內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血的臨床研究

單桂華

（沈陽七三九醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034）

發(fā)生難治性鼻出血若采用常規(guī)的檢查方法對出血部位很難明確診斷，因?yàn)楸乔唤Y(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，若不能及時(shí)的判斷出患者的出血部位，只能采用盲目的阻塞鼻腔方式緩解出血，有時(shí)嚴(yán)重患者還需要阻塞前后鼻孔，不但可能會出現(xiàn)治療效果的不理想，也可能導(dǎo)致患者再發(fā)出血的危險(xiǎn)[1]。因此，難治性鼻出血成為臨床治療的難題。我院耳鼻喉科開展了鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療鼻出血的研究，針對難治性鼻出血患者取得了較好的臨床效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2016年3月至2018年2月收治的難治性鼻出血患者100例作為臨床研究對象。其中男性65例，女性35例；患者年齡在20～78歲，平均年齡（53.9±2.98）歲。左側(cè)鼻腔出血42例，右側(cè)鼻腔出血58例。并發(fā)高血壓患者28例，并發(fā)糖尿病患者6例，因冠心病服用阿司匹林者3例。參與研究的所有者均排除鼻腔占位性病變，患者知情同意并簽署知情同意書后開展治療。

1.2 治療方法：采用0度鼻內(nèi)鏡，彩色顯示屏監(jiān)控下清理鼻腔血凝塊，或其他術(shù)前填塞物。應(yīng)用2%利多卡因加用適量腎上腺素片收縮鼻腔黏膜，依次檢查鼻中隔前中、前上部、嗅裂區(qū)、鼻頂、中鼻道、下鼻甲后端、后鼻孔鼻咽部。鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)，動作要輕柔，以防鼻黏膜擦傷后再出血。有時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻黏膜稍有隆起，表面毛糙，有血痂附著，輕輕觸之，或用吸引器稍微一吸，或?qū)倩颊咻p聲咳嗽一下，原隆起的出血灶，即會涌出血來。明確出血部位后，用高頻雙極電凝止血。（輸出功率在20～30 W），電凝止血后，外敷可吸收性膨脹海棉、明膠海棉或吸收性數(shù)字沙布。術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、輸液支持治療。有高血壓或糖尿病患者要同時(shí)控制血糖、血壓。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療次數(shù)進(jìn)行評價(jià)，一次電凝止血治療后3個(gè)月內(nèi)無鼻出血發(fā)生，鼻內(nèi)鏡檢查示鼻黏膜光滑的為一次治愈；經(jīng)一次電凝止血治療后3個(gè)月內(nèi)仍出現(xiàn)鼻出血，但次數(shù)比術(shù)前明顯減少，經(jīng)二次電凝止血治療后3個(gè)月內(nèi)無鼻出血發(fā)生，鼻內(nèi)鏡檢查示鼻黏膜光滑的為二次治愈。

2 結(jié)果

參與研究患者鼻出血部位分別為：嗅裂鼻中隔部位57例（57%），下鼻道后穹隆部位16例（16%），下鼻道外側(cè)壁部位10例（10%），上鼻道中后段部位8例（8%），中鼻道前段部位6例（6%）出血部位不明確3例（3%）。治愈率比較：行一次鼻內(nèi)鏡下電凝止血即治愈的95例，治愈率為95%，行二次鼻內(nèi)鏡下電凝止血即治愈的5例，治愈率5%。

3 討 論

鼻出血是耳鼻喉科的常見疾病，出血嚴(yán)重時(shí)，患者應(yīng)立即就診。兒童出血多數(shù)在鼻腔的犁氏區(qū)，但成人鼻出血的部位可能不在患者的鼻前部，出血部位較隱匿[2]，因此，常規(guī)的前鼻鏡檢查往往不易發(fā)現(xiàn)出血部位，臨床治療通常采用鼻腔凡士林填塞，有時(shí)甚至前后鼻孔填塞。但因出血部位不明確，盲目填塞，不但導(dǎo)致患者異常痛苦，而且患者的治療效果未必較理想。鼻腔填塞過久可引起鼻竇炎、滲出性中耳炎等并發(fā)癥，患者出現(xiàn)頭部脹痛，聽力消減等癥狀，若患者為老年人或具有心功能不全等還可能會導(dǎo)致心律失常等癥狀出現(xiàn)[3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，為檢查鼻出血，明確出血部位提供了先進(jìn)的技術(shù)手段。因?yàn)閮?nèi)鏡照明比較清晰，可以改變多個(gè)角度去尋找鼻出血的部位，能發(fā)現(xiàn)一些深部較隱匿的鼻出血部位，并及時(shí)采用相應(yīng)的治療方法來控制鼻出血。本組患者鼻出血的部位分別為：嗅裂鼻中隔部位57例（57%），下鼻道后穹隆部位16例（16%），下鼻道外側(cè)壁部位10例（10%），上鼻道中后段部位8例（8%），中鼻道前段部位6例（6%）出血部位不明確3例（3%）。這與國內(nèi)報(bào)道的鼻出血部位大致相近[4]。根據(jù)鼻腔血管分布的特征，在嗅裂處，鼻中隔與中鼻甲前上方，血管分布多來自篩前動脈，出血多呈泉涌狀或噴射狀，中、下鼻道后端的出血多來自蝶腭動脈的分支，出血呈滴水簾狀或線狀，有時(shí)甚至呈瀑布狀，流向后鼻孔。出血的原因可能與局部的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。這些部位血管多呈直角彎曲狀，易受鼻腔空氣層流壓力影響；另一方面，血管在彎曲部位，受血流的沖擊壓力較大，有些專家認(rèn)為后鼻孔的嚴(yán)重出血，往往與鼻腔內(nèi)的血管變異有關(guān)，如蝶腭孔部位，蝶腭動脈的分支多變有關(guān)[4]，鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血的方法很多，國內(nèi)外報(bào)道較多的有[2]：高頻雙極電凝止血，高頻電凝治療鼻出血等。鼻出血電凝時(shí)，應(yīng)要注意的是先對出血灶周邊電凝封閉，然后再處理出血灶。否則可引起血管破裂，加重出血，對于一些鼻腔后部的出血，排除篩前動脈的出血后，但又不能及時(shí)找到出血點(diǎn)，可先電凝蝶腭動脈或鼻腔后部止血。鼻出血電凝止血時(shí)，盡量保證對側(cè)鼻黏膜的完整，以防術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連。常采用可吸收性鼻腔填塞物，以防第2次取鼻腔填塞物時(shí)，再發(fā)生出血。

鼻出血除了局部治療外，全身用藥也十分重要，對于高血壓和糖尿病患者，要同時(shí)控制血壓和血糖；平時(shí)用阿司匹林的冠心病患者，一且發(fā)生鼻出血，應(yīng)停用可誘發(fā)鼻出血的阿司匹林等制劑，適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，穩(wěn)定患者鼻出血時(shí)緊張的情緒；對肝腎功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素；鼻出血伴有便秘的患者應(yīng)配合中藥調(diào)理；對于年老體弱、反復(fù)出血的患者，應(yīng)適量補(bǔ)充能量，采用支持療法，已達(dá)到最佳的治療效果。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡可明確一些難治性鼻出血的出血部位，同時(shí)采用鼻內(nèi)鏡下電凝止血可取得顯著的臨床治療效果。