1例妊娠合并急性主動脈夾層患者的護理

仇夏 席天穎 許勤

主動脈夾層是臨床常見最復雜和最危險的主動脈疾病,其病因與高血壓及動脈粥樣硬化關系密切,近年來發(fā)病率呈上升趨勢。臨床上常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀,發(fā)病24 h內(nèi)病死率達40%,無論是保守治療還是手術治療,病死率均較高[1-2]。妊娠是主動脈夾層的高危因素之一,40歲前發(fā)病的女性中近50%發(fā)生于妊娠期[3]。妊娠合并主動脈夾層患者預后極差,病死率極高。我院于2019年1月收治1例妊娠合并急性主動脈夾層患者(DebakeyIII型),同期手術行主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術及剖宮產(chǎn)術,經(jīng)過多學科團隊的積極治療和精心護理,母嬰均預后良好?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,女,33歲,因“停經(jīng)35周,發(fā)現(xiàn)血壓增高1月余,胸背部持續(xù)性疼痛3 h余”于2019年1月4日入院,其在無明顯誘因下,胸部開始出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,部位集中在劍突以下,宮底以上,放射至背部、肩部出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,左側(cè)身體較右側(cè)身體疼痛明顯,伴左手前臂無力,下腹部無明顯疼痛,無陰道流血流液。入院查體：體溫35.6℃,脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓191/114 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；輔助檢查：彩超：單活胎,胎心率：133次/min,心律齊,胎盤內(nèi)未示明顯血流信號。CT血管造影：符合主動脈夾層(DebakeyIII型),左腎低灌注表現(xiàn)。鑒于病情危重復雜,在介入科、急診ICU、婦產(chǎn)科、麻醉科、放射科等多學科協(xié)作團隊治療下為其制訂了診療方案,決定先入急診ICU監(jiān)護治療,生命體征平穩(wěn)后再行手術治療?；颊哂?019年1月5日全麻下行主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術+剖宮產(chǎn)術,順利娩出1名存活男嬰,體質(zhì)量2300 g,出生后1 min Apgar評分3分,出生后5 min Apgar評分3分,立即予以氣管插管,胸外心臟按壓,正壓通氣后轉(zhuǎn)入新生兒ICU監(jiān)護治療。經(jīng)多學科團隊合作治療及精心護理,患者及新生兒恢復良好,無并發(fā)癥發(fā)生,于2019年1月19日順利出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 密切監(jiān)測生命體征 持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸、血壓、神志。面罩吸氧4 L/min。在急診ICU醫(yī)師和護士的協(xié)作下,穿刺中心靜脈導管及動脈導管,經(jīng)中心靜脈導管泵入血管活性藥物及監(jiān)測中心靜脈壓,經(jīng)動脈監(jiān)測血壓及抽取血氣分析。維持中心靜脈壓5～12 cmH2O。介入科會診后要求血壓在拉貝洛爾60 mg/h靜脈泵入下維持在120～160/70～90 mmHg,護士依據(jù)患者血壓情況隨時調(diào)整藥物泵入劑量,使血壓控制在醫(yī)囑規(guī)定范圍內(nèi),患者用藥期間無惡心嘔吐、胸悶、眩暈、心動過緩等不良反應[4]。未出現(xiàn)血壓突然下降、疼痛加劇等疑似主動脈夾層破裂的征象。每4 h抽血動脈血氣分析,避免因電解質(zhì)紊亂導致心律失常,術前血氣分析示血鉀波動在3.5～4.0 mmol/L。

2.1.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 根據(jù)數(shù)字評價量表(numerical rating scale,NRS)對患者進行疼痛評分,并記錄疼痛性質(zhì)、開始時間、部位、持續(xù)時間。當疼痛評分≥4分,遵醫(yī)囑靜脈注射地佐辛注射液5 mg,并于15 min后再評估1次；疼痛評分≤3分,對患者進行非藥物鎮(zhèn)痛,如轉(zhuǎn)移注意力、聽音樂,使其術前疼痛評分維持在2～4分。右美托咪定以3.2 μg/h持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜,每小時對患者進行RASS評分,評分維持在1～-2分,護士依據(jù)評分情況及時匯報醫(yī)師并隨時調(diào)整藥物使用劑量。

2.1.3 心理護理 患者除本身對疾病的恐懼心理,還擔心胎兒的安危,唯恐自身疾病給胎兒帶來不利影響,甚至導致胎兒死亡等[5]。護士應對患者進行心理疏導,穩(wěn)定其情緒,鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，滿足其生理及生活所需,采用聽音樂、觀看視頻等方式轉(zhuǎn)移注意力。

2.1.4 胎兒監(jiān)護 觀察患者有無腹痛及陰道流血流液,警惕提前發(fā)動妊娠及胎膜早破。每小時胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎心率囑患者計錄胎動情況,術前胎心率波動在132～146次/min，若胎心率<120次/min或>160次/min時,及時匯報產(chǎn)科醫(yī)師處理。

2.1.5 消化道準備 禁食，胃腸減壓,抑酸護胃治療,遵醫(yī)囑靜脈注射奧美拉唑40 mg。通過輸注能量合劑、復方氨基酸等對患者進行靜脈補液。避免增加腹內(nèi)壓的動作,告知患者切勿用力排便,如有便意應及時匯報護士,避免提前發(fā)動妊娠或誘發(fā)主動脈夾層破裂。

2.2 兩次手術間護理 產(chǎn)科和介入科手術醫(yī)師做好兩次手術間的交接,麻醉師和手術室護士嚴密配合,做好患者的病情觀察,繼續(xù)使用心電監(jiān)護儀,密切監(jiān)測其生命體征，使用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎心率，氣管插管處呼吸機輔助通氣，對患者充分鎮(zhèn)靜，保持輸液、動脈、呼吸機等管路通暢。行主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術后,腹股溝穿刺口處予以加壓包扎,注意觀察有無滲血。維持室溫18～22 ℃,采用棉被保暖。

2.3 術后護理 (1)嚴密監(jiān)測生命體征。術后返回急診ICU予持續(xù)心電監(jiān)護,嚴格控制血壓,遵醫(yī)囑烏拉地爾以60 mg/h隨調(diào)靜脈泵入,血壓維持在120～160/70～90 mmHg；維持中心靜脈壓在5～12 cmH2O。呼吸機輔助通氣,同步間歇指令通氣模式.保持呼吸道通暢,按需吸痰。觀察患者瞳孔、意識及肢體活動情況。(2)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。術后使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛,根據(jù)NRS對患者進行疼痛評分,使疼痛評分維持在2～4分。右美托咪定以3.2 μg/h持續(xù)靜脈泵入,布托啡諾12 mg以0.5 mg/h持續(xù)靜脈泵入,每小時對患者進行RASS評分,維持在1～-2分,根據(jù)評分情況,隨時調(diào)整藥物使用劑量。(3)介入術后護理。觀察患者腹股溝處穿刺口敷料情況,有無脫落或滲血。穿刺口處加壓包扎6～12 h,右下肢制動6～8 h防止出血,解除制動后,觀察穿刺口處有無血腫、硬結(jié)。觀察患者足背動脈搏動情況?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生穿刺口再次出血。(4)產(chǎn)科護理?；颊咝g后病情危重,不宜哺乳,護士向患者解釋說明早期退乳的重要性,予生麥芽煎服代茶水,芒硝100 g 外敷雙側(cè)乳房,每天3次,促進回乳,防止乳腺炎的發(fā)生[6]。觀察患者惡露排出情況,如色、氣味、量及是否伴有血塊,每小時用電子秤測量護理墊惡露量并準確記錄,如有異常及時匯報產(chǎn)科醫(yī)師并處理。觀察宮縮和宮底高度,遵產(chǎn)科醫(yī)囑予0.9%氯化鈉48 ml+縮宮素20 U以0.4 U/h速度靜脈泵入；按摩宮底,術后2～4 h內(nèi)每30 min按壓1次,術后4～12 h內(nèi)每小時按壓1次,術后24 h宮底平臍或臍下一橫指可視為正常。采用此方法護理7 d,患者未發(fā)生乳腺炎及產(chǎn)褥感染。(5)維持腎臟功能。監(jiān)測患者尿量、尿比重、肌酐、尿素氮等指標；遵醫(yī)囑予托拉塞米10 mg每天1次靜脈注射,準確記錄24 h出入量,維持出入量平衡,患者尿量維持在2500～3000 ml/d。避免因出入量管理不當而引起心律失常、外周水腫及腎功能不全的發(fā)生。術后患者血肌酐43～83 μmol/L。

3 討 論

多學科協(xié)作團隊治療是近年來逐漸被推廣的一種醫(yī)學診療模式,旨在集中各學科力量,為患者提供全方位、多方面的綜合性治療與護理,提升整體醫(yī)療水平[7]。本例中,來自急診ICU、介入科、產(chǎn)科、麻醉科的團隊醫(yī)護人員分工明確,由急診ICU醫(yī)師負責對疾病的總體把握,監(jiān)護期間對癥治療,負責糾正各項異常指標,為盡早爭取手術時間打下基礎。急診ICU護士負責對患者全面、持續(xù)的病情觀察、個體化護理,做好生命體征監(jiān)測、生命支持儀器的使用、基礎護理、產(chǎn)科?？谱o理、心理護理等。產(chǎn)科和介入科醫(yī)師負責對患者進行手術治療,并做好兩次手術的交接。麻醉師和巡回護士負責做好手術過程中生命體征的監(jiān)護及兩次手術間的病情觀察。多學科協(xié)作團隊成員專業(yè)知識、臨床技能相輔相成,發(fā)現(xiàn)問題及時提出,共同解決與處理,24 h無縫隙治療及護理,為患者提供了全面、高質(zhì)量的診療及護理服務,彌補了單一學科診療、護理的不足。

未及時治療的急性主動脈夾層在最初24～48 h內(nèi)的病死率每小時增加1%,因此術前治療以控制血壓為主[3]。術前通過拉貝洛爾以60 mg/h經(jīng)中心靜脈隨調(diào)泵入,控制血壓在120～160/70～90 mmHg,為盡早手術做好了充分準備。90%以上主動脈夾層患者以突發(fā)劇痛為首發(fā)癥狀,疼痛的強度比部位更具特征性,一開始表現(xiàn)為嚴重的撕裂樣或針刺樣劇烈疼痛,可呈現(xiàn)急性胸痛、后背痛、下腹痛,使用嗎啡等止痛藥物不能緩解[3]。疼痛還會加重患者的高血壓和心動過速,增加心臟的后負荷及主動脈夾層破裂的危險。術前通過小劑量右美托咪定持續(xù)靜脈泵入聯(lián)合地佐辛肌內(nèi)注射給藥,起到了良好的效果。術后通過鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛,聯(lián)合布托啡諾、右美托咪定持續(xù)靜脈泵入,起到了良好的效果。護理人員對患者疼痛的正確評分,藥物劑量的調(diào)節(jié),在整個病程中都起到了至關重要的作用。選取具有心理咨詢資質(zhì)的護士對患者進行心理護理,患者從容配合,是提高治愈信心、康復出院的重要舉措。

妊娠期主動脈夾層較為罕見,起病急、發(fā)展快、病情兇險,如不及時救治,后果極其嚴重[8]。此外此類患者及家屬心理負擔重,擔心孕婦及胎兒預后情況,需要通過心理護理減輕患者焦慮,同時取得家屬信任。在多學科團隊合作下,團隊成員密切配合,有效地控制血壓、合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、科學的評分、高質(zhì)量的心理護理是提高救治效果、成功挽救生命的重要舉措。