微創(chuàng)介入治療三叉神經(jīng)痛臨床操作指南(第1版)

殷世武，李茂全

(1.同濟大學醫(yī)學院介入血管研究所，上海 200072；2.安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院介入血管疼痛科，安徽 合肥 230011；3.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院介入血管外科，上海 200072)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)又稱痛性痙攣，是臨床常見腦神經(jīng)疾病，累及三叉神經(jīng)一支或數(shù)支分布區(qū)，以反復發(fā)作性、陣發(fā)性、劇烈性疼痛為主要表現(xiàn)；可按病因是否明確分為原發(fā)性TN和繼發(fā)性TN。準確評估疼痛程度是評價治療TN是否有效的前提，臨床有3種常用方法，即數(shù)字等級量表(numerical rating scales, NRS)、視覺模擬評分(visual analog scales, VAS)及面部表情疼痛量表法。

對于原發(fā)性TN首選藥物治療。一線治療藥物卡馬西平和奧卡西平可有效緩解疼痛，推薦劑量為卡馬西平200～1 200 mg/d、奧卡西平600～1 800 mg/d[1]；二線藥物推薦拉莫三嗪(400 mg/d)[2]、巴氯芬(40～80 mg/d)[3]和匹莫嗪(4～12 mg/d)；其他藥物如普瑞巴林、加巴噴丁及苯妥英鈉等對TN有一定療效[4]，但臨床證據(jù)有限。外科治療TN雖可達到迅速緩解疼痛，但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、復發(fā)率及致死率均較高[5-6]；常用術(shù)式包括顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)和三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)。對于難以耐受藥物不良反應或服用藥物療效不佳、不能耐受手術(shù)或術(shù)后再發(fā)的TN患者可采用微創(chuàng)介入治療，如射頻消融(radio frequency ablation, RFA)、微球囊壓迫(percutaneous balloon compression, PBC)及外周神經(jīng)阻滯等[7]，操作簡單，療效確切，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，但不同地區(qū)介入操作技術(shù)水平存在差異。本文提出TN微創(chuàng)介入治療臨床操作指南，目的在于規(guī)范治療，提升總體臨床療效。

1 RFA

RFA通過消融三叉神經(jīng)半月節(jié)而達到止痛目的?；谂R床證據(jù)[8]，推薦以RFA作為微創(chuàng)介入治療TN的首選方法。

1.1 適應證與禁忌證 適應證：原發(fā)性TN影響日常生活及工作；NRS≥6分；拒絕外科手術(shù)或術(shù)后復發(fā)[9]。

禁忌證：穿刺部位感染；凝血功能異常；合并嚴重心、腦血管疾?。痪芙^手術(shù)[10-11]。

1.2 相關(guān)手術(shù)操作

1.2.1 X線透視下操作

1.2.1.1 定位 ①C型臂定位：囑患者仰臥，頭盡量后仰；于患側(cè)嘴角外側(cè)放置定位柵欄，向足側(cè)和患側(cè)傾斜C型臂，使患側(cè)嘴角外下方旁開3 cm和外耳道連線與X線平行；于透視下觀察卵圓孔位置、形態(tài)和大小，使其處于穿刺理想位置[12-13]。②X線定位卵圓孔：使卵圓孔在斜位圖像中位于上頜竇外側(cè)緣與下頜支內(nèi)側(cè)緣中央；定位三叉神經(jīng)第1、2支，使卵圓孔下緣盡量靠近下頜骨上緣；定位第3支，使卵圓孔靠近下頜支內(nèi)側(cè)緣。③確定穿刺點：第1支穿刺點位于卵圓孔體表投影內(nèi)側(cè)緣偏上(右側(cè)：卵圓孔10～11點；左側(cè)：卵圓孔1～2點)，第2支穿刺點位于卵圓孔投影內(nèi)側(cè)緣(右側(cè)：卵圓孔9點；左側(cè)：卵圓孔3點)，第3支位于卵圓孔的正中央或稍偏內(nèi)側(cè)。

1.2.1.2 穿刺 ①穿刺部位消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉，在透視引導下以專用射頻針經(jīng)預定穿刺點穿刺至卵圓孔外口。②三叉神經(jīng)第1支：從卵圓孔內(nèi)側(cè)緣偏上進針，針尖進入卵圓孔內(nèi)口后調(diào)整方向，向內(nèi)上方進針；側(cè)位透視下射頻針向鞍背方向進針，針尖越過顳頜關(guān)節(jié)水平后再稍向前進針，患者出現(xiàn)面部異常感后停止進針，針尖不可越過鞍背及斜坡，以免損傷腦組織。③三叉神經(jīng)第2支：從卵圓孔內(nèi)側(cè)緣進針，針尖經(jīng)卵圓孔內(nèi)緣進入內(nèi)口；側(cè)位透視下向鞍背方向進針至顳頜關(guān)節(jié)水平，患者出現(xiàn)面部異常感覺后停止進針。④三叉神經(jīng)第3支：自卵圓孔中央或中央偏內(nèi)側(cè)進針，側(cè)位透視下針尖剛越過顱底進入卵圓孔內(nèi)口、患者出現(xiàn)下頜區(qū)異常感覺時即停止進針。

1.2.1.3 電刺激測試 采用50 Hz、0.1～0.3 V高頻電流刺激進行感覺測試，2 Hz、0.1～0.3 V低頻電流刺激進行運動測試，期間可根據(jù)患者反應適當調(diào)整針尖位置，使刺激區(qū)域與靶神經(jīng)分支區(qū)域一致。如感覺和運動電生理測試不理想，可選擇60℃熱凝分支區(qū)域，觀察患者有無出現(xiàn)疼痛。

1.2.1.4 射頻治療 于C臂引導下穿刺到位，經(jīng)電生理測試后行射頻熱凝。治療三叉神經(jīng)第1支時，建議溫度為60～65℃，第2支建議溫度為65～70℃，第3支建議溫度為75℃，時間均為60～120 s。嚴格控制射頻熱凝溫度，以免造成角膜炎癥、潰瘍及穿孔，三叉神經(jīng)相應支配區(qū)過度麻木，以及咬肌無力等并發(fā)癥。射頻熱凝完畢后，測試相應支配區(qū)皮膚感覺[14-16]。

1.2.1.5 注意事項 ①穿刺前監(jiān)測心率，以免穿刺過程中發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射導致心率下降。②采用管狀視野同軸穿刺法可提高穿刺準確度，避免多次穿刺。③勿使射頻針針尖刺入外側(cè)棘孔，以免損傷腦膜中動脈。④避免射頻針針尖靠近或越過鞍背和斜坡而損傷動眼神經(jīng)和展神經(jīng)。⑤嚴格控制射頻溫度，避免溫度過高造成靶神經(jīng)損毀范圍過大而損傷鄰近分支，引起術(shù)后角膜炎癥、潰瘍和穿孔，術(shù)后面部過度麻木，咬肌無力等并發(fā)癥。⑥術(shù)后定期隨訪觀察患者有無角膜炎癥及潰瘍，發(fā)現(xiàn)異常應及時給予相應處理。

1.2.2 CT引導下操作

1.2.2.1 定位 于患側(cè)唇旁放置金屬柵欄，采用聽眉線定位掃描，以顱底顯示卵圓孔最清楚層面為穿刺面，測量其中卵圓孔與垂直相對應的面部金屬標志物的距離作為穿刺深度，并在皮膚上標記。

1.2.2.2 穿刺 穿刺部位消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉，射頻針與機架角度平行。根據(jù)CT圖像所示針尖位置與卵圓孔的偏差調(diào)整進針方向，使針尖直接到達卵圓孔內(nèi)(穿刺具體分支同C型臂定位下操作)。

1.2.2.3 電刺激測試、射頻治療、麻醉方法等同C臂下操作。

1.2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥及注意事項 術(shù)后并發(fā)癥包括患區(qū)麻木感、腦神經(jīng)損傷、復視、顱內(nèi)出血、感染、角膜潰瘍、角膜穿孔、咀嚼肌肌力下降及同側(cè)聽力下降等[17-18]。應盡量精準穿刺，控制熱凝溫度和時間，治療中密切觀察患者反應[19]。術(shù)后至少臥床6 h，向患側(cè)眼部滴人工淚液，并囑患者練習睜閉眼動作[20]。

2 PBC

PBC在X線透視或CT監(jiān)視下通過鞘管將微球囊導入Meckle腔，然后緩慢注入對比劑充盈球囊，選擇性損傷中、大型有髓鞘的痛覺神經(jīng)纖維，保留小的有髓鞘和無髓鞘神經(jīng)纖維，以阻斷三叉神經(jīng)痛覺傳導通路而達到緩解疼痛目的；具有風險低、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、疼痛體驗輕、患者易于接受、術(shù)后恢復速度快等優(yōu)點[21]。

2.1 適應證與禁忌證 適應證：患者全身狀況較差，無法耐受外科手術(shù)；MVD無效或疼痛復發(fā)；拒絕開顱手術(shù)；帶狀皰疹后神經(jīng)痛；鼻咽癌相關(guān)TN。禁忌證：面部穿刺部位感染；凝血功能異常；不能耐受全身麻醉。

2.2 相關(guān)手術(shù)操作

2.2.1 X線透視下操作

2.2.1.1 麻醉 于全身麻醉下操作。使患者仰臥于導管床，上背部和肩部墊薄枕，麻醉效果滿意后行氣管插管并妥善固定，用醫(yī)用膠貼粘貼雙眼，于穿刺區(qū)消毒、鋪巾。

2.2.1.2 定位 具體操作同RFA定位方法。

2.2.1.3 穿刺 于透視定位進針點(患側(cè)口角外下方3.0 cm處)穿刺進針，以患側(cè)卵圓孔內(nèi)上緣為靶點，在斜位透視引導下進針，直至針尖進入卵圓孔外口且不超過卵圓孔內(nèi)口。

2.2.1.4 置入球囊 在斜位X線監(jiān)視下撤出針芯，用探針探出穿刺針口約1 cm，經(jīng)穿刺針置入一次性球囊導管至Meckel腔，球囊導管超過穿刺針尖端1 cm，結(jié)合鞍底、斜坡和巖骨等骨性標志準確定位球囊。

2.2.1.5 壓迫治療 向球囊內(nèi)緩慢推注非離子型對比劑0.5～1.0 ml，側(cè)位透視下觀察球囊充盈呈梨形時停止推注，維持90 s后排空；若球囊形態(tài)不佳，抽出對比劑并重新調(diào)整導管位置。完成壓迫后排空球囊，如患側(cè)眼結(jié)膜充血明顯，表示效果良好，同時撤出球囊與穿刺針，壓迫穿刺點5 min后用無菌敷料包扎；待患者清醒后拔除氣管插管。術(shù)后評估疼痛緩解情況[22-24]。

2.2.1.6 注意事項 ①穿刺前監(jiān)測心率，避免穿刺過程中發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射導致心率下降。②采用管狀視野同軸穿刺法，提高穿刺準確率，避免多次穿刺。③穿刺針針尖應避免刺入外側(cè)棘孔，以免損傷腦膜中動脈。④術(shù)前完善頭顱MR及CT檢查，重建圖像顯示Meckel腔形態(tài)及大?。恍g(shù)中據(jù)此調(diào)整擴充球囊大小。⑤若球囊形態(tài)不佳，需抽出對比劑并重新調(diào)整導管位置。⑥嚴格控制壓迫時間不超過90 s，避免壓迫時間過長導致面部麻木、咬肌無力等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及注意事項 術(shù)后并發(fā)癥包括感覺減退、咀嚼無力、一過性神經(jīng)麻痹、角膜炎、口唇皰疹、出血及感染等，但角膜炎及出血性并發(fā)癥不多見[25]。囑患者注意避免進食過熱、過冷、過硬食物，避免患側(cè)咀嚼；必要時給予抗病毒及維生素B類藥物預防口唇皰疹[26]，應用滴眼液預防角膜炎。

3 其他微創(chuàng)介入方法

如藥物治療TN效果不佳，可根據(jù)疼痛部位行外周神經(jīng)阻滯治療，如經(jīng)皮穿刺卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)藥物毀損術(shù)；但由于注入阿霉素、甘油等時流向不易控制且并發(fā)癥多，現(xiàn)已較少使用。

[致謝：感謝中華放射學會介入學組骨關(guān)節(jié)介入專委會和中國介入醫(yī)師分會對指南制定的大力支持；感謝39家國內(nèi)三級甲等醫(yī)院單位大力協(xié)助；感謝46位國內(nèi)從事TN治療的專家對本指南的反復修改！

發(fā)起單位：國家放射與治療臨床醫(yī)學研究中心。

參與本指南編寫的單位及個人(按姓名拼音排序)：曹傳武(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院)，常鋼(廣東省中醫(yī)院)，車明(甘肅省人民醫(yī)院)，陳駿(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院)，馮對平(山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院)，郭剛(蘭州大學第一醫(yī)院)，韓新巍(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)，何文勝(安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院)，何曉峰(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院)，紀建松(麗水市中心醫(yī)院)，李剛(中南大學湘雅二醫(yī)院)，李慶(湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院)，李勇(珠海市人民醫(yī)院)，李振(新疆烏蘇市人民醫(yī)院)，李桂杰(山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)，李茂全(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院)，劉玉娥(山西省人民醫(yī)院)，龍海燈(安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院)，陸驪工(珠海市人民醫(yī)院)，羅江濤(永州市第三人民醫(yī)院)，呂維富(中國科學技術(shù)大學第一附屬醫(yī)院)，倪才方(蘇州大學第一附屬醫(yī)院)，潘升權(quán)(安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院)，彭曉新(北京積水潭醫(yī)院)，任偉新(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)，宋超(大理大學醫(yī)學院)，孫鋼(中國人民解放軍960醫(yī)院)，唐軍(山東省醫(yī)學影像學研究所)，汪永平(云南省第三人民醫(yī)院)，吳春根(上海第六人民醫(yī)院)，夏化文(邯鄲市第一醫(yī)院)，向華(湖南省人民醫(yī)院)，向述天(云南省第二人民醫(yī)院)，項廷淼(安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院)，信栓力(邯鄲市第一醫(yī)院)，徐浩(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)，楊維竹(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院)，殷世武(安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院)，游箭(貴州省貴黔國際總醫(yī)院)，余雷(廣西自治區(qū)人民醫(yī)院)，虞希祥(溫州市人民醫(yī)院)，翟丹丹(安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院)，張洪新(空軍軍醫(yī)大學)，張萬高(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)，周石(貴陽醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)，祖茂衡(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)。學術(shù)秘書：龍海燈、李雪。]