基于分類回歸樹(shù)模型對(duì)護(hù)士焦慮結(jié)局的預(yù)測(cè)研究

韓 穎，韓 雪，李育玲，張建霞

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西030001）

護(hù)士是病人在診療過(guò)程中接觸時(shí)間最長(zhǎng)、提供服務(wù)最多的醫(yī)務(wù)人員，護(hù)士在病人看病就醫(yī)過(guò)程中扮演著治療者、照顧者、心理疏導(dǎo)者等多重角色，要求護(hù)士不僅要有熟練的專業(yè)技術(shù)，還要有良好的心理素質(zhì)。有研究表示，焦慮在成年人中的發(fā)病率為13%[1]，在醫(yī)務(wù)人員的發(fā)病率更高。焦慮不僅會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的正常工作[2]，也是導(dǎo)致護(hù)士離職率較高的原因之一[3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)影響護(hù)士焦慮的相關(guān)因素做過(guò)研究，Mu‐rakawa 等[4]認(rèn)為年齡、受教育程度等是影響護(hù)士焦慮的主要因素；Li 等[5]認(rèn)為家庭情況、護(hù)士教育制度是影響新入職護(hù)士焦慮的主要因素；有學(xué)者認(rèn)為職稱是影響護(hù)士焦慮的主要因素[6]；還有研究認(rèn)為年齡、受教育程度、婚姻狀況是影響女性工作者焦慮的主要因素[7‐8]。以往關(guān)于護(hù)士焦慮影響因素的研究都是基于總體人群，分析暴露在某個(gè)因素下護(hù)士的焦慮情況[9]。但實(shí)際情況是影響護(hù)士焦慮往往是多種暴露因素組合作用[10]。因此，分析不同暴露因素組合下護(hù)士的焦慮情況對(duì)預(yù)防護(hù)士焦慮有至關(guān)重要的作用。分類回歸樹(shù)（classification and regression trees，CART）是根據(jù)對(duì)因變量影響的因素將人群按照同質(zhì)性分為兩組，再在亞組人群中進(jìn)行分析，最終將人群劃分為具有不同特征的組合[11]。本研究以護(hù)士為例，通過(guò)分類回歸樹(shù)方法對(duì)護(hù)士焦慮的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)具有不同個(gè)體特征組合護(hù)士的焦慮情況，為預(yù)防護(hù)士焦慮、降低護(hù)士離職率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)粗糙Kendall 樣本含量計(jì)算方法，被調(diào)查人數(shù)為調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目的5～10 倍[12]。本研究采用的焦慮自評(píng)量表（SAS）共包含20 個(gè)條目，樣本量應(yīng)該在200 以上，因此本研究將樣本量確定為600 名護(hù)理人員。于2016 年2 月—2016 年10 月整群抽取山西省9 所三級(jí)綜合醫(yī)院的600 名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具 采用SAS 評(píng)估護(hù)士焦慮情況，該量表共有20 個(gè)條目，各條目采用4 級(jí)評(píng)分法（1～4 分），將20 個(gè)條目的各個(gè)得分相加，乘以1.25 以后取得整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高，表示這方面的癥狀越嚴(yán)重。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為正常，≥50 分為陽(yáng)性。

1.3 調(diào)查方法 本次調(diào)查由10 名調(diào)查員組成，在調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)召集全科護(hù)士，由10 名調(diào)查員與護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1 錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示。涉及的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有秩和檢驗(yàn)、方差分析、聚類分析。P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。在分類回歸樹(shù)分析中，設(shè)置“父節(jié)點(diǎn)”和“子節(jié)點(diǎn)”的最小個(gè)案數(shù)分別為100 和50，最大樹(shù)深度為5 層，驗(yàn)證選擇交叉驗(yàn)證法（K=10）。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料 600 名護(hù)士中，男113 名，女487 名，年 齡（35.338±5.451）歲，每 周 工 作 時(shí) 間（47.950±4.071）h。

2.2 護(hù)士的焦慮情況 護(hù)士SAS 得分20.03～69.90（51.303±14.295）分，其中正常者484 名，陽(yáng)性者116名，陽(yáng)性率為19.3%。

2.3 影響護(hù)士SAS 得分的單因素分析 采用Mann‐WhitneyU檢驗(yàn)比較不同性別、婚姻狀況、戶籍護(hù)士的SAS 得分，采用Kruskal‐WallisH檢驗(yàn)比較不同受教育程度、職稱、月收入護(hù)士的SAS 得分情況。結(jié)果顯示，不同婚姻狀況、收入、戶籍護(hù)士的SAS 得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 護(hù)士SAS 得分的分類回歸樹(shù)分析 從分類回歸樹(shù)分析中SAS 得分的相關(guān)因素的相對(duì)重要性，可以看出工作時(shí)間對(duì)分類回歸樹(shù)最重要，依次是年齡、婚姻狀況、戶籍、收入、受教育程度、職稱、性別。見(jiàn)表2。

護(hù)士SAS 得分分類回歸樹(shù)分析中，有4 個(gè)自變量（每周工作時(shí)間、月收入、婚姻狀況、戶籍）進(jìn)入模型，最終生成7個(gè)節(jié)點(diǎn)，同時(shí)具備周工作時(shí)間＞49.92 h，月收入＜3 000元的護(hù)士SAS 得分最高，為（65.4±3.0）分。見(jiàn)表3。分類回歸樹(shù)模型見(jiàn)圖1。

表2 SAS 得分相關(guān)因素的相對(duì)重要性 單位：%

表3 護(hù)士SAS 得分回歸樹(shù)分析各終結(jié)點(diǎn)

圖1 SAS 得分分類回歸樹(shù)模型

3 討論

單因素分析結(jié)果顯示，婚姻狀況、月收入、戶籍、年齡、每周工作時(shí)間是影響護(hù)士焦慮的因素，這與張斌等[12‐14]的研究結(jié)果一致。將所有的因素進(jìn)行分類回歸樹(shù)模型分析，只有每周工作時(shí)間、婚姻狀況、月收入、戶籍進(jìn)入模型，每周工作時(shí)間是影響護(hù)士焦慮的最大因素。每周工作時(shí)間＞49.92 h 及月收入＜3 000 元得分最高，表示這類人群的焦慮最嚴(yán)重，這類人群是典型的“高付出，低回報(bào)”。這可能原因是：我國(guó)醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)“倒三角”，大量的優(yōu)質(zhì)資源集中在城市三級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致越來(lái)越多的人進(jìn)入城市大醫(yī)院就醫(yī)，增加了三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作量，但是醫(yī)務(wù)人員薪酬制度沒(méi)有與工作量同等級(jí)增加，導(dǎo)致護(hù)士低自尊產(chǎn)生焦慮情緒。張偉玲[1]對(duì)大學(xué)生焦慮與自尊的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低自尊是產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒的主要原因，與本研究結(jié)果一致。

焦慮還會(huì)導(dǎo)致自信心下降[15]，自信心下降會(huì)導(dǎo)致工作中錯(cuò)誤率增加[16]。因?yàn)獒t(yī)療的特殊性要求護(hù)士在日常工作中零失誤，護(hù)士自信心下降容易導(dǎo)致日常操作的失誤。在治療心血管疾病的藥品中，形似、音似的高危藥品占藥品的98%左右[17]，自信心的下降會(huì)導(dǎo)致藥品錯(cuò)誤使用率增高，威脅病人生命安全，激化醫(yī)患矛盾。

每周工作時(shí)間＞45.92 h 且≤49.92 h、未婚、戶籍為農(nóng)村護(hù)士的SAS 得分排名第二。在同樣工作時(shí)間和未婚的情況下農(nóng)村戶籍護(hù)士的焦慮水平高于城鎮(zhèn)戶籍，這與于西貝[18]的研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)椋弘S著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)物質(zhì)的要求越來(lái)越高，戶籍為農(nóng)村的人群在大城市生活后對(duì)物質(zhì)的渴望程度要大于城鎮(zhèn)人群。而且醫(yī)學(xué)的投入要大于其他專業(yè)，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)后，都期望更高的回報(bào)，但是目前國(guó)內(nèi)護(hù)士收入普遍較低，大城市生活壓力較大，再加上工作量大，導(dǎo)致護(hù)士的焦慮情況比較嚴(yán)重，護(hù)士離職率逐年增高[19]。

每周工作時(shí)間≤45.92 h、已婚護(hù)士的SAS 得分最低，焦慮程度最輕，這與陳參參等[17]的研究結(jié)果不一致。有研究者認(rèn)為，已婚婦女受到傳統(tǒng)觀念的影響，除了要完成自身的崗位職責(zé)外，還需要承擔(dān)更多的家庭責(zé)任，加重了護(hù)士的精神壓力和焦慮情緒[20]。本研究結(jié)果與其不一致的原因可能是：因?yàn)殡S著社會(huì)的進(jìn)步，不良的傳統(tǒng)文化對(duì)現(xiàn)代人生活的影響逐漸減小，在已婚家庭中家庭任務(wù)由原來(lái)的“女性負(fù)責(zé)”已轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳信餐袚?dān)”，男性會(huì)主動(dòng)負(fù)責(zé)洗衣、做飯等家庭事務(wù)，分擔(dān)了女性的壓力，而且能夠在心理上相互疏導(dǎo)，合理減少了不良情緒的積累。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果提示醫(yī)院應(yīng)合理安排護(hù)理人員的工作時(shí)間，盡量將每周工作時(shí)間降低至45.92 h 以下，如果需要護(hù)理人員延長(zhǎng)工作時(shí)間時(shí)應(yīng)建立與護(hù)士付出相匹配的費(fèi)用補(bǔ)貼制度。另外，應(yīng)針對(duì)農(nóng)村戶籍護(hù)理人員，引導(dǎo)其建立職業(yè)生涯規(guī)劃方案，使其能夠清晰地看到自身的成長(zhǎng)軌跡和方向，使護(hù)理人員減少焦慮，從而提高整體護(hù)理隊(duì)伍的心理素質(zhì)，提高醫(yī)院的工作效率和保 障 醫(yī) 療 質(zhì) 量[21‐22]。