唐蜀華運(yùn)用“瘀熱”理論辨治急性冠狀動(dòng)脈綜合征經(jīng)驗(yàn)※

李欣竹,文 玥,陳曉虎

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京210029)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是臨床常見(jiàn)的心血管疾病,多由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定,完全或不完全阻塞血管引起的一組臨床綜合征,包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。ACS屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”等范疇,瘀、熱是其重要的致病因素。瘀包括血瘀和瘀血,前者指血液運(yùn)行遲緩,血流不暢及局部不通,是一種病理狀態(tài),而瘀血是一種病理產(chǎn)物,二者可互為因果。血瘀之甚可在局部造成瘀血,一旦瘀血形成,阻滯于脈絡(luò)內(nèi)外,又可成為加重局部血瘀之因[1]。而各種病理因素作用于機(jī)體,正氣奮起搏結(jié),表現(xiàn)為“熱證”,諸因停留日久,郁積化熱,由瘀致熱,或由熱致瘀。瘀熱相搏證主要是指血瘀、血熱兩種病理因素相互搏結(jié)、相合為患而形成的一種病證[2],其貫穿多種疾病的發(fā)生發(fā)展?！梆鰺帷崩碚撌侵苤夔淌诶^承中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論,對(duì)瘀、熱因素致病在診療思路方面的進(jìn)一步拓展[1]。

唐蜀華教授為全國(guó)名老中醫(yī),從事中醫(yī)內(nèi)科急診、心腦血管疾病診治工作近50年,傳承中醫(yī)傳統(tǒng)理論要旨,悉心鉆研現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí),有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨唐蜀華教授學(xué)習(xí)數(shù)年,其靈活運(yùn)用“瘀熱”理論治療ACS臨床效果較好,現(xiàn)分享驗(yàn)案如下。

1 驗(yàn)案舉隅

(1)患者,女,67歲,2017年6月8日初診。患者2017年1月因“反復(fù)胸悶胸痛”診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死,并于外院住院治療。查冠狀動(dòng)脈造影提示三支病變,左前降支(LAD)中段90%左右狹窄,左回旋支(LCX)遠(yuǎn)段75%左右狹窄,右冠50%左右狹窄,遂于前降支植入支架1枚,并予以常規(guī)藥物治療,癥狀好轉(zhuǎn),出院后規(guī)律服藥。1個(gè)月前患者自覺(jué)胸悶復(fù)作,曾至急診查心電圖、肌鈣蛋白均未見(jiàn)明顯異常,既往有高血壓病病史10余年,否認(rèn)糖尿病病史?，F(xiàn)訴胸悶時(shí)作,偶有心慌、胸痛,活動(dòng)后加重,氣短不顯,平素易出汗,納谷不香,寐可,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅,舌下脈絡(luò)青紫迂曲,苔薄白,脈細(xì)弦澀。中醫(yī)診斷：胸痹;辨證為氣虛血瘀、熱結(jié)于內(nèi)證。擬以血府逐瘀湯加減,處方：黃芪、刺五加各30 g,川芎、山藥、丹參、絞股藍(lán)各15 g,紅花、赤芍、生地黃、麩炒白術(shù)各10 g,柴胡6 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用。

2017年6月23日二診：服藥后胸悶、胸痛改善,心慌不顯,仍有汗出,口干稍顯,納寐可,二便調(diào),舌脈如前,原方去麩炒白術(shù),加炙黃芪15 g,麥冬10 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用。

2017年7月10日三診：自訴胸悶、胸痛少有,汗出較前改善,效不更方,繼服14劑。

按語(yǔ)：患者為老年女性,年過(guò)六旬,既往有心肌梗死、高血壓病病史,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后半年,但仍時(shí)有癥狀。唐蜀華教授認(rèn)為ACS多以血瘀、熱結(jié)、氣虛等病理因素多見(jiàn)。本例患者血瘀凝滯于脈絡(luò),阻塞重于熱邪,故其悶痛感明顯,治宜補(bǔ)氣活血、清熱通絡(luò),以血府逐瘀湯化裁治療較為恰當(dāng)。又因患者為老年女性,平素思慮過(guò)多,氣結(jié)瘀滯,化生內(nèi)火,用柴胡、丹參可加強(qiáng)疏肝解郁、涼血祛瘀之功;納谷不香,又易出汗,為氣虛脾弱之故,予以絞股藍(lán)清熱解毒,益氣健中;另加黃芪、麩炒白術(shù)、山藥補(bǔ)氣健脾,助中焦運(yùn)化;刺五加與人參同屬五加科植物,藥理作用及臨床療效相似,而刺五加性?xún)r(jià)比優(yōu)于人參,故唐蜀華教授喜用刺五加替代人參。二診時(shí)患者自覺(jué)癥狀改善,汗出仍明顯,口干,氣虛無(wú)力化生津液,遂加用炙黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣之功,麥冬滋陰補(bǔ)液。三診時(shí)患者病情已趨于穩(wěn)定,效不更方,以鞏固療效。

(2)患者,男,52歲,2018年11月12日因“反復(fù)胸悶10 h”收住入院。入院時(shí)血壓214/110 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),肌鈣蛋白I 3.66 ng/m L;心電圖提示竇性心律,V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,T波改變。診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死、高血壓病亞急癥。既往血壓偏高3年余(未服藥治療),有高脂血癥病史。入院后給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制心率、擴(kuò)冠、控制血壓等常規(guī)處理后,于2018年11月14日行冠狀動(dòng)脈造影提示雙支病變,前降支近段60%左右狹窄,回旋支中段95%左右狹窄,并于回旋支植入支架1枚。術(shù)后多次復(fù)查,肌鈣蛋白I均呈下降趨勢(shì),血壓波動(dòng)在140～160/70～80 mm Hg。唐蜀華教授查房時(shí),患者癥見(jiàn)心前區(qū)煩悶不舒偶作,面赤,口干,納寐可,小便可,大便3 d未行,服用乳果糖等通便藥物后效果仍不佳,舌紅,苔黃微膩,脈弦小數(shù)。中醫(yī)辨證：瘀熱搏結(jié)、熱重于瘀證。按胸痹心痛論治,擬以犀角地黃湯加減。處方：水牛角、炙黃芪各15 g,黃芩片12 g,赤芍、牡丹皮、麥冬、生地黃、大黃、天麻、鉤藤各10 g,柴胡6 g,黃連片3 g。5劑,每日1劑,水煎,分2次服用。服藥2劑后,患者訴大便通暢。服藥5劑后,患者訴心前區(qū)煩悶感緩解,面色如常,未訴其他不適。

按語(yǔ)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“男子六八,陽(yáng)氣衰竭于上。”患者為中年男性,陽(yáng)虛溫運(yùn)乏力,血液瘀滯不行,既往血脂偏高,平素嗜食肥甘厚味,機(jī)體失于運(yùn)化,內(nèi)生郁熱之邪,血瘀與熱邪相互搏結(jié),故心中煩悶,面赤口干,大便秘結(jié),舌脈均為一派熱象,給予犀角地黃湯加減治療。犀角地黃湯方出自《備急千金要方》,原方以犀角為君,現(xiàn)多以水牛角代之,《名醫(yī)別錄》中記載水牛角“療時(shí)氣寒熱頭痛”,《子母秘錄》中認(rèn)為水牛角“治血上逆心,煩悶刺痛”;赤芍、牡丹皮活血涼血,清熱;麥冬、生地黃含增液湯之意,使大便通暢;大黃泄下熱結(jié);黃連清中焦胃火;天麻、鉤藤平潛肝陽(yáng),有助于降壓;炙黃芪益氣;黃芩、柴胡消解胸中煩悶不舒。全方?jīng)鲅剃?清熱化瘀,通導(dǎo)瀉下,故取得良好效果。

(3)患者,男,55歲,2019年12月13日初診。主訴：胸骨下后方發(fā)作性脹悶不適加重1個(gè)月。既往有慢性乙型肝炎、2型糖尿病等病史,2018年6月于外院行冠狀動(dòng)脈造影顯示三支病變,LAD中段植入支架1枚。近1個(gè)月胸骨后方頻發(fā)脹悶不適,每日每次小于1 min,易倦乏力,少氣懶言,苔薄白,舌質(zhì)紅偏瘦,脈細(xì)弦滑?；颊哂虚L(zhǎng)期吸煙史,每日約20支,至今未戒。中醫(yī)辨證：瘀熱內(nèi)結(jié)、氣陰兩虧證。按胸痹心痛論治。自擬處方：丹參、川芎、黨參片各15 g,紅芪、刺五加各30 g,桃仁、瓜蔞皮、麩炒枳殼、薤白、麥冬各10 g,黃芩片9 g,黃連片5 g,紅花6 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用。

2019年12月30日復(fù)診：服藥后自覺(jué)胸骨后下方不適較前發(fā)作減少,乏力緩解,1周來(lái)因工作繁忙,夜寐欠佳,心煩不寧,二便調(diào),上方加石菖蒲5 g,生牡蠣30 g(先煎),酸棗仁15 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用。囑不適隨診,并務(wù)必戒煙。

按語(yǔ)：患者為中年男性,PCI術(shù)后1年半,近期胸悶不適癥狀頻發(fā),氣虛懶言,考慮患者久病氣陰虧虛,虛火內(nèi)熾,灼津煉液,化熱致瘀;有吸煙史多年,火熱毒邪久羈,滋生痰熱,附著于脈內(nèi),血液運(yùn)行不暢,瘀滯不通,反又耗氣傷陰。自擬方中丹參活血清熱,逐瘀通經(jīng),為君藥;紅芪、刺五加補(bǔ)氣安神,紅芪常用于治療氣虛血衰之證;川芎、桃仁、紅花有四物湯之意,重在活血化瘀;瓜蔞皮清熱化痰;黃芩、黃連偏重于清熱涼血;麩炒枳殼、薤白在于行氣,薤白又有通陽(yáng)散結(jié)之功;氣虛日久,可損傷陰津,患者舌質(zhì)紅,舌體偏瘦,恐有傷津之嫌,故加黨參、麥冬補(bǔ)氣滋陰。全方活血化瘀,清熱滋陰補(bǔ)氣。二診時(shí)患者癥狀較前好轉(zhuǎn),但因工作繁忙導(dǎo)致失眠,心煩寐差,壓力過(guò)大,氣陰兩虧以致精神失守,心陽(yáng)躁動(dòng)不安,故加石菖蒲醒神豁痰,寧心益智,生牡蠣鎮(zhèn)心安神,酸棗仁寧心安神,兼有補(bǔ)陰作用。

2 小結(jié)

唐蜀華教授臨床應(yīng)用“瘀熱”理論辨治ACS,以清熱化瘀、涼血通竅為主,又根據(jù)患者的不同情況,進(jìn)行個(gè)體化治療。唐蜀華教授認(rèn)為運(yùn)用“瘀熱”論治ACS首先應(yīng)辨瘀、熱的輕重,其次注重兼癥及變證的同步治療。根據(jù)瘀熱存在的輕重主次,辨出熱重于瘀、瘀重于熱、瘀熱并重3種證型。對(duì)于熱重于瘀者,以清熱散瘀、通絡(luò)止痛為主要治則,多用玄參、牡丹皮、平地木等涼血不留瘀、活血不散血之品。對(duì)于瘀重于熱者,以活血破血為主,紅花、水蛭、莪術(shù)等藥為首選,并配伍行氣藥物,唐蜀華教授喜用蘇木、紅花配伍枳實(shí)、木香。對(duì)于瘀熱并重者,以泄熱逐瘀、活血通經(jīng)為主要治則,上焦有熱多用丹參、酒地龍,黃連、升麻清中焦熱邪,配合雞血藤、赤芍活血,大黃、芒硝清泄下焦瘀熱。若疾病進(jìn)一步進(jìn)展,熱入心包,則須涼營(yíng)通竅,用藥精簡(jiǎn)力專(zhuān),理論上應(yīng)考慮采用牛黃、麝香等醒神通竅之品,唐蜀華教授臨床多用水牛角、梔子、牛蒡子、石菖蒲等藥,但還須考慮患者的實(shí)際情況,或給予中西醫(yī)結(jié)合治療,方能獲得更好的效果。