血壓晝夜節(jié)律與年輕高血壓患者靶器官損傷的相關(guān)性

吳雪怡，馬文君，鄒玉寶，張慧敏，周憲梁，吳海英，蔣雄京，蔡軍，宋雷

高血壓是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，但40歲以下的年輕高血壓患者心血管疾病發(fā)生率相對(duì)較低，危險(xiǎn)分層的研究資料尤其缺乏[1]。心腎等靶器官的損傷與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，是高血壓患者危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)。非杓型血壓的高血壓患者發(fā)生靶器官損傷和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]，但不同人群、不同研究的結(jié)論并不一致[4-5]。對(duì)于40歲以下的年輕高血壓患者，目前尚無(wú)關(guān)于血壓節(jié)律與靶器官損傷相關(guān)性的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)分析年輕高血壓患者中杓型與非杓型血壓的發(fā)生情況及夜間血壓下降率與靶器官損傷的關(guān)系，探討血壓晝夜節(jié)律對(duì)年輕高血壓危險(xiǎn)分層的價(jià)值。

1 資料與方法

研究對(duì)象：研究納入2012～2017 年就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心的18～39 歲年輕住院高血壓患者1 254 例，高血壓診斷均符合《中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)24 h 動(dòng)態(tài)血壓資料，合并繼發(fā)性高血壓（包括中重度的夜間睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄等），合并其他引起蛋白尿的腎實(shí)質(zhì)疾病，肥厚型心肌病，其他嚴(yán)重心血管疾病，如急性心肌梗死、嚴(yán)重心臟瓣膜病、充血性心力衰竭等。本研究通過(guò)阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審查；所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

病史及實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者入院后測(cè)量診室血壓、心率、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)[（BMI）=體重（kg）/身高（m）2]，記錄患者診室血壓、吸煙史、高血壓病程、用藥情況及糖尿病、高脂血癥等合并癥情況。入院時(shí)收集患者清晨空腹外周靜脈血，測(cè)定血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐、尿酸等生化指標(biāo)；收集患者清晨6 點(diǎn)后第一次尿樣測(cè)定尿常規(guī)、尿微量白蛋白肌酐比（UACR）等指標(biāo)，其中白蛋白尿定義為UACR ≥30 mg/g。按照慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組 （CKD-EPI）肌酐方程（CKD-EPIScr）根據(jù)血肌酐、年齡、性別計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）[7]。

24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與分組情況：采用美國(guó)太空公司90217 型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。以 6：00～22：00 為晝間時(shí)段，每 20 min測(cè)量血壓 1 次；以 22：00～6：00 為夜間時(shí)段，每30 min 測(cè)量血壓1 次，取有效血壓讀數(shù)達(dá)到應(yīng)測(cè)次數(shù)70%以上者[6]。記錄參數(shù)包括24 h 平均收縮壓、24 h 平均舒張壓、日間平均收縮壓、日間平均舒張壓及夜間平均收縮壓、夜間平均舒張壓。其中夜間血壓下降率=（日間平均收縮壓-夜間平均收縮壓）/日間平均收縮壓×100%，夜間血壓下降率≥10%定義為杓型血壓，小于10%定義為非杓型血壓[4]。據(jù)此，499 例分入杓型組，755 例分入非杓型組。

超聲心動(dòng)圖：采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)心臟指標(biāo)，按照校正的Devereux 公式{LVM（g）=0.8×1.04×[（IVSd+LVEDD+LVPWd）3-LVEDD3]+0.6}（LVM：左心室質(zhì)量；IVSd：室間隔厚度；LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVPWd：左心室后壁厚度）計(jì)算LVM。分別使用身高（Ht）和體表面積（BSA）對(duì)LVM 進(jìn)行校正[8]，其中LVM/Ht2.7＞50 g/m2.7（男性）和＞47 g/m2.7（女性）作為超聲心動(dòng)圖診斷左心室肥厚（LVH）的參考標(biāo)準(zhǔn)[9]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以夜間血壓下降率作為連續(xù)變量，采用單因素及多因素線(xiàn)性回歸及Logistic 回歸分析血壓節(jié)律與靶器官損傷的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 杓型組和非杓型組患者基線(xiàn)資料比較（表1）

入選的1 254 例年輕高血壓患者中，男性875例（69.8%），入院年齡32（27，35）歲，高血壓病程3（1，6）年，其中115 例（9.2%）夜間血壓下降率＜0%，640 例（51.0%）在0%～10%間，473 例（37.7%）在10%～20%間，26 例（2.1%）≥20%。

與杓型組相比，非杓型組患者年齡較大、男性占比較低、eGFR 較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組患者BMI、血糖、血脂、血肌酐及吸煙、高脂血癥、糖尿病、入院時(shí)服用降壓藥的比例相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。血壓方面，非杓型組24 h 平均血壓、夜間平均血壓比杓型組升高，而夜間血壓下降率降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組患者診室血壓及日間平均血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。靶器官損傷方面，非杓型組LVM/BSA、LVM/Ht2.7、UACR 和LVH、白蛋白尿的發(fā)生率均較杓型組升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 杓型組和非杓型組患者基線(xiàn)資料比較[M (P25，P75)]

2.2 夜間血壓下降率與靶器官損傷的回歸分析（表2、3）

校正年齡、性別、BMI、高血壓病程、吸煙史、降壓藥服用史、24 h 平均收縮壓、24 h 平均舒張壓及eGFR、血糖、血脂、血尿酸等多種基線(xiàn)指標(biāo)后，線(xiàn)性回歸分析提示，夜間血壓下降率與LVM/Ht2.7（P＜0.001,調(diào)整R2為0.307）、UACR 的自然對(duì)數(shù)（lnUACR）（P=0.012,調(diào)整R2為0.184）獨(dú)立相關(guān)。Logistic 回歸分析提示，夜間血壓下降率與發(fā)生左心室肥厚獨(dú)立相關(guān)（P＜0.001）且Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)示該模型擬合良好（P=0.946）。

表2 夜間血壓下降率與靶器官損傷的線(xiàn)性回歸分析

表3 夜間血壓下降率與靶器官損傷的Logistic 回歸分析

3 討論

本研究首次報(bào)道了我國(guó)40 歲以下成年高血壓患者中非杓型血壓的發(fā)生情況，分析了年輕高血壓患者中非杓型血壓與左心室肥厚、白蛋白尿等心腎靶器官損傷指標(biāo)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)夜間血壓下降率是左心室肥厚的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，為我國(guó)年輕高血壓患者血壓節(jié)律異常的診治提供了依據(jù)。

高血壓患者中非杓型血壓的發(fā)生率約為32.4%～52.7%[4-5,10]，少數(shù)針對(duì)年輕患者的研究中這一比例可達(dá)72.8%[10]，目前尚無(wú)不同年齡人群間非杓型血壓發(fā)生率差別的報(bào)道[11]。本研究中非杓型血壓發(fā)生率為60.2%（755/1 254），證實(shí)在年輕患者中非杓型血壓可能更加常見(jiàn)，臨床上需要加強(qiáng)動(dòng)態(tài)血壓等篩查。血壓節(jié)律異常的可能機(jī)制包括交感興奮性增加（如睡眠障礙）、水鈉潴留（腎臟排鈉能力下降、鈉攝入過(guò)多、醛固酮增多癥）等。在歐美年輕人中，肥胖、失眠、社會(huì)心理因素的相關(guān)指標(biāo)被認(rèn)為與非杓型血壓有關(guān)[12-13]，與本研究中兩組患者的BMI 無(wú)顯著差異的結(jié)論不一致，尚需進(jìn)一步研究評(píng)估我國(guó)年輕患者中上述因素的作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，非杓型組診室舒張壓高于杓型組、診室收縮壓與杓型組大致相當(dāng)、心率低于杓型組，這與既往研究中患者日間舒張壓無(wú)顯著差異或杓型組患者往往更高的情況不一致[4,14-15]。我們認(rèn)為，不同年齡患者非杓型血壓的產(chǎn)生機(jī)制不完全相同，年輕高血壓患者中水鈉潴留、容量負(fù)荷增加可能是更重要的機(jī)制，因此，需要進(jìn)一步明確此類(lèi)患者中是否存在鹽攝入過(guò)多以及醛固酮增高。

非杓型血壓與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[5]，而睡前服用降壓藥物可顯著降低上述風(fēng)險(xiǎn)[16]。盡管較多證據(jù)提示非杓型血壓患者心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、蛋白尿、腎功能下降更重[4-5,17-18]，但仍有一些研究結(jié)果為陰性[15]，這可能與研究對(duì)象的年齡、種族、基礎(chǔ)疾病、血壓水平等特征的差別有關(guān)。目前尚無(wú)針對(duì)40 歲以下患者非杓型血壓與靶器官損傷的研究。本研究中非杓型組心腎靶器官損傷更重，而日間血壓及多種臨床基線(xiàn)與杓型組相當(dāng)，校正全天血壓后夜間血壓下降率與心腎損傷指標(biāo)仍顯著相關(guān)，證實(shí)了血壓節(jié)律異常在年輕患者中與靶器官損傷的相關(guān)性，也與既往我國(guó)患者中血壓節(jié)律異常與LVM 指數(shù)升高[19]、腎功能損傷[20]相關(guān)的研究結(jié)果一致。對(duì)于非杓型節(jié)律的年輕高血壓患者，盡管總體預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)不高，仍需積極糾正誘因、調(diào)整給藥方案，同時(shí)重視對(duì)靶器官的保護(hù)。

本研究局限：本研究為單中心橫斷面研究，有必要進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究驗(yàn)證血壓節(jié)律異常對(duì)靶器官損傷和心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，并通過(guò)干預(yù)性研究（如改變服藥時(shí)間）探索恢復(fù)血壓節(jié)律在減少年輕高血壓患者的靶器官損傷和心血管事件的價(jià)值。

本研究顯示在我國(guó)年輕高血壓患者中，非杓型血壓患者心腎靶器官損傷程度更重，夜間血壓下降率是發(fā)生左心室肥厚的獨(dú)立影響因素，評(píng)估血壓節(jié)律異常將有助于年輕高血壓患者預(yù)后的精準(zhǔn)危險(xiǎn)分層。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突