缺血性腦卒中吞咽障礙的臨床研究概況

和意嫻 劉 高 周 鷺 蔡恩麗

云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500

缺血性腦卒中，以高發(fā)病率、致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率等特征成為危害人類健康的世界重大疾病[1]。據(jù)報道，缺血性腦卒中吞咽障礙的發(fā)病率高達(dá)22%～65%[2]，因繼發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、噎嗆等并發(fā)癥，其半年內(nèi)死亡率約為33%[3]，是患者病情加重及死亡的獨(dú)立危險因素[4-5]。西醫(yī)認(rèn)為是卒中損傷吞咽神經(jīng)系統(tǒng)，而吞咽的解剖結(jié)構(gòu)沒有異常，屬于口腔、食管運(yùn)動異常引起的障礙[6]。缺血性腦卒中氣虛血瘀證是最常見的中醫(yī)證候類型，也最易并發(fā)吞咽障礙[7]。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為其癥狀在舌咽，病位在腦竅，其治療原則為補(bǔ)益氣血、通絡(luò)開竅[8]。筆者對缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙的中西醫(yī)治療、護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為缺血性腦卒中吞咽障礙的臨床治療提供參考。

1 西醫(yī)治療

1.1 吞咽康復(fù)訓(xùn)練 吞咽康復(fù)訓(xùn)練通過直接(有食)及間接(無食)訓(xùn)練來改善吞咽過程，旨在加強(qiáng)唇、舌、下頜運(yùn)動及吞咽肌的力量及協(xié)調(diào)性，是目前治療的常用方法[6]。直接訓(xùn)練適用于飲水測試，評定可經(jīng)口進(jìn)食的輕、中度患者，通過改變食物性狀、進(jìn)食姿勢調(diào)整、進(jìn)食工具調(diào)整等，保證進(jìn)食安全[2]。間接訓(xùn)練適應(yīng)癥廣泛，包括吞咽各期相關(guān)結(jié)構(gòu)的溫度觸覺刺激訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、舌咽肌功能訓(xùn)練等[6]。

1.2 電刺激治療 通過刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，突觸被代償使用，恢復(fù)發(fā)放神經(jīng)沖動的功能，建立新的運(yùn)動投射區(qū)，使得神經(jīng)重新獲得支配吞咽運(yùn)動的功能[6]。電刺激分為表面肌電生物反饋和神經(jīng)肌肉電刺激[3]。表面肌生物反饋訓(xùn)練需要進(jìn)行人機(jī)互動，因此只適用于依從性好的患者。而神經(jīng)肌肉電刺激則適應(yīng)癥更廣，改變大腦興奮性，誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性，促進(jìn)吞咽神經(jīng)恢復(fù)，較單一的吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果更好。Yang[9]對神經(jīng)肌肉電刺激中的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetive transcranial magnetic stimulate,rTMS)技術(shù)在卒中吞咽障礙的有效率進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果表明接受rTMS技術(shù)的患者吞咽功能得到了改善。

1.3 藥物治療 目前尚無直接治療吞咽障礙的藥物，相關(guān)研究是通過降低腦梗死灶及神經(jīng)損壞程度來降低吞咽障礙發(fā)病率。有研究表明[10]尤瑞克林能增加腦血流量，促進(jìn)新血管生成，從而縮短腦缺血時間，改善吞咽障礙的總有效率高達(dá)86.8%，且藥物副作用小。高鳳巖等[11]使用鼠神經(jīng)生長因子治療吞咽障礙，治療6周后觀察組總有效率為88.9%。鼠神經(jīng)生長因子對神經(jīng)細(xì)胞具有營養(yǎng)和保護(hù)作用，對促進(jìn)神經(jīng)再生的作用明顯，能促進(jìn)外周和中樞神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，但張晉萍等[12]報道，鼠神經(jīng)生長因子在治療中會出現(xiàn)結(jié)膜充血等不良反應(yīng)，其藥物的安全性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.4 手術(shù)治療 手術(shù)治療不是常規(guī)治療手段，僅適用于經(jīng)康復(fù)治療無效或代償無效的重癥吞咽障礙患者[6]。有研究表明[13]星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)能增加副交感神經(jīng)作用，減弱交感神經(jīng)作用，緩解腺體分泌過多的癥狀。會厭重塑、環(huán)咽肌切開術(shù)、代償性喉-舌骨-頦固定術(shù)則對減少誤吸、刺激交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力效果明顯[6]。由于各項(xiàng)手術(shù)治療均有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證，且針對中風(fēng)吞咽障礙患者研究較少，證據(jù)質(zhì)量不高，尚未納入研究中。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥內(nèi)服法 有研究[7]推薦缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙使用補(bǔ)陽還五湯加減。王賢成[14]研究表明，補(bǔ)氣活血逐瘀湯能有效提高患者的生活質(zhì)量。張豐華[15]研究顯示，復(fù)方黃芪顆粒和消栓顆粒在治療缺血性腦卒中氣虛血瘀證方面都有很好的效果，兩種藥均能減輕中風(fēng)后的神經(jīng)功能損害，且復(fù)方黃芪顆粒組的治療效果優(yōu)于消栓顆粒組。

2.2 中藥外用法 中醫(yī)方藥內(nèi)服法療效顯著，但不適用于伴有意識障礙及誤吸風(fēng)險的患者。郝文杰[16]進(jìn)行利咽通竅方外治法的研究，治療28d后結(jié)果顯示，利咽通竅方藥組患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表(SSA)評分改善明顯，且利咽通竅方藥外治法對飲水試驗(yàn)2～3級的患者實(shí)施外治法有確切療效。相比于其他治療方法，中醫(yī)方藥外治法更能發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢[16]，然而目前研究病例報道較少，故有待進(jìn)一步研究。

2.2 針灸療法 針灸治療缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙以調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡(luò)為法[7]，其基于臟腑經(jīng)絡(luò)理論循經(jīng)取穴，有較高的循證證據(jù)等級[2,5]，在國內(nèi)外認(rèn)可度較高。針灸療法的主要作用機(jī)制是通過刺激與吞咽相關(guān)的神經(jīng)和肌肉，重新建立與吞咽有關(guān)的反射活動，或是協(xié)調(diào)吞咽肌的運(yùn)動[6]。

張瀝月[17]研究結(jié)果顯示，靈龜八法合辨證取穴針刺對氣虛血瘀證中風(fēng)患者的神經(jīng)缺損有治療作用。馬會靖等[8]將337例缺血性腦卒中患者按中風(fēng)病分型標(biāo)準(zhǔn)分組，配合康復(fù)訓(xùn)練，選取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、廉泉等實(shí)施“通關(guān)利竅”針刺處方，對比不同證候患者的療效，結(jié)果表明“通關(guān)利竅”針刺法配合康復(fù)訓(xùn)練，對氣虛血瘀型有效率最高。

3 護(hù)理研究

3.1 飲食護(hù)理

3.1.1 中醫(yī)飲食護(hù)理 缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙的中醫(yī)飲食護(hù)理以補(bǔ)中益氣、行氣活血為原則[18]。付婷婷[19]和汪麟等[20]基于中醫(yī)“辨證施護(hù)”，指導(dǎo)患者進(jìn)食健脾行氣、活血化瘀的食物，適當(dāng)增加茯苓、山藥、薏苡仁、芋頭、黑豆、桃仁等行氣補(bǔ)血散淤的食物，結(jié)果表明有助于提高患者的生活質(zhì)量和日常生活能力，利于吞咽障礙的恢復(fù)。然而，目前中醫(yī)飲食護(hù)理未形成標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)施中有個體差異性，故臨床研究報道質(zhì)量偏低，還有待更多研究。

3.1.2 經(jīng)口進(jìn)食指導(dǎo) 護(hù)士對經(jīng)口進(jìn)食患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，能減少或避免輕、中度吞咽障礙患者的誤吸[2]。有研究顯示[21]誤吸程度與食物性狀的不同有關(guān)，恰當(dāng)?shù)娘嬍持笇?dǎo)能減少吸入性肺炎的發(fā)生率。劉延錦等[22]對觀察組89例患者進(jìn)行容積-粘度測試(V-VST)測試，依據(jù)測試結(jié)果，規(guī)定糖漿、布丁狀、蛋羹/蜂蜜為三種稠度進(jìn)行食物選擇，結(jié)果顯示觀察組經(jīng)V-VST測試規(guī)范食物的選擇后，營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutrition risk screening,NRS2002)得分較高。V-VST對護(hù)士進(jìn)行食物稠度指導(dǎo)有一定的幫助，但臨床研究較少，因此其安全性、有效性有待研究。

3.1.3 非經(jīng)口進(jìn)食指導(dǎo) 缺血性腦卒中短期內(nèi)無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，有研究[2,5]推薦使用經(jīng)鼻胃管。然而經(jīng)鼻胃管留置時易出現(xiàn)潰瘍、返流等不良反應(yīng)，降低了患者的生活質(zhì)量[6]。因此有研究[23-24]對缺血性腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行間歇式胃管的研究，結(jié)果顯示實(shí)施間歇式插管組，肺炎發(fā)病率至少降低16%，且患者的滿意度更高。徐紅波等[25]對中風(fēng)吞咽障礙患者的間歇式口腔胃管法進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)間歇式口腔胃管法不僅減少誤吸和反流風(fēng)險，而且提高吞咽功能。該法操作簡單，適用于病情穩(wěn)定、無意識障礙，且依從性良好的吞咽障礙患者，可在臨床推廣應(yīng)用。

3.2 排痰護(hù)理 缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙患者常伴隨咳嗽肌無力、肺部抵抗力弱，導(dǎo)致下呼吸道分泌物不易排出[6]。痰液的堆積是肺炎患病的危險因素[26]，因此常使用物理排痰法、霧化吸入法、機(jī)械吸痰法等進(jìn)行排痰護(hù)理[6]。Staudinger等[27]研究表明，運(yùn)用特殊床旋轉(zhuǎn)體位處于60°～164°進(jìn)行物理排痰時，有利于肺部分泌物的移動和清除。對氣管插管、氣管切開或昏迷患者使用機(jī)械吸痰時，劉遠(yuǎn)玲等[28]提出時應(yīng)抬高床頭15°～30°。盡管抬高角度尚未規(guī)范，但已被臨床人員重視，有待更多研究。

3.3 情志護(hù)理 缺血性腦卒中氣虛血瘀證患者，常氣短乏力、肝腎虧虛而多愁善感、情緒低落，又因吞咽障礙極易焦躁、抑郁[18]。汪麟等[20]研究中，對缺血性腦卒中患者辨證后進(jìn)行情志護(hù)理，利用“七情相生相克”理論，給患者聽輕快喜悅的歌曲，并給予心理支持，指導(dǎo)患者合理調(diào)攝情志，以保持心境平和。情志護(hù)理在心理調(diào)適方面效果明顯，能減少心理問題的發(fā)病率，但是對護(hù)理人員要求較高，需要有中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，才能保證實(shí)施效果。

4 小結(jié)

綜上所述，缺血性腦卒中吞咽障礙導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，死亡率升高。隨著學(xué)科交叉發(fā)展，中醫(yī)辨證論治的理念逐漸應(yīng)用到西醫(yī)的治療中，缺血性腦卒中氣虛血瘀證吞咽障礙的治療方案不斷完善。臨床根據(jù)氣虛血瘀證進(jìn)行對癥施護(hù)，對提高患者生活質(zhì)量有一定效果。但研究顯示，單一的護(hù)理措施對降低氣虛血瘀證缺血性腦卒中吞咽障礙并發(fā)癥的效果不明顯，仍有1/3的患者死于吞咽障礙并發(fā)癥[3]。因此，基于最新、最佳的科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，制定整合式的護(hù)理方法，是改善缺血性腦卒中吞咽障礙患者預(yù)后的重要研究方向。