何嘉琳辨治妊娠血證臨證經(jīng)驗(yàn)

陳碧霞章勤何嘉琳（指導(dǎo)）

1 杭州市丁橋醫(yī)院 浙江 杭州 310021

2 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

浙江何氏婦科流派肇始于晚清年間，至今已有一百八十余年，何氏婦科流派第四代傳承人何嘉琳主任中醫(yī)師，幼承家學(xué)，精誠(chéng)律己，耕耘婦科臨床五十余載，學(xué)驗(yàn)頗豐，為第三、四、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。筆者有幸跟隨何師學(xué)習(xí)，侍診期間，見(jiàn)何師治療妊娠期出血患者，療效良好，受益匪淺，現(xiàn)就將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

妊娠血證見(jiàn)于中醫(yī)胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎、漏胞等，何師認(rèn)為，此病腎虛為本，常挾血熱、血瘀，本虛標(biāo)實(shí)，沖任功能失調(diào)為其病因病機(jī)。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)

1.1 急當(dāng)益氣固攝：何師認(rèn)為，治療妊娠血證，首要應(yīng)當(dāng)快速止血，注重氣血的聯(lián)系，行調(diào)氣固血之法。若妊娠出血較多，色紅，甚至如月經(jīng)量者，急當(dāng)益氣固攝，應(yīng)用大劑量補(bǔ)氣藥，如黨參、黃芪、高麗參、野山參等。面對(duì)大量陰道出血，胚胎下墜趨勢(shì)明顯的患者，何師善用益氣固攝藥對(duì)——高麗參、西洋參。高麗參既益氣更有剛健漫升之性，且能振作陽(yáng)氣，西洋參可中和高麗參溫烈之性，又能清虛火養(yǎng)陰津。

1.2 緩則求因?qū)け荆寒?dāng)出血漸止時(shí)，應(yīng)探求病因，辨因施治，以澄其源。何師在妊娠期用藥主張治病與安胎并舉，病去則胎安，胎安則病自愈。腎虛為本病之機(jī)，故用藥以補(bǔ)腎安胎為主，常用黃芪、桑寄生、杜仲、苧麻根、菟絲子、白芍、焦白術(shù)、熟地黃、阿膠等。何師還強(qiáng)調(diào)合理運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法，進(jìn)行對(duì)癥治療，對(duì)于反復(fù)陰道出血患者，重視炎癥指標(biāo)及陰道分泌物培養(yǎng)，中藥上酌情加入制大黃、銀花炭等清熱解毒之品，預(yù)防宮內(nèi)感染；對(duì)于血栓前狀態(tài)、磷脂抗體綜合征、子宮動(dòng)脈血流高阻力等一類(lèi)患者，合中醫(yī)血瘀之說(shuō)，用小劑量活血養(yǎng)血藥物如當(dāng)歸、丹參、赤芍等，以期祛瘀壯母之效。

1.3 有故無(wú)殞巧散瘀：何師認(rèn)為，漏必有瘀，血瘀可能是妊娠血證的病因，但一定是妊娠血證的病理產(chǎn)物，離經(jīng)之血故為瘀，故在血證后期，善用化瘀藥使舊血去新血生，故胎自長(zhǎng)也。“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”，故敢用三七、制大黃、藕節(jié)等藥，唯需掌握劑量，并“衰期大半而止”以免傷胎、動(dòng)胎。何師善用化瘀止血安胎藥對(duì)——三七粉、白及粉。三七功擅散瘀和血，有止血而無(wú)留瘀之弊的特點(diǎn)，白及苦甘其性涼，收斂止血之效強(qiáng)勁。此二味配伍，達(dá)到血止而不留瘀，活血而不動(dòng)血之效。

2 驗(yàn)案舉例

張某某，女，32歲，工人。初診：2019年4月26日?；颊?月20日移植囊胚1枚，后予西藥支持治療。8天前忽感下腹隱痛，陰道出血色鮮紅，量約半片衛(wèi)生巾，予消炎、止血、抑制宮縮等對(duì)癥治療。4天前出血加重，下腹墜痛難忍，出血如月經(jīng)量，伴血塊，甚時(shí)排出鵝蛋大小血塊，保胎急切，故來(lái)診?？滔拢荷袂?，精神軟，焦躁不安，陰道出血較多，色鮮，伴血塊，下腹隱痛，舌質(zhì)淡、苔薄，脈細(xì)滑。4月25日查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）96299IU/L。B超：宮內(nèi)早孕；宮腔積液（孕囊前方及下方偏低回聲67mm×59mm×27mm）。辨證：腎虛內(nèi)熱夾瘀，沖任不固。治法：益氣固沖，涼血化瘀，止血安胎。處方：黃芪、杜仲、桑寄生、苧麻根、生地炭、藕節(jié)炭、龍骨各15g，太子參、生白芍、仙鶴草各30g,黃芩、焦山梔各10g，砂仁5g，生甘草、三七粉、艾葉炭各3g,白及粉6g，牡蠣18g，菟絲子、懷山藥各12g。另予別直參10g，西洋參3g隔水燉服，陳阿膠10g烊服。2019年5月3日二診：訴服藥3天后陰道出血即止，現(xiàn)腹痛好轉(zhuǎn)，大便日2～4次，質(zhì)偏稀。5月2日復(fù)查B超：宮內(nèi)早孕，宮腔積液（53mm×46mm×30mm）。處方：續(xù)用前方去生地炭，加炒白術(shù)、丹皮各10g，黃柏6g。2019年5月17日三診：昨夜暗褐色出血，量多，伴小腹隱痛，時(shí)感惡心嘔吐。查B超：宮內(nèi)早孕，宮腔積液（頂臀徑4.4cm，宮內(nèi)暗區(qū)82mm×48mm×11mm）。處方：前方去黃芩、杜仲、桑寄生、艾葉炭，加側(cè)柏炭。后宗前方意，加減續(xù)用，孕12周時(shí)B超提示：NT正常范圍，孕囊下方液性暗區(qū)2cm。再續(xù)用藥2周，復(fù)查宮內(nèi)暗區(qū)已消，遂停藥。隨訪于2019年12月順產(chǎn)1女。