主動脈夾層病人隨訪的研究進展

李咪琪，黃素芳

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北430030）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種起病兇險、首發(fā)癥狀多樣、病情發(fā)展迅速且誤診率極高的疾病，是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，常用斯坦福分型法根據夾層是否累及升主動脈弓，將AD 分為A 型和B 型。目前，國內外對于AD 的院內診療較為成熟，減少了AD 院內死亡率。對急性A 型AD 主要采用手術治療，如雜交手術、全腔內修復術等，可將1 個月死亡率由90%降低至30%[1]；B 型AD 多采用內科治療，根據病人情況決定是否手術及手術方式。AD 病人的1 年、3年生存率分別為96%及90%[2]，故保證AD 病人出院后的生活質量，促進健康尤為重要。發(fā)生過重大疾病的病人從出院到回歸家庭這個過渡期需求極大[3]，AD出院病人的自我效能降低，對AD 病人進行長期規(guī)范化的隨訪必不可少。目前國內外對AD 隨訪的主要目的是了解出院病人死亡情況，以比較病人病情嚴重程度，檢驗、影像學鑒別診斷能力，治療的效果與優(yōu)劣，較少有對病人生活質量的調查，尤其是AD 延續(xù)性護理服務的研究十分匱乏。本研究將從延續(xù)性護理方面，簡述AD 的流行病學及高危因素，并從出院后服藥依從性、血壓控制、運動及生活行為方式等來綜述AD 隨訪。

1 流行病學及高危因素

AD 的發(fā)病機制尚不明確。歐洲2014 年指南指出，AD 全球每年發(fā)病率為6/100 000[1]。但由于起病急、發(fā)展迅速、病情兇險且誤診率高，約28%的病人在尸檢的時候才明確診斷[4]，故真實發(fā)病率可能更高。此外，AD 的死亡率極高，院前死亡率達到18%，院內死亡率為12.7%～27.7%[5]，早期未經治療的急性AD死亡率以每小時1%～2%的速率增加，1 周死亡率高達60%～70%[6]，院外5 年生存率僅為60%～80%[5]。但AD 病人經確診治療后長期生存率與死亡率截然相反，意大利AD 中心對1 148 例病人33 年的隨訪發(fā)現，AD 病人5 年累計生存率為83.9%，10 年累計生存率為70.7%，20 年累計生存率為27.8%，該項調查中病人年齡中位數為64 歲[7]，由此可見，經確診治療后的病人預期壽命是很可觀的。

雖然AD 的發(fā)病率就人口學數據而言不太高，但由于AD 的高危因素眾多，潛在發(fā)病人群不容忽視。AD 主要高危因素為高血壓，45%～100%的AD 病人有高血壓[8]。我國有近3 億高血壓病人，且高血壓的知曉率和控制率比發(fā)達國家低，AD 潛在發(fā)病人群極為巨大且呈年輕化趨勢[9]。此外，還與主動脈疾病家族史、心血管手術史、創(chuàng)傷、靜脈用藥（如可卡因）及吸煙等有關[1]。

2 AD 隨訪內容

雖各型AD 的治療方式側重不同，但出院病人均有可能發(fā)生新發(fā)夾層、臟器缺血、動脈瘤形成或破裂等并發(fā)癥，故需要進行長期乃至終身規(guī)律的隨訪。尤其是隨著AD 病人長期生存率逐漸提高，保證AD 病人生活質量，對AD 病人進行規(guī)范化延續(xù)性護理是當下研究重點。

2.1 服藥依從性 血壓控制[＜120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]和心率控制（＜60 /min）是AD 出院病人保守治療及隨訪的關鍵[10]。幾乎所有的AD 病人出院后都需要長期服用降壓藥。AD 藥物治療的結果機制目前尚不明確，可能與延緩夾層的擴張有關[9]。但多項研究都表明，β 受體阻滯劑及鈣離子通道阻滯劑等對于改善急性A 型AD 手術后生存質量，提高B型AD 的生存率有關。在再次手術中，未使用β 受體阻滯劑是一個重要危險因素，同時服用β 受體阻滯劑的病人再次手術成功率（86%±5%）較未服用者（57%±11%）高[11]。同樣地，相對于不服用降壓藥的病人而言，服藥病人靜息收縮壓較低，可以降低AD 并發(fā)癥的風險。服用降壓藥的重要性不言而喻，但AD 出院病人的服藥依從性卻差強人意。一項慢性B 型AD 病人服藥依從性的研究表明，約有21%（10/47）的病人依從性低，36%（17/47）的病人依從性中等[12]。相比其他心血管疾病的依從性，AD 依從性較低，可能與該疾病短期后遺癥較少有關，病人認為對自己不構成威脅。而抑郁、動機、健康信念及知識等因素對于藥物依從性都有重要的影響。采用何種形式及方法，提高并保證病人的服藥依從性，還需要進一步探討。

2.2 血壓監(jiān)測 在隨訪中，心率和血壓控制較好的病人主動脈相關事件發(fā)生較少，但相比心率控制，血壓控制更為重要[13]。適當地調節(jié)血壓可以降低主動脈壁的壓力，理論上可以降低主動脈擴大的風險[14]。研究表明，對于再次手術的病人而言，保持收縮壓在120 mmHg 及以下的病人再次手術成功率為（92±5）%，在120～140 mmHg 的為（74±7）%，而在140 mmHg 以上的成功率僅為（49±14）%[11]。這需要病人嚴格的自我管理，長期甚至終生監(jiān)測血壓。2018 年歐洲高血壓管理指南[15]對家庭血壓監(jiān)測建議采用在清晨或晚上在安靜房間內休息5 min 后坐位測量，并且間隔1～2 min 測量1 次，取平均值。有研究表明，隨訪期間的夜間收縮壓閾值高于124 mmHg 時[16]，與心血管疾病的發(fā)生有關，故建議病人將血壓計置于觸手可及的地方，并在清晨第一時間未進行任何活動前測量血壓。同時，由于AD 病人可能會出現兩側肢體收縮壓差異[17]，故在監(jiān)測血壓時應該同時測量兩側的血壓，并以其中較高的為準。

2.3 運動 進行規(guī)律的有氧運動，有助于AD 病人康復。有研究明確指出，AD 病人每天進行輕中度有氧運動30 min，每周5 次，有利于降低病人的靜息血壓和改善心血管健康[18]；且隨著時間的增加，平均降低3～8 mmHg[19]。然而，有54.9%的A 型病人和43.9%的B型病人在患病后出現了運動不足；雖然有79%的病人與醫(yī)生討論過出院后的運動和體育活動，但是仍有71%的病人不了解哪些活動是安全的，哪些活動是不安全的[20]。國際急性主動脈夾層登記中心（IRAD）心血管專家中有65%認為AD 病人應該從最開始治療就進行鍛煉[19]。對此，丹麥學者采用心臟康復的鍛煉方式，在術后6～8 周就開始對AD 病人進行心臟康復鍛煉，顯著改善了病人運動后血壓反應性[21]。因此，對于AD 病人而言，在治療后越早循序漸進地進行功能鍛煉，在出院早期就養(yǎng)成規(guī)律運動的習慣，越利于病人的康復，促進AD 病人健康。

2.4 便秘 便秘作為常見的生活問題，對于AD 病人而言卻至關重要。便秘時用力排便致使腹壓增大，可能會導致主動脈瘤破裂或者加重主動脈的撕裂，手術后的病人可能會再發(fā)AD。AD 病人隨訪期間需要長期服用降壓藥，而指南中未明確規(guī)定使用的藥物類型[1]。有研究指出，鈣離子拮抗劑會導致便秘，常見于非二氫吡啶類藥物，如維拉帕米[22]。此外，AD 病人活動限制、心理負擔[23]等可能會導致或加重便秘，目前國內外對于AD 病人便秘的相關研究鮮有，但其重要性不能忽視。AD 病人藥物治療前要評估病人排便情況，在病情允許下選用無便秘副作用的藥物；對于需要使用導致便秘藥物的病人嚴密觀察排便情況，指導病人改善飲食結構、規(guī)律運動促進腸蠕動、養(yǎng)成良好的排便習慣，以避免、減少便秘的發(fā)生，促進病人恢復。

2.5 心理狀態(tài) AD 病人普遍生活質量相對不理想，病人的生理功能和角色功能下降[24]。年齡與生活質量存在顯著的相關關系，老年人的生活質量評分明顯低于年輕人[25]。相比生理健康，病人的心理健康問題更加不容小覷。AD 病人的抑郁和焦慮是很常見的，有研究對75 例病人進行36 個月余的隨訪發(fā)現，病人抑郁和焦慮評分普遍很高[26]。心理健康問題也與年齡有很大的關系，年齡越小，病人心理健康評分越低[25]，這可能與年齡越大越能適應疾病和接受死亡有關。還有28%的病人認為疾病導致的抑郁對他們的性生活產生了影響。故要早期對病人進行篩查并給予適當心理干預，尤其是年輕人。

2.6 其他 同高血壓病人飲食習慣相同，AD 病人需要減少鈉鹽攝入，尤其注意對隱形鹽的攝入，如咸菜、雞精、醬油等[27]，避免辛辣刺激飲食。目前對飲酒與AD 的關系研究還存在一些爭議，有報道顯示輕中度飲酒可能會降低AD 死亡率，但是重度飲酒（＞30 g）可能會增加其風險[28]。故對于不飲酒病人不鼓勵飲酒，對飲酒病人嚴格限酒。

此外，AD 的發(fā)病與吸煙有關，吸煙作為AD 發(fā)病的獨立危險因素僅次于高血壓，有20%～85%的病人有長期吸煙史[8]。這要求病人嚴格戒煙戒酒。此外，有研究顯示，被動吸煙與AD 的發(fā)生也有關系，尤其是在戶外被動吸煙的死亡率更高[29]。有Meta 分析顯示，被動吸煙對于AD 的危害可能比冠心病更高[30]。在病人出院期間，不僅是病人，還要對病人家屬進行健康宣教，告知病人及家屬為了家人和自己的健康戒煙，同時避免長期處在煙霧環(huán)境當中，避免靠近戶外吸煙處。

3 隨訪體系及形式

目前，國際上于1996 年成立了國際急性主動脈夾層登記中心，至今已經有12 個國家51 個活動站點[31]。每個AD 病人都有屬于自己的登記號，且在病人出院后，登記中心仍舊會持續(xù)跟蹤病人情況，有極為龐大而又規(guī)范的AD 疾病數據庫。我國目前尚無AD 數據中心，對于AD 的隨訪形式，只有個別學者進行了探索，大多仍采用電話隨訪及家庭隨訪等形式。如鄭智等[32]利用微信平臺在隨訪中取得了不錯的效果，王艷艷[33]將家庭醫(yī)生服務模式應用于AD 進行了一定的探索，改善了術后病人出院后生活質量。指南在隨訪中明確指出手術病人需要在術后1 個月、6 個月、12 個月進行影像學復查，病情穩(wěn)定且無內漏后延長至每2 年1 次，同時所有病人都需要每年進行1 次臨床隨訪，追蹤病人癥狀及藥物治療；且對不同類型AD 提出了特定的隨訪管理策略，致力于生存率的提高。而上述研究僅是為了了解某階段AD 治療效果或病人結局，在特定時期進行資料收集及研究的隨訪，缺乏連續(xù)、系統的AD 病人個人隨訪檔案。此外，病人在隨訪中處于被動狀態(tài)，隨訪的主動參與度低，隨訪中缺乏客觀指標及反饋機制來對病人的隨訪效果進行評價。故當下亟須建立連續(xù)系統、有客觀評價指標且具有反饋機制的AD 病人隨訪個人檔案。

4 建議

綜上所述，AD 病人的生存率不斷提高，但疾病導致AD 病人生活方式和情緒狀態(tài)改變，生活質量下降。AD 病人生存率在隨訪后有明顯上升，但在提高生存率的同時保證并提高病人生活質量尤為重要。每個病人從醫(yī)院過渡到家庭，并回歸社會都是艱難的，這需要在病人入院治療開始就對病人及病人家屬進行宣教護理，提高病人的認知，培養(yǎng)病人自我管理的能力和習慣，延續(xù)至病人完全回歸社會。而我國目前對AD 延續(xù)性護理的研究僅有邊旭娜等[34]對B 型腔內修復術后的AD 病人進行了初探。故根據隨訪內容的綜述，針對AD 延續(xù)性護理提出以下建議：①建立規(guī)范化的AD數據中心，結合醫(yī)院管理信息系統實現AD 疾病數據共享；②建立連續(xù)、系統、有客觀評價指標且具有反饋機制的AD 病人隨訪個人檔案，并制定AD 標準化隨訪流程，由專人專項負責；③設立專門的延續(xù)性護理人員，以護士為主導實行針對性AD 延續(xù)性護理。