從“濁邪”論治脾胃疾病的思路與方法※

●杜 斌 陳 靜

脾胃居于中焦，主受納和腐熟水谷精微物質(zhì)，是人體氣機(jī)升降的樞紐，具有升清降濁的功能，可以將清氣向上輸布于肺臟，亦可以將濁氣向下輸布于大腸、膀胱排出體外。若由于各種致病因素?fù)p傷脾胃，脾胃失于運(yùn)化，不能升清降濁，則中焦氣機(jī)升降失常，水谷化生無權(quán)，導(dǎo)致清氣不升而濁氣不降。清氣不升則氣血化生無源，濁氣不降則停留于中焦，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。濁氣停聚中焦則為濁邪，是導(dǎo)致脾胃疾病常見的致病因素。濁邪與氣滯、食積、痰邪、濕邪等常見的病理因素有明顯的不同。正確認(rèn)識(shí)濁邪，對于辨治脾胃疾病具有重要的意義。筆者試從濁邪的概念、產(chǎn)生機(jī)制、致病特點(diǎn)、鑒別診斷、治療方法等方面闡述如下。

1 濁的含義

濁與清相對應(yīng)，是一種事物的兩個(gè)方面，可以闡述多種生理、病理現(xiàn)象。《靈樞·陰陽清濁》言“受谷者濁，受氣者清，清者注陰，濁者注陽，濁而清者上出于咽，清而濁者則下行”，最早提出了濁與清。結(jié)合后世醫(yī)家對濁認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，可以從生理和病理兩個(gè)方面[1]來理解濁的含義。

1.1 濁之生理在生理上，濁與清均為精微物質(zhì)，來源于水谷精微，是通過脾胃的運(yùn)化而來，具有濡養(yǎng)人體五臟六腑、四肢百骸的功能。如《素問·經(jīng)脈別論》所言之“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，這里的濁就是水谷中的精微物質(zhì)，內(nèi)歸于心，然后通過血脈輸送到全身而起到營養(yǎng)作用。濁與清在代謝上又有不同的特點(diǎn)。清屬于比較清薄的部分，具有向外、向上的傾向性，濁屬于比較濃稠的部分，具有向內(nèi)、向下的傾向性，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟”。同時(shí)，濁也指代謝產(chǎn)物，即水谷精微代謝后的廢物，由前后二陰排出體外，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言之“清陽出上竅，濁陰出下竅”。

1.2 濁之病理在病理上，濁稱為濁邪，質(zhì)地比較濃稠，是具有渾濁、黏滯、重著的特點(diǎn)[2]，易導(dǎo)致病程纏綿不愈的一類致病物質(zhì)。《靈樞·血絡(luò)論》曰：“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁?！焙笫泪t(yī)家常常以濁來描寫邪氣的特點(diǎn)。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》云：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何，師曰：為肺痿之病?！睗釣橛行沃?，通過一定的方式可以排出體外，如《素問·氣厥論》曰：“鼻淵者，濁涕下不止也?！睗嵝熬哂邢騼?nèi)、向下的趨勢，若停滯局部，可以阻滯氣機(jī)，停留于中焦，則導(dǎo)致腹脹、口中異味、大便溏黏，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“濁氣在上，則生?脹?！?/p>

由上可知，在生理上，濁指水谷精氣中比較濃稠的部分，傾向于向內(nèi)、向下運(yùn)行，能夠濡養(yǎng)臟腑組織；在病理上，因臟腑功能異常，濁則變?yōu)闈嵝?，停留于局部，可以影響臟腑功能，導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。

2 濁邪的形成與臟腑的關(guān)系

濁邪是水谷精微在代謝過程中，由于脾胃運(yùn)化、升清降濁功能異常，以致濁不能下輸于腸、膀胱而停留于中焦所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。因此，濁邪的產(chǎn)生與脾胃關(guān)系最密切，涉及到肝、肺、腎三臟。

2.1 脾胃是濁邪產(chǎn)生的主要臟腑濁邪的生成與脾胃關(guān)系最為密切。脾胃居于中焦，主運(yùn)化水谷、升清降濁，是全身氣機(jī)升降的中樞。脾胃功能正常，才能將水谷中的清氣上輸于心肺，化生氣血以營養(yǎng)全身；亦能夠?qū)⑺戎械臐釟庀蛳螺敳?，分別輸送到膀胱、大腸，化生為糟粕以排出體外。脾胃的功能正常也是小腸能夠分清泌濁的前提?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“小腸居于胃下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降?！庇纱丝芍?，水谷中濁氣的代謝與脾胃的關(guān)系最為密切。若脾胃失于運(yùn)化，不能升清降濁，就會(huì)導(dǎo)致濁氣的輸布代謝異常，從而停留而變生為濁邪。濁邪產(chǎn)生后，首先停留于中焦，阻滯脾胃的氣機(jī)，影響氣機(jī)升降，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。日久可隨氣逆上犯于肺，或下注于腸腑，導(dǎo)致濁邪犯肺、濁邪蘊(yùn)腸等病理變化。因此，脾胃運(yùn)化功能的正常，是“升清降濁”“分清泌濁”的基礎(chǔ)，否則，濁邪就會(huì)內(nèi)生，困遏氣機(jī)，甚至與痰邪、濕邪、食積等相搏結(jié)。由此可知，濁邪的生成與脾胃的關(guān)系最密切。

2.2 濁邪的產(chǎn)生與肺、肝、腎亦有關(guān)系濁邪產(chǎn)生于水谷代謝過程中，肺、肝、腎對此過程亦有一定影響。肺主氣，主通調(diào)水道，將脾輸送來的精微散布于全身，如果肺臟功能異常，不能通調(diào)水道，可影響到脾氣升清降濁，從而導(dǎo)致濁邪內(nèi)生。肝主疏泄，可以佐助脾胃的運(yùn)化功能，有助于氣機(jī)的通暢。肝失疏泄，可以影響脾胃運(yùn)化，致使氣機(jī)升降紊亂，清濁不分，從而導(dǎo)致濁邪的產(chǎn)生。腎主水，內(nèi)藏元陰元陽，腎陽可溫煦脾陽，脾陽是運(yùn)化功能的動(dòng)力，若腎陽虧虛無力溫煦脾陽，水液代謝異常，從而影響到脾的運(yùn)化功能，也會(huì)導(dǎo)致清不升而濁不降，濁聚而為濁邪。

3 濁邪的致病特點(diǎn)及與濕邪、痰邪的鑒別

3.1 濁邪的致病特點(diǎn)[3]濁邪渾濁：渾濁指濁邪污濁、不干凈、不清澈。濁是水谷中濁稠的部分，本應(yīng)向內(nèi)、向下運(yùn)動(dòng)，在濡養(yǎng)臟腑組織之后，其所化生的糟粕由前后二陰排出體外。由于脾胃升清降濁的功能異常，濁氣不能排出體外而停留于內(nèi)則形成濁邪。因此，濁邪渾濁、污濁。

濁邪膠黏：膠黏指濁邪黏膩、膠稠，容易停滯于局部而不易移動(dòng)，難以祛除。濁邪由水谷中濁稠的部分停聚而成，其性黏膩、稠厚、膠著。同時(shí)，濁邪膠黏之性易于阻滯氣機(jī)，不易祛除，常導(dǎo)致疾病纏綿難愈。

濁為陰邪：是指濁邪具有陰邪的特點(diǎn)，在運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)上，易于向內(nèi)、向下、收斂，在致病特點(diǎn)上，濁邪蘊(yùn)結(jié)中焦，易于困遏脾胃氣機(jī)，損傷陽氣。同時(shí)，濁邪易與寒邪相兼致病。

濁易兼邪：濁邪是水谷代謝過程中因脾胃功能異常所致水谷中濁稠的部分停聚而生，在這個(gè)過程中，非常容易與食積、氣滯、寒邪、濕邪等相互兼夾，共同致病，形成食濁、痰濁、濕濁、氣濁等邪氣，導(dǎo)致患者口中異味、口流濁涎、脘腹痞滿、大便黏膩、腹脹等癥。

3.2 濁邪與痰邪、濕邪的關(guān)系濁邪、痰邪、濕邪均可因水谷代謝異常而化生，三者致病特點(diǎn)有類似之處，都具有黏膩、膠著之性，易于阻滯氣機(jī)、困遏陽氣，涉及的臟腑與肺、脾、腎都有關(guān)系。但是，濁邪、痰邪、濕邪也有顯著不同，主要有以下兩點(diǎn)。首先，根據(jù)三者的生成特點(diǎn)，痰邪、濁邪、濕邪易于侵犯的病位不完全相同。濁邪的形成主要與脾胃有關(guān)，其生成后首先阻于中焦脾胃?！兜は姆āこ喟诐帷吩唬骸拔钢袧釟庀铝鳛槌喟诐?。”濁邪最易停留于脾胃，導(dǎo)致口中異味、大便黏溏不爽等癥。痰邪的形成與肺、脾、腎有關(guān)，其形成后常停留于上焦肺系，正如《證治匯補(bǔ)·痰證》所記載的“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。《素問·太陰陽明論》曰：“傷于濕者，下先受之?！睗駷殛幮?，其性趨下，濕邪形成后容易向下流注，更易侵犯中、下二焦。其次，濁邪、痰邪、濕邪的病理形態(tài)特點(diǎn)不同。痰邪的病理形態(tài)最小，乃水液代謝異常濃縮而成，其或隨咳嗽而出，或隨氣上下阻滯于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致中風(fēng)、瘰疬、痰核等；濁邪病理形態(tài)略大，其質(zhì)最為渾濁，濁邪產(chǎn)生于中焦，生成后停留于胃腸，困遏氣機(jī)，影響部位比痰邪廣泛，?？梢婋涓蛊M、口苦、苔膩等癥；而濕邪的病理形態(tài)最為彌散，在致病部位呈彌漫分布，由于濕性趨下，最易蘊(yùn)結(jié)于中、下二焦，導(dǎo)致泄瀉、水腫等癥，病變影響范圍最大。

同時(shí)，痰、濁、濕可以互相轉(zhuǎn)化。雖然痰、濁、濕的病位、形態(tài)、致病特點(diǎn)各不相同，但因三者生成來源相同，涉及臟腑都與肺、脾、腎有關(guān)，故在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化。

4 濁邪的治療方法

濁邪生于中焦，首先蘊(yùn)阻中焦氣機(jī)，影響中焦脾胃的受納與運(yùn)化功能，導(dǎo)致胃脘痛、痞滿、惡心、泄瀉、口臭等各種病癥，?？梢圆捎靡韵轮委煼椒?。

4.1 升清降濁，調(diào)整氣機(jī)脾胃是中焦的主要臟腑，具有主運(yùn)化、主升清降濁的功能。濁邪的形成與脾胃氣機(jī)紊亂、升降不能密切相關(guān)。因此，通過調(diào)整脾胃升降功能，促進(jìn)氣機(jī)恢復(fù)正常，使清氣升、濁氣降，則濁邪自化。此治療方法重點(diǎn)在于升降同用，調(diào)整氣機(jī)，常用的藥物有枳殼、桔梗、香附、丁香、柴胡、陳皮、旋覆花等。

4.2 芳香溫化，濁邪自除由于濁為陰邪，其性膠黏，易于阻滯氣機(jī)，若單用理氣藥物或溫陽藥物，往往達(dá)不到理氣化濁的治療效果?？梢赃x擇既能辛散又能溫化的芳香類藥物，以促進(jìn)氣機(jī)通暢、溫化陰寒濁邪，最常用的藥物有木香、砂仁、蔻仁、草果、蓽茇、石菖蒲等。

4.3 健脾益氣，溫中祛濁脾胃陽氣虧虛，運(yùn)化失調(diào)，失于升清降濁是濁邪內(nèi)生的基礎(chǔ)。因此治療濁邪亦應(yīng)重視溫中益氣、健脾促運(yùn)，以恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能。溫補(bǔ)脾陽的藥物可以溫化濁邪，正如李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出的“若用辛甘之藥滋胃，當(dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺”，以達(dá)到“益火之源，以消陰翳”的目的。常用的藥物有附子、干姜、蜀椒、吳茱萸等。

4.4 淡滲利濁，循序漸進(jìn)濁邪來源于水谷津液中的濁氣，其停于中焦，又可以影響水液的代謝，從而導(dǎo)致濁邪與津液之間的相互轉(zhuǎn)化，形成惡性循環(huán)。此時(shí)若應(yīng)用淡滲法既可以利濕，又可以化濁。濕、濁漸退而氣機(jī)通暢，臟腑的功能也可逐漸恢復(fù)正常。常用的淡滲利濁的藥物有澤瀉、萆薢、茯苓、豬苓、車前子等。

綜上所述，濁邪是由于脾胃失于運(yùn)化，不能升清降濁而導(dǎo)致水谷中濁稠的部分停聚于中焦形成的。其具有渾濁、膠黏的特點(diǎn)，可以阻滯氣機(jī)、損傷陽氣，易與濕、痰、食積、氣滯等相兼，是中焦脾胃疾病重要的致病因素。在治療上可以采取升清降濁、芳香化濁、溫中健脾祛濁、淡滲利濁等方法。理解和掌握濁邪內(nèi)涵及其治療方法，對于辨治中焦脾胃疾病具有重要的意義。