潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)臨證思考

任玉樂 賈先紅

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 徐州 221006

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是炎癥性腸病(IBD)的一種，其病變位于結(jié)腸的粘膜層，以潰瘍?yōu)橹?，多累及直腸和遠端結(jié)腸，也可遍及整個結(jié)腸。臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、黏液、膿血便等，是一種慢性非特異性炎癥。其病因尚未明確,目前認為是由多因素相互作用導(dǎo)致,主要包括環(huán)境、遺傳、感染與腸道菌群以及免疫等[1]。治療多以氨基水楊酸類制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等藥物控制癥狀為主[2]。中醫(yī)學(xué)對UC已有較全面的認識和治療策略，中醫(yī)治療能夠改善患者生存質(zhì)量、減輕社會經(jīng)濟負擔(dān)[3]。筆者復(fù)習(xí)文獻，結(jié)合臨床體會，對UC的病因病機、疾病分期、臨床治法深入思考，茲作分析如下。

1 中醫(yī)對UC病因病機的認識

中醫(yī)學(xué)中無“潰瘍性結(jié)腸炎”之病名，筆者通過復(fù)習(xí)古典醫(yī)籍及近10年有關(guān)UC文獻，認為本病的證候特點與中醫(yī)病名“休息痢”相符，其病位在脾、腎、大腸，病機可歸納為脾虛為發(fā)病之本，濕熱為致病之標，血瘀為局部病理變化，總體則屬本虛標實。

1.1 脾虛為發(fā)病之本：《素問·藏氣法時論篇》云“脾病者，……虛則腹?jié)M,腸鳴飧瀉”?！吨T病源候論·痢病諸候》提到“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客于腸間，腸虛則泄，故為痢也”，且“虛損不復(fù),遂連滯涉引歲月，則為久痢也”[4],《景岳全書·泄瀉》則曰“脾弱者，因虛所以易泄”，另“腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”[5]。由此可知，瀉痢皆本于脾，脾虛乃發(fā)病之根本。臨床觀察證實，大部分UC患者反復(fù)發(fā)病，病情遷延日久，舌質(zhì)往往偏淡，舌體胖，且舌邊常見有齒痕，呈現(xiàn)一派脾虛征象，以健脾益氣法治療本病，確實能夠取得滿意的療效。

1.2 濕熱為發(fā)病之標：《類證治裁·痢疾》言其“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，并入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”而成[6],《證治匯補·痢疾》亦有言“腸澼者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也”[7],表明濕熱是本病發(fā)生的關(guān)鍵性病理因素。濕熱阻礙氣機升降，壅塞大腸，與氣血相搏結(jié)，使腸道脂絡(luò)損傷，腐敗成瘍，故見腹痛、痢下赤白膿血。該病多以濕熱為標，癥見大便黏滯不爽，腹脹，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩等，濕熱常與脾虛交互影響，兩者沆瀣一氣，致使病情反復(fù)發(fā)作，故當(dāng)先清利濕熱之邪。

1.3 血瘀為局部病理變化：《證治匯補·痢疾》云“惡血不行,凝滯于內(nèi),侵入腸間而成痢疾,純下紫黑惡血”[7]。《醫(yī)林改錯·久泄》中明言“瀉肚日久,百方不效,是總提瘀血過多”[8]。久病入絡(luò)，諸邪與腸間氣血膠結(jié)為患，腸絡(luò)失和，血敗肉腐，破潰成瘍，阻滯氣血運行，故有腹部痙攣疼痛，痛處固定不移，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑、瘀點等癥。實驗研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍局部多有微循環(huán)障礙，諸多報道方中加入活血化瘀藥物后，治療效果更佳。

2 疾病分期與臨床治法

臨床中常見的UC分型有大腸濕熱證、脾胃氣虛證、肝郁脾虛證、腸絡(luò)瘀血證，針對不同的證型有其代表方劑。但在實際臨床工作中，單獨出現(xiàn)某一證型并不多見，而是二種或三種證型摻合在一起。因此，為便于臨床辨證論治，可將上述證型分為三期[9]，其臨床治法亦隨疾病分期的不同而有所側(cè)重。

初期（出血期）：初病、急性期等以熱盛動血為主，濕熱、血熱多見。筆者臨床所見，腸道濕熱證較多，細思原因，其一，與患者飲食結(jié)構(gòu)偏于肉食化有關(guān)，脾虛之后本不易消化肥膩之品，再進食高蛋白、高熱量食物，則脾虛更甚，釀濕生熱。其二，與一些食品添加劑本身即具致敏作用有關(guān)，UC患者的腸道呈變態(tài)反應(yīng)性改變，對這些食品的刺激亦不能接受，發(fā)為腹痛、腹瀉、黏液便等。治療以清熱利濕解毒、涼血活血為主，方藥中可重用蒲公英、白頭翁、金銀花、連翹、白花蛇舌草、生黃柏、黃芩、黃連等清熱解毒利濕類中藥，佐以涼血活血藥。

中期（氣血不和期）：氣血不和、虛實夾雜為主證，治療宜調(diào)補氣血、扶正托毒為主。方藥中可重用生黃芪、生地、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)等益氣健脾養(yǎng)血之品，佐配金銀花、連翹、白花蛇舌草等清熱解毒利濕類中藥。

后期或久病：正虛為主，氣虛、血虛、陽虛、陰虛均可見到，治療宜益氣扶正為主，并根據(jù)不同情況調(diào)補氣血，使陰陽平衡。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，UC患者多屬變態(tài)反應(yīng)性體質(zhì)，年輕時有過敏史或者有濕疹等皮膚病病史，其人體內(nèi)多熱多濕，從清理腸道濕熱、化解體內(nèi)濕邪著手，選用清熱涼血、健脾利濕類藥物治療急性期UC，能夠有效改善患者的變應(yīng)性體質(zhì)，降低其腸道對外來刺激物的敏感性，減少發(fā)作頻率，從而減輕臨床癥狀。但急性期應(yīng)切忌使用椿根皮、石榴皮、訶子等收澀類藥物，這類藥物雖有短期療效，但從整個治療過程來看，可導(dǎo)致癥狀加重，增加治療難度。原因在于，腹瀉本為腸道自發(fā)的“排毒”反應(yīng)，使用收澀類藥物后容易造成“閉門留寇”，使?jié)駸崃粲隗w內(nèi)難以祛除。

基于以上思考，筆者認為UC的發(fā)生關(guān)鍵在于腸道對致敏物的反應(yīng)性增高，屬于腸道濕熱造成的病變，其病機關(guān)鍵脾虛為發(fā)病之本，濕熱為致病之標，血瘀為局部病理變化，符合本虛標實判斷。運用清熱涼血類藥物治療急性期UC能夠有效改善患者變應(yīng)性體質(zhì)，減少排便次數(shù)，減輕發(fā)作程度，從而發(fā)揮結(jié)腸黏膜保護及損傷修復(fù)作用。

3 典型病例

孫某，女，43歲。2017年9月初因飲食不節(jié)，過食生冷水果和油膩食物，突發(fā)腹痛，痛則腹瀉，腹瀉黏液膿血便，多至10次/日，在外院查腸鏡示潰瘍性結(jié)腸炎，予以口服美沙拉嗪，錫類散+地塞米松灌腸后好轉(zhuǎn)出院。出院后諸癥復(fù)作，10月12日入我院中醫(yī)科治療。刻下：納差、乏力，疲倦畏寒、口渴，舌體胖大、苔白膩，脈沉細。辨證：脾虛濕盛，腸道濕熱，脾腎陽虛。治則：清熱利濕，健脾益氣?？诜剑恒y花、連翹各15g，澤瀉12g，黃芩、蒼術(shù)、白扁豆、訶子各10g，粉葛根、地榆炭、白頭翁、蛇舌草各20g，法半夏9g，黃連、吳茱萸各5g，生薏苡仁、海螵蛸各30g，炙甘草6g。7劑。水煎服。灌腸方：煅龍骨、蒲公英、山藥各30g，黃連、黃柏各8g，側(cè)柏炭20g，血余炭、秦皮、炙甘草各10g，三七粉6g。7劑。水煎保留灌腸，每晚1次。二診：1周后患者精神明顯好轉(zhuǎn)，小便利，大便次數(shù)逐漸減少，膿血便消失，舌象有所改善。減去粉葛、生薏苡仁、吳茱萸，加黨參10g，炒白術(shù)、茯苓各15g，再予7劑。藥后患者腹痛減輕，黏液便減少，每天大便3～5次，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后在門診繼續(xù)服用中藥，總以健脾益氣、清熱利濕為主，治療期間及康復(fù)后囑患者忌食辛辣、油膩、生冷和不易消化食物。調(diào)治2月，患者諸癥消失，大便成形，食欲、精神等均恢復(fù)正常。繼續(xù)服用補中益氣之品2月，隨訪3月，諸癥消失。