMO模式，逐漸減低ECMO 血流量至2.5～3.0 L/min，然后逐步減低ECMO 通氣量，在原有機(jī)械通氣條件不變情況下，氧合仍維持滿意，無二氧化碳潴留，影像學(xué)改善明顯，可考慮脫離VV-ECMO。對于VAECMO 模式，除肺功能恢復(fù)之外，需充分評估心功能恢復(fù)情況，通常的心功能恢復(fù)指標(biāo)包括：低劑量血管活性藥即可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、自身脈壓≥20 mmHg、床旁超聲心動(dòng)圖指標(biāo)改善（包括心臟每博排出量、心室大小、主動(dòng)脈速度時(shí)間積分、射血分?jǐn)?shù)等）。

2.7 ECMO 期間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理

ECMO 狀態(tài)下需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減輕患者應(yīng)激和不適，以減少氧耗，促進(jìn)人機(jī)同步，并防止患者躁動(dòng)，有利于免疫穩(wěn)定。然而，在ICU 接受ECMO治療的危重癥患者，使其達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平并減少譫妄發(fā)生仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，這主要是由于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案思維模式的轉(zhuǎn)變以及常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物藥代動(dòng)力學(xué)的改變。

2.7.1 ECMO 患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)及方法

在ECMO 實(shí)施的最初12～24 h 內(nèi)，應(yīng)在插管和處理過程中維持患者一定鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免在插管過程中自發(fā)呼吸可能導(dǎo)致空氣栓塞，最小化新陳代謝速率，避免運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致插管困難，使患者感到舒適[41]。給藥方法一般采取靜脈給藥方式。

在器官功能穩(wěn)定后，建議根據(jù)停止所有鎮(zhèn)靜藥物以進(jìn)行徹底的神經(jīng)系統(tǒng)檢查（意識(shí)、神經(jīng)反射）[42]。然再根據(jù)患者病情及患者的焦慮和躁動(dòng)程度調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)。對于暴發(fā)性心肌炎患者，實(shí)施VAECMO 支持過程中，根據(jù)病情調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)，維持患者淺鎮(zhèn)靜或清醒舒適狀態(tài)[43]；對于VVECMO 支持的ARDS 患者，推薦予以鎮(zhèn)痛為主，淺鎮(zhèn)靜策略，并早期積極物理治療及康復(fù)運(yùn)動(dòng)[44]。

2.7.2 ECMO 患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物選擇

根據(jù)患者情況，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可采用分級及多模式方式。目前在ECMO 管理中最合適的阿片類以及鎮(zhèn)靜藥物治療方案尚不清楚，相關(guān)研究尚少[45]。常用鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類藥物芬太尼及其衍生物和氯胺酮，而鎮(zhèn)靜藥物通常包括丙泊酚、右美托咪啶和苯二氮卓類藥物。

芬太尼及其衍生物：由于芬太尼具有很高的親脂性，已顯示出不可逆地與ECMO 回路和體外循環(huán)設(shè)備結(jié)合，其濃度在3 h 內(nèi)保持不變，但在24 h 濃度完全消失，因此可以作為一種短期鎮(zhèn)痛藥。而舒芬太尼用于ECMO 鎮(zhèn)痛中的研究甚少，有研究認(rèn)為其清除與低體溫及血漿蛋白濃度密切相關(guān)，因此在鎮(zhèn)痛過程中需密切監(jiān)測患者體溫及血漿蛋白濃度。

氯胺酮：氯胺酮用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究不多，有研究發(fā)現(xiàn)在ECMO 管理中予以氯胺酮后可減少阿片類藥物及鎮(zhèn)靜藥物的使用。建議在ECMO 支持患者中氯胺酮可作為鎮(zhèn)痛管理的選擇，但不推薦單獨(dú)使用。

丙泊酚：ECMO 體外研究發(fā)現(xiàn)在ECMO 啟動(dòng)后丙泊酚由于其親脂性，血藥濃度隨時(shí)間迅速下降，前30 min 的濃度僅僅為基礎(chǔ)值的30%，24 h 后其濃度幾乎測不到。提示ECMO 系統(tǒng)存在藥物吸附，長時(shí)間靜脈輸注丙泊酚可導(dǎo)致丙泊酚輸液綜合癥，不建議長時(shí)間使用。

咪達(dá)唑侖：咪達(dá)唑侖的血藥濃度在30 min 和24 h 分別為原先基礎(chǔ)的54%和11%，ECMO 啟動(dòng)后咪達(dá)唑侖需求量增加10.2%，對于需要深鎮(zhèn)靜患者，建議予以咪達(dá)唑侖滴定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

右美托咪定：右美托咪定是一種選擇性的α2腎上腺素能激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，可達(dá)到有效的自然睡眠狀態(tài)，建議直接微量泵注，不推薦使用負(fù)荷劑量，推薦小劑量開始，滴定至合適鎮(zhèn)靜深度。

在ECMO 鎮(zhèn)靜管理中，長期使用阿片類藥物和苯二氮卓類藥物與譫妄發(fā)生率高有關(guān)，因此推薦在ECMO 啟動(dòng)后盡快達(dá)到淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少譫妄及戒斷癥狀的發(fā)生率，可予以右美托咪定實(shí)現(xiàn)清醒鎮(zhèn)靜，并72 h 建立流程化運(yùn)動(dòng)方案，建議早期運(yùn)動(dòng)，改善患者預(yù)后。

2.7.3 ECMO 期間鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的監(jiān)測

ECMO 治療期間實(shí)施鎮(zhèn)痛，需要常規(guī)進(jìn)行疼痛評估，建議對于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用數(shù)字量表評分法（NRS）評分，對于不能表達(dá)且具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具或疼痛行為量表（BPS） 評分量表。

在實(shí)施鎮(zhèn)靜過程中，根據(jù)ECMO 支持需求及器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜策略。對于早期需要實(shí)施深鎮(zhèn)靜患者應(yīng)每日喚醒，評估患者神經(jīng)功能狀態(tài)；密切監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，推薦Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分（RASS）和Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評分（SAS）評分作為鎮(zhèn)靜評估工具，實(shí)時(shí)評估調(diào)整鎮(zhèn)靜深度；同時(shí)需要注意神經(jīng)功能的監(jiān)測，建議腦電圖、腦電雙頻指數(shù)、麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測系統(tǒng)及腦氧監(jiān)測。

2.7.4 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)

患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測及調(diào)整。如有精神相關(guān)問題，躁動(dòng)、失眠、譫妄等，應(yīng)專科會(huì)診。

建議多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜集束化管理，每日間斷喚醒以及早期運(yùn)動(dòng)以減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用[46]，從而減少與這些藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。

中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)（心血管外科圍術(shù)期醫(yī)學(xué)分會(huì)、精準(zhǔn)醫(yī)療分會(huì)、體外生命支持分會(huì)、急救與復(fù)蘇分會(huì)），中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)共識(shí)編寫組成員名單

名譽(yù)負(fù)責(zé)人：黃宇光（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科），米衛(wèi)東（中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉科）

負(fù)責(zé)人：閔蘇（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科），敖虎山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉科）

編寫專家組成員（以姓氏漢語拼音排序）：敖虎山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉科），陳慧（福建省立醫(yī)院心血管內(nèi)科），陳志（北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科），陳祖君（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院成人術(shù)后恢復(fù)中心），郭曲練（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科），胡型銻（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院小兒心胸外科），吉冰洋（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院體外循環(huán)科），劉麗媛（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科），劉志勇（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科），馬青變（北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科），閔蘇（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科），齊娟（福建省立醫(yī)院麻醉科），陶凌（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科），汪芳（北京醫(yī)院心血管內(nèi)科），吳彬（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科），許鏡清（福建省立醫(yī)院麻醉科），于榮國（福建省立醫(yī)院麻醉科）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突