品管圈活動在提高護士使用靜脈抗腫瘤藥物準(zhǔn)確率中的應(yīng)用

王苗苗 馬林芝 鮑美娜 孫榮蓮

腫瘤是生物機體內(nèi)的正常細(xì)胞在眾多內(nèi)因(包括遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)和營養(yǎng)不良等狀況、緊張等)和外因(包括物理性、化學(xué)性、生物性等因素)長期作用下發(fā)生了質(zhì)的改變，從而具有過度增殖的能力而形成[1]?；瘜W(xué)藥物治療作為腫瘤治療的主要手段，通過化學(xué)藥物殺滅癌細(xì)胞，實現(xiàn)治療目的，能顯著延長腫瘤患者的生存時間，提高患者的生命質(zhì)量。準(zhǔn)確、合理的使用化療藥物才能達到以上的目的與作用[2]。2014～2019年中國醫(yī)院協(xié)會頒布患者十大安全目標(biāo)，把確保用藥安全作為安全目標(biāo)之一，確保用藥安全已經(jīng)是最基本的質(zhì)量評價。臨床根據(jù)NCCN指南為患者選擇規(guī)范化療方案，化療藥品屬于B類高危藥品，用藥安全至關(guān)重要[3]。WHO提出的用藥安全的五正確原則,護士作為抗腫瘤藥物靜脈用藥的主體及最后一道防線，在化療藥物靜脈應(yīng)用中起到無可替代的作用[4]。為進一步提高化療藥物靜脈使用的準(zhǔn)確性，我院腫瘤科于2019年1月起開展了品管圈活動，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月1—31日實施品管圈活動前在我科進行靜脈使用的187件抗腫瘤藥為對照組，選取2019年4月1—30日實施品管圈活動以后在本科進行靜脈使用的245件靜脈抗腫瘤藥作為觀察組，比較活動前后護士使用靜脈抗腫瘤藥物的準(zhǔn)確率。

1.2 方法

1.2.1 品管圈組建及主題選定 本科室于2018年12月15日成立了品管圈小組，圈名為“精準(zhǔn)圈”，并制定了圈徽，寓意護士安全精確使用抗腫瘤藥物，達到最有效的治療目的，為患者開拓帶瘤長期生存的希望。品管圈員有9名，其中N3級護士3名，N2級護士4名，主任醫(yī)師1名，主管藥師1名。學(xué)歷：研究生1名，本科6名，大專2名。護士長擔(dān)任圈長，邀請科室主任(副主任醫(yī)師，學(xué)歷本科)擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈長組織圈員就確保腫瘤患者用藥安全方面尋找問題，圈長率領(lǐng)圈員采用頭腦風(fēng)暴法提出科室現(xiàn)存的主要護理問題，依據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力、可行性方面確定了“提高護士使用靜脈抗腫瘤藥物準(zhǔn)確率”作為活動的主題。

1.2.2 制定活動計劃 本次活動擬定時間為2018年12月至2019年6月，根據(jù)本次活動步驟擬定計劃表繪制成甘特圖[5]，明確各小組成員分工，進行活動計劃監(jiān)控。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 召開圈會，按WHO提出的五準(zhǔn)確原則對抗腫瘤藥物使用進行了梳理，從“5R原則中正確的患者、正確的藥物(溶媒和藥物)、正確的劑量濃度、正確的途徑(兩種或多種抗腫瘤藥物正確的使用順序)、正確的時間(輸注時間及兩種抗腫瘤藥物使用間隔時間)”5個方面內(nèi)容進行梳理，制定腫瘤科抗腫瘤藥物安全使用檢查表，指定N3級腫瘤?？浦R豐富的老師作為調(diào)查員，進行同質(zhì)化培訓(xùn)。采用隨機抽查的形式，由調(diào)查員在護士不知情的情況下，根據(jù)所觀察到的情況填寫調(diào)查表。調(diào)查結(jié)果：2019年1月間在我科進行治療的187件靜脈使用抗腫瘤藥物的患者，發(fā)現(xiàn)有61件次應(yīng)用不準(zhǔn)確，其中輸注時間不準(zhǔn)確37件，輸注順序不準(zhǔn)確13件，輸注劑量不準(zhǔn)確6件，溶媒不準(zhǔn)確4件，藥物不準(zhǔn)確1件。根據(jù)柏拉圖的80/20原則，將化療藥物輸注時間不正確、輸注順序不正確確定為本圈應(yīng)改善的重點?；顒娱_展后對科室護士進行抗腫瘤藥物知識考核，平均分76.5分，低于我院理論合格分80分。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 改善前護士使用靜脈抗腫瘤藥物準(zhǔn)確率67.4%，根據(jù)目標(biāo)值的計算公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×圈能力×改善重點=67.4%+(1-67.4%)×62.2%×82%=84%，改善幅度=(目標(biāo)值-現(xiàn)況值)/現(xiàn)況值=(84%-67.4%)/67.4%=24.6%。

1.2.5 問題 解析一:抗腫瘤藥物使用時間的不準(zhǔn)確。通過對37件患者抗腫瘤藥物輸注時間不正確進行分析：(1)抗腫瘤藥物太多、識記困難，護士對抗腫瘤藥物應(yīng)該使用時間知識掌握不足。(2)病房內(nèi)缺乏輸注控速工具。(3)缺乏輔助工具(輸注時間表)以便及時查詢。(4)護士人力資源不足。(5)護士長及質(zhì)控組疏于此方面管理。進行真因驗證，發(fā)現(xiàn)以上問題均是真因。我們將以上問題作為今后工作中改善的重點。解析二：抗腫瘤藥物使用順序不正確率。通過對13件患者抗腫瘤藥物輸注順序不正確進行分析：(1)護士對抗腫瘤藥物作用機理不清。(2)培訓(xùn)不足。缺乏對抗腫瘤藥物排序的有效培訓(xùn)。(3)缺乏輔助工具(輸注順序表)以便查詢。(4)護士長及質(zhì)控組監(jiān)督管理把關(guān)不嚴(yán)。進行真因驗證，發(fā)現(xiàn)以上問題均是真因。我們將以上問題作為今后工作中改善的重點。

1.2.6 對策擬定 以上兩項指標(biāo)原因剖析中，有共性的進行合并擬定對策：所有圈員通過頭腦風(fēng)暴法提出多個備選對策，之后根據(jù)迫切性、可行性、圈能力、經(jīng)濟性等指標(biāo)進行對策選定，評價方式:5分(優(yōu))，3分(可接受)，1分(不予采納)，共9人參加評分，計算總分，根據(jù)80/20原則選定實施方案，并按對策的共性合并歸類為3項。

1.2.7 對策實施

1.2.7.1 知識缺乏、培訓(xùn)不足的改進 (1)成立抗腫瘤藥物規(guī)范培訓(xùn)小組，共6名，由科主任、護士長、科室質(zhì)控醫(yī)師、臨床藥師和2名N3責(zé)任組長組成，通過檢查發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，制定切實可行的培訓(xùn)計劃，組織實施。成立抗腫瘤藥物?？菩〗M，由護士長和N3責(zé)任組長組成，制定?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo)，化療藥物給藥規(guī)范落實率作為質(zhì)量指標(biāo)，閾值和措施的制定均按標(biāo)準(zhǔn)完成。每月對指標(biāo)的達標(biāo)情況進行分析整改，按PDCA持續(xù)改進。(2)聯(lián)合駐我科臨床藥師建立腫瘤?？浦R臺賬之用藥規(guī)范，對我科常用的抗腫瘤藥物及輔助用藥進行規(guī)范，從適應(yīng)證、規(guī)格、劑量、配伍禁忌、配置要求、輸注時間、不良反應(yīng)、應(yīng)急處理等制作成抗腫瘤藥物簡明用藥指引電子版和大張封塑版，電子版發(fā)在護士手機內(nèi)收藏學(xué)習(xí)，封塑版放在讀書角內(nèi)方便我科護士遺忘時迅速查找。簡化工作流程、制定常用抗腫瘤藥物檢索表，將我科常用抗腫瘤藥物的溶媒、常用化療方案給藥順序、抗腫瘤藥物輸注時間做成表格式，粘貼于四個實施關(guān)口：(1)排序、時間表粘貼在雙人醫(yī)囑處理和核對區(qū)域墻上，在2人的視野內(nèi)，進行醫(yī)囑處理、核對有疑惑時能迅速查找。(2)此表放置黏貼在治療室專門粘貼輸液單的區(qū)域，便于治療班核查順序后貼輸液貼。(3)加藥時把關(guān)，將此表粘貼于生物安全柜加藥區(qū)域的周邊，以上3個關(guān)卡能有效的堵住溶媒和排序的錯誤發(fā)生。(4)將排序、時間表放在責(zé)任組的多功能治療車的臺板下，更換藥液前帶防護手套時能迅速瀏覽，將錯誤扼殺在最后關(guān)口。?？菩〗M對學(xué)習(xí)過的內(nèi)容進行效果評價，評價方式有試卷考核、口頭提問和臨床檢查。

1.2.7.2 輸注控速工具的選擇 針對于我科室現(xiàn)存的輸注時間是靠護士用胸前表來計滴數(shù)，這一古老方法存在時間準(zhǔn)確性誤差且存在化療藥物溢出污染的危險，與主任和設(shè)備處申請，應(yīng)用輸液泵進行準(zhǔn)確控速。制定每組抗腫瘤藥物輸注巡視卡，責(zé)任護士和夜班護士按規(guī)定要求每30 min巡視記錄1次，小組質(zhì)控老師和護士長采取不定期檢查記錄抗腫瘤藥品的輸注時間完成情況。邀請患者及家屬參與輸注時間管理。一般情況下，患者的1個化療方案應(yīng)用2個周期后應(yīng)進行效果評價，評價后繼續(xù)進行或更改方案(腸癌患者特例)，總療程4～6次。在此期間護士可以向患者及家屬進行宣教，邀請他們參與藥物時間管理。

1.2.7.3 護士人力資源不足 腫瘤患者發(fā)病率、病死率顯著上升，腫瘤科的床位緊張，為了腫瘤患者能盡快得到醫(yī)治，我院采取各種方法積極推進，增加床位、開設(shè)病區(qū)等。我科系新成立科室，核定床位40張，按衛(wèi)生部的護患比1∶0.4要求，我科護士缺少4名，中午當(dāng)班護士只有1名，中午更換輸液頻繁，護士按原始方法調(diào)節(jié)輸液速度過于快速未達到真正準(zhǔn)確有效，1名巡視病房也只是瀏覽式。我們向護理部申請護理人力資源，增加護理人手，進行了?？婆嘤?xùn)，確保高優(yōu)護理質(zhì)量。實施彈性排班，對抗腫瘤藥物使用高峰時段、繁忙工作時段增加人力資源的投入，從而保證工作質(zhì)量。

1.2.8 標(biāo)準(zhǔn)化 規(guī)范抗腫瘤藥物準(zhǔn)確應(yīng)用流程，并將此流程作為腫瘤科化療護士資質(zhì)考試必考項目。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較品管圈活動后抗腫瘤藥物使用準(zhǔn)確率。(2)護士抗腫瘤知識考試成績，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用自身配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 對策實施1個月后，對護士專科抗腫瘤藥物知識進行考核，合格人數(shù)由原來的5名上升至9名，考核成績高于品管圈活動前(P<0.05)?；顒雍箪o脈使用抗腫瘤藥物準(zhǔn)確率明顯高于活動前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1，表2。

表1 品管圈活動前后護士使用靜脈抗腫瘤藥準(zhǔn)確率比較(件)

表2 品管圈活動前后護士腫瘤考試成績情況比較(分，

2.2 無形成果 品管圈活動后，我科護士的綜合素質(zhì)能力、專科勝任力得到大幅度提高。特別是品管圈手法、解決問題能力、責(zé)任心、自信心以及積極性等得到大幅度提升。圈員相互協(xié)作，共同提高了分析問題、解決問題的能力，增加了團隊凝聚力,見圖1。

圖1 品管圈活動前后無形成果雷達圖

3 討 論

品管圈作為一項優(yōu)秀的管理方法應(yīng)用于醫(yī)院護理技術(shù)與管理、藥事管理、手術(shù)室管理以及醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)領(lǐng)域[6]。品管圈作為護理工作中有效的持續(xù)質(zhì)量改進的方法，有利于解決護理工作中存在的相關(guān)問題，不斷的提高護理質(zhì)量，進而提高了患者的滿意度[7]。

3.1 品管圈提高了護士掌握抗腫瘤藥物知識的熟練程度 提高護士對抗腫瘤藥物的應(yīng)用準(zhǔn)確率具有重要的意義，用藥安全是患者的基本需求，也是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)。我院近3年上報的不良事件中，每年用藥錯誤都占首位，抗腫瘤藥物種類繁多，新藥層出不窮，護理人員對抗腫瘤藥物知識熟練掌握、準(zhǔn)確應(yīng)用，使其達到有效的治療效果，才能切實保證患者的安全。

3.2 品管圈提高了護士抗腫瘤藥物應(yīng)用的準(zhǔn)確率 通過開展品管圈活動，圈員針對應(yīng)用不準(zhǔn)確的原因進行具體分析，增加了護理人員，通過與駐科臨床藥師、科室質(zhì)控醫(yī)師制定學(xué)習(xí)計劃，進行針對性的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強化了護士的腫瘤專業(yè)知識，制定抗腫瘤藥物用藥規(guī)范手冊，供大家及時檢索查閱，并根據(jù)藥品說明書不斷修訂。制定抗腫瘤藥物準(zhǔn)確應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化流程，規(guī)范護士操作。將化療藥物使用順序、時間制成表格粘貼于各個用藥環(huán)節(jié)，申請了微量泵用于抗腫瘤藥物的速度控制，讓護士工作有輔助工具可用、有據(jù)可依，工作起來有保障，更加規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)，從而有效提高了抗腫瘤藥物應(yīng)用的準(zhǔn)確率。

3.3 品管圈活動提高了腫瘤科護士的腫瘤?？苿偃文芰?通過品管圈活動，圈員在分析和解決問題上思維更加縝密，看待問題更為全面客觀，通過不斷的學(xué)習(xí)，擴大了圈員的知識面，提高了圈員對腫瘤?？浦R的學(xué)習(xí)積極性，通過不同渠道汲取了?？浦R，熟練應(yīng)用于工作中，做到知、信、行的有效統(tǒng)一[8]。提升了圈員的腫瘤專科勝任能力，從而提高了患者用藥安全性及用藥效果。

3.4 品管圈活動有利于促進科室規(guī)范化管理 品管圈活動沒有階層關(guān)系，圈員們可以各抒己見，從中找到科室的相關(guān)問題、分析問題、擬定對策、實施對策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，不斷對護理質(zhì)量問題進行改進，既能提高工作效率又能保證工作質(zhì)量，更有利于為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[9]。

3.5 存在的問題及持續(xù)改進的設(shè)想 本次品管圈活動提高了護士用藥的準(zhǔn)確性，但有一些困惑，化療方案的給藥順序遵循以下三個原則：一是相互作用原則，二是細(xì)胞動力學(xué)原則，三是刺激性原則。唐利等[10]通過檢索Medline數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)許多聯(lián)合用藥的臨床試驗甚至Ⅲ期試驗中并沒有給出明確的用藥順序，我們采取的用藥順序亦多是在細(xì)胞試驗和Ⅰ期臨床試驗中較成熟的順序。我們期待開展更多的關(guān)于用藥順序的Ⅲ期臨床試驗，以促進腫瘤合理用藥。

4 小 結(jié)

品管圈活動促進了護理質(zhì)量持續(xù)改進，顯著提高了腫瘤科護士靜脈應(yīng)用抗腫瘤藥物的準(zhǔn)確性，確保了抗腫瘤藥物應(yīng)用安全，豐富了腫瘤科護士的?？浦R，提升了護士的?？苿偃文芰湍[瘤科團隊凝聚力。品管圈活動小組通過運用PDCA管理理念、頭腦風(fēng)暴法、柏拉圖等品管圈工具，進一步規(guī)范了護理流程，使科室護理質(zhì)量管理更加科學(xué)化、專業(yè)化、規(guī)范化，大大推動了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的踐行。