針灸治療癌因性疲乏的臨床研究進(jìn)展

李冉， 孟鵬， 宋鑫， 戴玲玲

煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000

癌因性疲乏現(xiàn)在被認(rèn)為是癌癥及其治療最常見和最令人痛苦的癥狀之一[1]。在治療開始前疲乏可能會(huì)加重，在進(jìn)行放射治療、化療、內(nèi)分泌和/或生物治療的抗腫瘤治療期間，疲乏通常也會(huì)加重[2-4]。最新的NCCN 癌因性疲乏（Cancer-Related Fatigue，CRF）指南（2018 版）將CRF 定義為：一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動(dòng)量不符，與癌癥或癌癥的治療有關(guān)，并且妨礙日常生活[5]。根據(jù)患者人數(shù)、接受的治療類型和評(píng)估方法，抗腫瘤治療期間疲乏的發(fā)生率估計(jì)范圍在25%到99%之間[1，6]。所以對(duì)CRF進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于提高腫瘤患者生活質(zhì)量是不可缺少的。目前，癌因性疲乏的發(fā)病機(jī)制、影響因素仍然處于探索階段，并無公認(rèn)有針對(duì)性確切的治療措施。中醫(yī)藥在改善疲勞癥狀方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其中針灸治療便于操作，在臨床上應(yīng)用越發(fā)普及。本文將近年來針灸干預(yù)CRF 的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 針刺療法

穴位針刺作為針灸治療中代表性治療，有較為完善和系統(tǒng)的論述，國(guó)內(nèi)外都有大量關(guān)于穴位針刺的研究。近年來也出現(xiàn)了很多對(duì)于針刺治療癌因性疲乏的臨床觀察，多以是否針刺為變量，通過比較癌因性疲乏相關(guān)評(píng)分及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查如淋巴細(xì)胞免疫功能等，研究針刺對(duì)腫瘤患者疲乏改善情況。CRF 多以虛證為主，先天不足及后天失養(yǎng)均可致虛，針刺療法中選穴多為補(bǔ)脾益腎，以資先天補(bǔ)后天，扶助正氣，養(yǎng)血益精。周皓茵[7]對(duì)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)利用循證醫(yī)學(xué)的Meta分析方法去評(píng)價(jià)針刺治療癌因性疲乏的臨床有效性和安全性，對(duì)9 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析和試驗(yàn)序貫分析（Trial Sequential Analysis，TSA），初步證明針刺治療癌因性疲乏是有效的。國(guó)外Molassiotis A[8，9]針對(duì)乳腺癌CRF 患者的多中心臨床研究根據(jù)針灸臨床試驗(yàn)干預(yù)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture，STRITCA）選取足三里、三陰交、合谷，每日針刺3 組穴位留針20分鐘，持續(xù)6周，接受干預(yù)的治療組，與僅常規(guī)護(hù)理組比較，評(píng)價(jià)患者的總體疲乏情況及情緒、生活質(zhì)量得分，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)束6周的治療后再將治療組的患者再次隨機(jī)分為針刺、自助針刺及無治療3組進(jìn)行后續(xù)治療，結(jié)果顯示，6周之后的治療效果沒有明顯提高，其中自助針刺雖是一種安全可行的治療方法，但自助針刺作為維持治療并沒有顯著提高臨床療效。國(guó)內(nèi)周猜等[10]選擇乳腺癌癌因性疲乏患者64 例，隨機(jī)分為常規(guī)組及針刺組，常規(guī)組予以營(yíng)養(yǎng)支持、中藥、西藥、中成藥對(duì)癥藥物等必要的基礎(chǔ)治療，針刺組除基礎(chǔ)治療外加用針刺治療。因惡性腫瘤患者多為本虛標(biāo)實(shí)之證，而乳腺癌患者常見肝郁脾虛或者肝氣郁結(jié)，治以扶正消積、疏肝解郁并舉，選取靳瑞治療疲勞綜合征的主穴疲三針（四神針、內(nèi)關(guān)、足三里）調(diào)理陰陽(yáng)、扶正祛邪，加肝經(jīng)原穴、絡(luò)穴太沖、蠡溝以疏肝解郁。研究表明疲乏患者疲乏程度均有所改善，且針刺組優(yōu)于常規(guī)組，治療后有效率針刺組優(yōu)于常規(guī)組，且兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蘇雅等[11]針對(duì)脾腎虧虛型癌因性疲乏患者進(jìn)行了研究，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60 例患者隨機(jī)為2 組，其中對(duì)照組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針刺治療，根據(jù)辨證治以補(bǔ)腎益精、益氣健脾，針刺選穴取太溪、懸鐘、足三里、血海、氣海、關(guān)元，治療組治療后Piper 疲乏量表各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后與對(duì)照組比較，治療組改善淋巴細(xì)胞指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳軍等[12]用傳統(tǒng)針刺治療對(duì)乳腺癌患者癌因性疲乏的臨床療效的觀察中，傳統(tǒng)針刺治療中的主穴選穴有百會(huì)、神門以改善CRF 中失眠、健忘等癥狀，關(guān)元、足三里以補(bǔ)益胃腸，扶正固本，絕骨以補(bǔ)髓益筋，三陰交、血海以調(diào)補(bǔ)氣血，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，治療后相較治療前疲乏程度評(píng)分下降，臨床有效率提高，淋巴細(xì)胞免疫功能指標(biāo)提高，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而于明薇等[13]在對(duì)針刺治療康復(fù)期乳腺癌患者癌因性疲乏的臨床觀察中，將患者分為針刺治療組和假穴淺刺組，考慮CRF 多為氣虛為主，實(shí)證多為脾受濕邪之累而致，針刺治療選穴為百會(huì)、內(nèi)關(guān)、氣海、足三里、三陰交補(bǔ)益氣血，健脾除濕，假穴淺刺選取下肢及腹部非經(jīng)非穴處，治療后和隨訪期間兩組整體疲乏和疲乏各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針刺治療組治療后及隨訪期整體疲乏評(píng)分和感覺維度、認(rèn)知/情緒維度評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其研究中與假穴淺刺組的臨床觀察雖顯示有較好趨勢(shì)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與CRF心理因素以及安慰劑效應(yīng)有關(guān)，擴(kuò)大樣本量或可能取得顯著差異。上述研究均提示針刺對(duì)于癌因性疲乏有較好的療效，針刺選穴多以益氣扶正穴位為主，如足三里、血海、三陰交等。

2 灸法、耳穴等其他方法

臨床上艾灸、耳穴應(yīng)用范圍廣，方便安全，易于操作，接受度較高，病患依從性較高，在治療癌因性疲乏方面取得較好療效。其中灸法通過介質(zhì)（多為艾絨）燃燒所產(chǎn)生的熱度刺激皮膚及組織，局部上可使毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)。艾絨的主要成分是精油，具有一定揮發(fā)性，與熱度相輔相成，又可加強(qiáng)活血通絡(luò)的作用；艾灸溫通助陽(yáng)，通過外治扶陽(yáng)，激發(fā)人體一身之陽(yáng)氣，從而調(diào)節(jié)機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡，對(duì)于癌因性疲乏中所出現(xiàn)的陽(yáng)虛不足的癥狀有較好治療效果。將灸法耳穴相關(guān)臨床觀察綜述如下。劉曉榮[14]將80 例老年晚期腫瘤患者分為對(duì)照組和觀察組，前者采用基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)對(duì)癥處理和支持治療，觀察組在前者的基礎(chǔ)上加用艾灸治療。腹部是中焦所在，氣血生化之源，也是氣機(jī)升降的樞紐，故艾灸選穴的主穴為腹部神闕穴，配穴為關(guān)元、氣海、中脘。結(jié)果提示Piper 疲乏量表評(píng)分觀察組顯著低于對(duì)照組，卡氏評(píng)分（karnofsky performance status，KPS）顯著高于對(duì)照組，NK 細(xì)胞顯著高于對(duì)照組，且CD3+/HLADR+也顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于艾灸治療脾腎虧虛型癌因性疲乏方面，許曉洲等[15]將80 例脾腎虧虛型癌因性疲乏患者隨機(jī)分為2 組。對(duì)照組40 例給予對(duì)癥支持治療，治療組40 例給予對(duì)癥治療基礎(chǔ)上輔以艾灸治療，針對(duì)其證型取穴為足三里、血海、太溪、懸鐘、氣海、關(guān)元以益腎固精，益氣健脾。治療4周后，2 組功能領(lǐng)域療效相比較，在情緒功能、軀體功能、認(rèn)知功能方面，艾灸組療效更佳，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中所闡述的“形不足者，溫之以氣”及李東垣的“脾主五臟元?dú)狻钡睦碚?，霍雨佳等[16]在麥粒灸對(duì)腫瘤化療患者癌性疲乏的臨床療效觀察中，選取胃經(jīng)下合穴足三里穴以補(bǔ)益五臟元?dú)?，得出了麥粒灸能夠改善惡性腫瘤化療患者癌性疲乏癥狀，增效減毒，提高生活質(zhì)量的結(jié)論。晚期肺癌證型復(fù)雜，多以肺脾氣虛為本，氣虛則出現(xiàn)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，日久則腎氣虧虛。吳輝淵等[17]熱敏灸干預(yù)治療對(duì)中晚期肺癌癌因性疲乏的研究中，將120例確診的Ⅲ、Ⅳ期肺癌癌因性疲乏患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各60例，兩組均采用常規(guī)干預(yù)措施，研究組再進(jìn)行熱敏灸固定穴位進(jìn)行干預(yù)，選穴包括腎經(jīng)上涌泉穴及任脈上神闕、氣海以補(bǔ)腎益氣，配合膀胱經(jīng)上治肺要穴肺俞穴以溫肺潤(rùn)燥，干預(yù)一療程后評(píng)估療效；研究組Piper 疲乏調(diào)查量表（Revised Piper’s Fatigue Scale，RPFS）總分及各維度得分均顯著低于對(duì)照組，免疫功能改善情況、中醫(yī)證候療效總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，且兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。袁敏等[18]觀察督灸輔助治療大腸癌術(shù)后化療患者癌因性疲乏的效果，將大腸癌術(shù)后化療具有癌因性疲乏患者64 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。前者給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，觀察組在此基礎(chǔ)上輔以督灸治療，督脈為人體“陽(yáng)脈之?！保偠揭簧碇?yáng)氣，從督脈中大椎、中樞、脊中、懸樞、命門5穴中每次選取2個(gè)穴位敷貼督灸以通督益陽(yáng)、溫補(bǔ)脾腎。結(jié)果顯示，疲乏程度方面，觀察組低于對(duì)照組；體力狀況方面，觀察組高于對(duì)照組；差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有臨床研究證實(shí)耳穴埋豆、壓貼法對(duì)癌因性疲乏中的失眠癥狀有較好的緩解作用[19，20]。灸法對(duì)于CRF患者中虛癥尤其腎虛證有較好療效，選穴多為關(guān)元、氣海等保健要穴。

3 針灸聯(lián)合方藥

腫瘤患者癌因性疲乏為本虛標(biāo)實(shí)，扶正兼祛邪，在方藥中的治法有很多體現(xiàn)，而針灸聯(lián)合方藥，二者相輔相成，互相增效，通常能得到事半功倍的效果。成艷[21]將86 例中晚期惡性腫瘤患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予注射用胸腺法新進(jìn)行治療，觀察組給予溫針灸關(guān)元、氣海、雙側(cè)天樞及足三里等穴聯(lián)合八珍湯加減進(jìn)行治療。其中八珍湯氣血雙補(bǔ)，關(guān)元、足三里為常用保健要穴，加用大腸之募穴天樞條暢津液、溫通氣機(jī)，氣海為“補(bǔ)陽(yáng)要穴”，可理氣溫陽(yáng)，以溫針灸的形式加強(qiáng)溫通經(jīng)脈的作用。兩組的總有效率觀察組優(yōu)于對(duì)照組，與對(duì)照組相比，觀察組KPS評(píng)分明顯升高，疲乏積分顯著下降，觀察組T淋巴細(xì)胞亞群的升高水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張麗麗等[22]觀察消巖湯聯(lián)合針灸療法對(duì)化療相關(guān)性疲乏的影響，將80 例患者隨機(jī)分組，兩組患者根據(jù)病情需要均采用既定化療方案化療，治療組從化療第1天開始口服消巖湯同時(shí)配合針灸治療，針刺選穴上以調(diào)暢氣機(jī)為主，膻中、中脘、氣海調(diào)節(jié)三焦各部的氣機(jī)，血海、足三里、三陰交健脾補(bǔ)氣，補(bǔ)腎益血，內(nèi)關(guān)寧心安神，理氣降逆，對(duì)照組未給予其他干預(yù)措施；兩組同期（除治療前）對(duì)比治療組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，證實(shí)消巖湯聯(lián)合針灸可有效改善患者的化療相關(guān)性疲乏，提高生活質(zhì)量。劉文導(dǎo)等[23]觀察健脾補(bǔ)腎方聯(lián)合針灸對(duì)肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞 術(shù)（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）后患者生存質(zhì)量的療效，將80 例患者隨機(jī)分組，治療組術(shù)后給予健脾補(bǔ)腎方聯(lián)合針灸治療，取內(nèi)關(guān)、足三里及經(jīng)外奇穴“止吐穴”以和胃降逆，補(bǔ)脾益氣，對(duì)照組術(shù)后應(yīng)用常規(guī)西藥對(duì)癥治療，在患者生存質(zhì)量的主要癥狀（疲乏、食欲下降、疼痛、腹脹、苦惱、發(fā)熱等）的嚴(yán)重程度方面，治療組低于對(duì)照組，持續(xù)時(shí)間方面治療組短于對(duì)照組；生活質(zhì)量FACT-G 總得分上治療組高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。針灸聯(lián)合方藥中選穴多與針刺選穴相仿，并根據(jù)方藥功效隨證增減，兩者聯(lián)合對(duì)CRF 有較好療效，但較單獨(dú)針刺或單獨(dú)方劑未見比較。

4 小結(jié)

CRF 患者雖以疲勞為主癥，卻常伴發(fā)多種其它癥狀，根據(jù)其合并癥類型或主次的不同，又可歸屬為虛勞、郁證、痿證、喘證、臌脹等許多中醫(yī)疾病的范疇。針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥在改善疲乏方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，根據(jù)癥狀不同選穴有所差異，無論針刺治療還是灸法，除特殊部位外，其主穴多為足三里、中脘、關(guān)元、血海、氣海等健脾保健，益腎固精，以扶正固本、條暢氣機(jī)為主。其中針刺療法中多應(yīng)用補(bǔ)法至得氣，補(bǔ)益正氣，使機(jī)體抗邪外出。灸法在兼見有寒證的CRF患者的治療中取得較好療效，使體內(nèi)正氣充足，陰陽(yáng)調(diào)和，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，提高免疫力，從而改善患者精神狀態(tài)，穩(wěn)定病情。艾灸及耳穴治療作為外治法，可有效避免內(nèi)服藥帶來的副反應(yīng)、針刺帶來的痛感和畏懼感，操作簡(jiǎn)便，充分發(fā)揮了中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外諸多臨床研究表明針灸治療腫瘤相關(guān)性疲勞取得了較好療效，且操作簡(jiǎn)便易行，接受程度高，在臨床上受到了廣泛關(guān)注。但目前的研究仍存在一些不足，首先多數(shù)臨床研究中的隨機(jī)對(duì)照研究樣本量偏少，得出的結(jié)論置信程度較低。再者，因?yàn)槠７Ρ旧韺儆谥饔^感受，難以用統(tǒng)一、客觀的標(biāo)準(zhǔn)來衡量評(píng)價(jià)患者的疲乏程度；在大部分研究報(bào)告中沒有提供實(shí)施針灸的操作者的信息，若在研究過程中由一位操作者參與所有治療，則存在增加偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能。此外，應(yīng)增強(qiáng)對(duì)針灸的不良反應(yīng)的關(guān)注，用數(shù)據(jù)證實(shí)針灸干預(yù)CRF 的安全有效。在今后研究中，應(yīng)遵循科研設(shè)計(jì)原則，規(guī)范選穴及操作，為臨床提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并重視臨床試驗(yàn)與基礎(chǔ)研究相結(jié)合，為臨床試驗(yàn)提供理論基礎(chǔ)。