表現(xiàn)為四肢震顫的繼發(fā)性肥大性下橄欖核變性1例報告☆

李珂 申向民 王瑋張海南王春喻 魏燕燕

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一種特殊的跨神經(jīng)元突觸變性，可以在腦出血、腦梗死、血管畸形、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、中毒或者腫瘤之后發(fā)生[1]，為繼發(fā)于齒狀核-紅核-橄欖核神經(jīng)通路 （dentate-rubroolivary pathway,DROP）受損后的遲發(fā)性病理學(xué)改變[2]。腭肌陣攣為HOD的典型臨床表現(xiàn)，而表現(xiàn)為紅核震顫的HOD報告極少，紅核震顫常常累及單側(cè)上肢，罕有HOD患者表現(xiàn)為四肢震顫。臨床上該疾病較少見，本文報告了一例初期誤診為延髓梗死，后經(jīng)我院確診為繼發(fā)于腦橋出血的肥大性下橄欖核變性患者，并復(fù)習(xí)整理有關(guān)文獻(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，女，48歲，因“行走不穩(wěn) 1個月，加重伴四肢震顫8 d”于2016年7月10日由輪椅推送，就診我院神經(jīng)內(nèi)科門診?；颊哂?016年6月11日無明顯誘因開始出現(xiàn)行走不穩(wěn)，偶有頭暈，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐，無耳鳴、聽力下降，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮診斷為“腦梗死”，予抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后癥狀未改善。2016年7月2日患者出現(xiàn)四肢不自主震顫，靜止及運(yùn)動時均可出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時不等，行走不穩(wěn)逐漸加重，至不能獨(dú)立行走，伴咽部發(fā)緊、言語含糊、飲水嗆咳，無吞咽困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)按“腦梗死”治療，癥狀仍未見明顯好轉(zhuǎn)，遂就診我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年余，最高血壓180 mmHg/100 mmHg，未監(jiān)測血壓及規(guī)范降壓治療；半年前曾患腦橋出血，遺留左側(cè)肢體乏力，但能獨(dú)立行走、生活自理。

體格檢查：神志清楚，輕度構(gòu)音障礙，對答切題，記憶、計算等認(rèn)知功能正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙眼球各方向運(yùn)動正常，無復(fù)視，可見雙眼垂直性眼震。雙側(cè)腭弓對稱，懸雍垂居中，可見腭肌陣攣。四肢可見發(fā)作性不自主震顫，以雙上肢為主，表現(xiàn)為幅度較大的不自主擺手，靜止性震顫和意向性震顫均存在，尤其在維持姿勢時加重，震顫頻率較低。四肢肌力4級，肌張力增高，雙側(cè)腱反射(++)，雙側(cè)病理征(-)，腦膜刺激征（-），深淺感覺未見異常。不能獨(dú)立行走，雙上肢指鼻試驗(yàn)、下肢跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)、準(zhǔn)，閉目難立征不能配合檢查。

輔助檢查：2016年7月 10日我院頭部 MRI（圖1）可見腦干中后部斑片狀稍長T1WI、短T2WI信號影，考慮陳舊性腦出血；延髓內(nèi)可見小片狀稍長T1WI、長T2WI信號影，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈稍偏高信號。

臨床診斷:①雙側(cè)肥大性下橄欖核變性；②腦橋出血恢復(fù)期；③高血壓病3級很高危。

治療與預(yù)后：予氯硝西泮片0.5 mg每天3次口服，乙哌立松片50 mg每天3次口服改善患者肌張力及錐體外系癥狀，并予營養(yǎng)神經(jīng)、神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練等治療。定期對患者進(jìn)行電話隨訪，患者肢體震顫及行走不穩(wěn)癥狀有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者肢體震顫頻率較前減少，行走不需要他人攙扶。

2 討論

肥大性下橄欖核變性是一種特殊的跨神經(jīng)元突觸變性，常常發(fā)生在腦出血、腦梗死、血管畸形、創(chuàng)傷、外科手術(shù)、中毒或者腫瘤后，也可見于其他少見疾病包括膿腫、威爾遜氏病(Wilson disease)、甲硝唑中毒和白塞病等[3-4]，與齒狀核-紅核-橄欖核神經(jīng)通路受損有關(guān)。正常時，該通路傳遞的神經(jīng)沖動會抑制下橄欖核活動，當(dāng)通路受損時，對下橄欖核的抑制作用將會解除，下橄欖核因此過度興奮，從而發(fā)生肥大變性[5]。

HOD的診斷主要依靠既往病史、臨床表現(xiàn)和MRI的特征性改變。HOD的MRI特征在于下橄欖核的增大和非增強(qiáng)的高T2WI信號。GOYAL等[6]發(fā)現(xiàn)發(fā)病后約1個月可觀察到T2WI和質(zhì)子密度加權(quán)圖像上的信號增加，但是6個月內(nèi)通常不會觀察到肥大。當(dāng)損傷進(jìn)一步增加，T2WI信號逐漸增強(qiáng)并出現(xiàn)磁共振圖像上可見的肥大。隨著時間推移，雖然T2高信號可以持續(xù)存在，但肥大的下橄欖核會逐漸縮小甚至萎縮，這些MRI表現(xiàn)與該疾病的病理變化過程相一致。

HOD可引起多種臨床癥狀和體征，如腭肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、感覺異常、復(fù)視等，其中腭肌陣攣為典型的臨床表現(xiàn)。WANG等[7-9]總結(jié)了之前所有報告過的肥大性下橄欖核變性的病例，其中有33.8%患者有腭肌陣攣，也可以表現(xiàn)為其他腦干神經(jīng)核支配肌肉的不自主運(yùn)動，如頭部不自主運(yùn)動、眼肌陣攣等，極少數(shù)患者可出現(xiàn)痙攣性斜頸、腹肌陣攣等，表現(xiàn)為紅核震顫的HOD報告十分罕見。紅核震顫常常累及上半身，以上肢為主，具有低頻率、高振幅的特點(diǎn)。診斷紅核震顫的三個標(biāo)準(zhǔn)：① 同時存在靜息性震顫和意向性震顫；②頻率緩慢，通常小于4.5 Hz；③ 病變發(fā)生后有一定的延遲時間（通常為數(shù)月）[8]?？赡苡捎谙麻蠙旌说娜ヒ种?，下橄欖核本身固有的緩慢節(jié)律性活動表現(xiàn)更得明顯。

目前該病尚無特殊的治療方法，以對癥治療為主。可嘗試應(yīng)用抗癲癇藥物如卡馬西平、加巴噴丁，抗震顫藥物如美多巴、苯海索、普拉克索，β受體阻滯劑如普萘洛爾，鎮(zhèn)靜劑如氯硝西泮，神經(jīng)營養(yǎng)藥物以及腦深部電刺激等治療[10]，但治療效果往往不佳或者由于失訪而療效不確定。國內(nèi)外近些年對該病的相關(guān)研究多為病理、解剖、影像學(xué)特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)方面，且以個例報道為主，缺乏理想治療方案的報道。雖然有報道過向腭肌注射肉毒素治療嚴(yán)重的腭肌陣攣的成功案例[11]，但是更好的治療方案需要進(jìn)一步研究。

與以往的文獻(xiàn)報告不同的是，本例患者除了HOD常見的臨床表現(xiàn)腭肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)外，還出現(xiàn)了罕見的紅核震顫，且長時間規(guī)律服用氯硝西泮、乙哌立松、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，并輔以神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后患者癥狀明顯改善。該患者主要以行走不穩(wěn)、四肢震顫等癥狀為主訴，亞急性病程，逐漸進(jìn)展加重，既往有腦干出血、高血壓病史，頭顱MRI可見雙側(cè)延髓腹外側(cè)T2WI、FLAIR呈異常高信號，T1WI呈低信號以及DWI稍偏高信號。其起病形式、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變類似于亞急性腦梗死，故易被誤診為"延髓梗死"。但是延髓梗死大多發(fā)生在延髓的后外側(cè)或中線旁，常累及單側(cè)，多數(shù)是由小腦下后動脈、脊髓前動脈或椎動脈的穿支病變引起，且延髓梗死通常不會引起腭肌陣攣、肢體震顫。由于這類HOD患者既往大多有卒中病史，典型的癥狀及體征較隱匿，常常僅表現(xiàn)為小腦或腦干功能缺損癥狀，很容易誤診為腦血管疾病后遺癥或者新發(fā)腦梗死。所以當(dāng)患者有DROP區(qū)域卒中病史時，應(yīng)仔細(xì)檢查患者是否有腭肌陣攣及眼球震顫等典型體征，并注意延髓前外側(cè)部下橄欖核區(qū)T2WI、FLAIR成像是否符合HOD表現(xiàn)，以避免誤診和漏診。

本文報告了有罕見的紅核震顫臨床表現(xiàn)、影像學(xué)典型、治療效果良好的雙側(cè)肥大性下橄欖核變性患者1例。HOD國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少，且臨床表現(xiàn)多種多樣，并非所有HOD患者均有典型的腭肌陣攣，我們報道這一病例旨在為這種臨床上少見的疾病提供更為全面的臨床資料，豐富該疾病的臨床內(nèi)涵，以提高臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識，強(qiáng)調(diào)對不典型HOD的識別，避免誤診誤治或者因漏診而耽誤患者早期治療。