皮瓣塌陷綜合征研究現(xiàn)狀

李丹霞 韓建國 張春陽韓彥軍

在健康成人中，完整的顱骨可以保護(hù)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)免受大氣壓力的影響，部分突發(fā)顱高壓患者，如顱腦損傷需急行去骨瓣減壓術(shù)的患者,術(shù)后各種原因造成大氣壓與顱內(nèi)壓之間形成負(fù)梯度，進(jìn)而缺損區(qū)域皮膚塌陷，從而導(dǎo)致各種癥狀或功能改變，臨床將其描述為皮瓣塌陷綜合征（sinking skin flap syndrome，SSFS）。SSFS是大型去骨瓣減壓術(shù)后的并發(fā)癥之一，其病理生理學(xué)改變可導(dǎo)致多種癥狀，包括精神狀態(tài)的改變和自主神經(jīng)功能障礙。目前針對(duì)皮瓣塌陷綜合征的主要治療是顱骨成形術(shù)。本文綜述了SSFS的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及其治療進(jìn)展。

1 皮瓣塌陷綜合征的概述

去骨瓣減壓術(shù)在創(chuàng)傷性腦損傷頑固性顱內(nèi)高壓治療中具有極其重要的作用。顱骨從“封閉盒子”轉(zhuǎn)換為“開放盒子”，降低了顱內(nèi)壓，改善腦血流和腦脊液循環(huán)[1-2]。然而，這種給患者帶來的好處并不能完全避免隨之而來的風(fēng)險(xiǎn)。皮瓣塌陷綜合征是在大骨瓣減壓后產(chǎn)生的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥在術(shù)后的特定時(shí)間點(diǎn)依次出現(xiàn)。去骨瓣減壓術(shù)可能誘發(fā)對(duì)側(cè)原有的腦挫裂傷出血或出血量增加，也可能誘發(fā)新的硬膜下和硬膜外血腫或出血量增加，以及外部腦疝[3]，這些是術(shù)后早期并發(fā)癥。在部分去骨瓣減壓術(shù)患者的恢復(fù)期，由于大氣壓和重力的壓力大于顱內(nèi)壓，導(dǎo)致顱骨缺損區(qū)皮瓣下沉。隨后，出現(xiàn)新的認(rèn)知、感覺、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、心理等障礙稱為皮瓣塌陷綜合征，也稱為環(huán)鉆綜合征或運(yùn)動(dòng)性環(huán)鉆綜合征。皮瓣塌陷綜合征可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，男性居多。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，去骨瓣減壓術(shù)后最嚴(yán)重的后果是皮瓣塌陷綜合征[4]。

早在1939年，GRANT和 NORCROSS通過對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后患者出現(xiàn)的一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀定義了環(huán)鉆綜合征，包括頭疼頭暈、過度疲勞、對(duì)缺損部位的不適、恐懼和不安、精神抑郁及對(duì)震動(dòng)的不耐受。之后，在他們的調(diào)查和研究中，確定了一個(gè)重疊的癥狀群，包括3個(gè)主要組成部分：①通常在去骨瓣減壓術(shù)后數(shù)周至數(shù)月開始出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙;②癥狀的發(fā)生與病變部位無關(guān);③顱骨成形術(shù)后癥狀改善。后又發(fā)現(xiàn)了其他的癥狀，如癲癇、虛弱或者癱瘓、頭疼、肢體麻木、視覺障礙（視野缺損、視力模糊和復(fù)視）、精神變化和語言障礙[1，5-6]。1977 年，YAMAURA 等通過一系列研究又形象的命名為“皮瓣塌陷綜合征（SSFS）”，與“創(chuàng)傷后綜合征”進(jìn)行區(qū)分，后者與主觀癥狀有關(guān)，而與客觀神經(jīng)功能缺陷無關(guān)[4]。

2 發(fā)生機(jī)制

2.1 直接大腦皮質(zhì)壓迫 有學(xué)者認(rèn)為[7-8]，去骨瓣減壓術(shù)后,腦水腫減退時(shí),由于失去了顱骨的機(jī)械性支撐,大氣壓所產(chǎn)生的作用力會(huì)直接作用于缺損區(qū)皮瓣[9],其合力方向?yàn)橄蛳?、向?nèi),表現(xiàn)為皮瓣塌陷狀態(tài)。顱骨缺損后大氣壓力直接壓迫腦組織，導(dǎo)致腦血流、腦脊液循環(huán)、腦糖和氧代謝改變，最終導(dǎo)致大腦皮質(zhì)受到壓迫。

2.2 流體動(dòng)力學(xué)干擾腦脊液參數(shù) 70%的腦脊液由側(cè)腦室壁及第三、四腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，其他則由代謝水形成。有報(bào)道[10]稱，腦脊液分流或者腰大池引流會(huì)促進(jìn)皮瓣塌陷綜合征的發(fā)生。部分去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水患者，行腰大池引流術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)[11]后，導(dǎo)致大氣壓與顱內(nèi)壓成負(fù)梯度，腦脊液流體動(dòng)力學(xué)改變伴腦脊液循環(huán)功能障礙及代償功能障礙，腦血流和腦代謝下降，從而加重其神經(jīng)系 統(tǒng)功能的惡化[1，7]。

2.3 血液動(dòng)力學(xué)改變降低腦血流、腦血管儲(chǔ)備能力和靜脈回流 皮瓣塌陷綜合征個(gè)別患者出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)缺陷等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的進(jìn)行性惡化與凹陷皮瓣有關(guān)[12]。創(chuàng)傷性腦損傷是去骨瓣減壓的主要原因，其他原因還包括骨腫瘤、感染、中風(fēng)、腦血栓性靜脈炎、腦腫瘤、腦炎[13]。創(chuàng)傷性腦損傷后，可發(fā)生認(rèn)知功能障礙，行為改變，癲癇發(fā)作，代謝功能障礙和肌肉骨骼功能障礙，如痙攣、骨折和異位骨化。創(chuàng)傷性腦損傷患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦水腫加重通常需去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后可能由于腦灌注和腦脊液的流動(dòng)改變是這種綜合征的機(jī)制之一[1，5-7，14]。

王剛等[1]發(fā)現(xiàn)，去骨瓣減壓術(shù)后患側(cè)較健側(cè)腦血流明顯降低。在正常情況下，顱腔內(nèi)含有腦組織、血液和腦脊液。在去骨瓣減壓術(shù)后，顱腔密閉空間改變，或者由于長(zhǎng)期顱骨缺損，大氣壓直接作用在皮瓣上并傳導(dǎo)于大腦，導(dǎo)致腦組織受壓，進(jìn)而腦血管儲(chǔ)備能力下降和靜脈回流受阻，頭皮和大腦移向健側(cè)。有學(xué)者認(rèn)為，在皮瓣塌陷綜合征中上述因素可能發(fā)揮了同等的作用[15]。

2.4 腦代謝紊亂 研究[16]發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)磁共振波譜測(cè)定磷酸肌酸與無機(jī)磷酸鹽的比值可以作為腦能量消耗的指標(biāo)，在皮瓣塌陷綜合征患者中其比值異常，表明腦內(nèi)葡萄糖代謝異常。腦內(nèi)葡萄糖代謝異常導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能障礙，可能是皮瓣塌陷綜合征的病理生理學(xué)機(jī)制之一。

綜上所述，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為皮瓣塌陷綜合征的形成原因是由于上述多個(gè)因素共同發(fā)揮作用導(dǎo)致的，見圖1。

圖1 皮瓣塌陷綜合征發(fā)生機(jī)理

3 臨床癥狀

皮瓣塌陷綜合征患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的平均時(shí)間約為50周，通常發(fā)生在去骨瓣減壓術(shù)后1～17個(gè)月。有學(xué)者認(rèn)為患者在直立位時(shí)神經(jīng)癥狀加重，水平位時(shí)癥狀改善[17]。但有4例報(bào)告描述僅在術(shù)后幾天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙：JOSEPH和REILLY[18]報(bào)告1例77歲的男性患者行去骨瓣減壓術(shù)后僅幾天就出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；CHALOUH等[19]報(bào)告1例66歲女性患者在去骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后因復(fù)雜感染取出修復(fù)骨板1周后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；GSCHWIND等[10]報(bào)告1例腦卒中患者去骨瓣減壓術(shù)2個(gè)月后，行腰椎穿刺術(shù)后僅幾天出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，排除其他原因后，腰椎MRI證實(shí)神經(jīng)功能障礙與腦脊液漏有關(guān)；SCHIFFER等[11]報(bào)告1例68歲女性患者因腦膜瘤手術(shù)后切口感染，取出骨瓣僅數(shù)日出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，隨訪CT顯示與腦室擴(kuò)大有關(guān)，行顱骨修補(bǔ)術(shù)和腦室腹腔分流術(shù)后，神經(jīng)功能障礙得到緩解。

皮瓣塌陷綜合征的主要表現(xiàn)分為四大類。①運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀：最常見的表現(xiàn)是偏癱[1,26]，在FODSTAD等[12]研究中，約77%的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀；其他癥狀有步態(tài)不穩(wěn)、不動(dòng)性緘默癥、帕金森震顫、巴賓斯基征陽性等[15]。②認(rèn)知功能障礙綜合征:認(rèn)知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)獲取知識(shí)和應(yīng)用知識(shí)的過程。它包括學(xué)習(xí)、理解、計(jì)算、記憶、判斷、表達(dá)和執(zhí)行等復(fù)雜的內(nèi)容。認(rèn)知障礙是指上述認(rèn)知功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損，如學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)伴有失語、失用、失認(rèn)和失行等病理改變。相關(guān)研究[20]表明，對(duì)皮瓣塌陷綜合征患者行神經(jīng)心理測(cè)試,盡管與其交流過程順利，但仍表現(xiàn)出最近的記憶力減退、心理活動(dòng)減慢、命名性失語，尤其語言、記憶任務(wù)時(shí)得分很低。在 KRISHNAN等[21]報(bào)道中患者在坐位時(shí)失語證加重，臥位時(shí)失語癥緩解。其他文獻(xiàn)報(bào)道還有反應(yīng)遲鈍、語言流利度下降、失用證、感覺遲鈍等[6,15,18,22-23]認(rèn)知功能障礙。③頭疼：有文獻(xiàn)[23-25]報(bào)道，在皮瓣塌陷綜合征患者隨訪期間，部分患者搏動(dòng)性頭疼、壓迫性頭疼、重度體位性頭疼（直立體位時(shí)加重，側(cè)臥體位時(shí)緩解），可伴有惡心嘔吐。④其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：感覺障礙（痛覺不良、痛覺減退、本體感覺缺失等）、視覺癥狀（視力障礙、直立復(fù)視、屈光不正、斜視、仰角不足、四仰視等）、構(gòu)音障礙、眩暈、尿失禁、情緒紊亂、嘔吐、癲癇（部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇最常見）、病理征出現(xiàn)[21,23,26-28]。

4 治療與預(yù)防

去骨瓣減壓術(shù)后皮瓣塌陷綜合征唯一有效治療方法即修補(bǔ)顱骨缺損，同時(shí)解除凹陷頭皮的壓迫及瘢痕粘連。相關(guān)研究[7]表明，從開顱到出現(xiàn)皮瓣塌陷綜合征癥狀的平均時(shí)間為5個(gè)月。研究[27]表明，對(duì)于皮瓣塌陷綜合征患者群體，從去骨瓣減壓術(shù)到顱骨修補(bǔ)術(shù)的平均時(shí)間為9個(gè)月。而其他學(xué)者[6]則認(rèn)為，顱骨修補(bǔ)術(shù)應(yīng)在去骨瓣減壓術(shù)后3～4個(gè)月，感染患者應(yīng)在傷口愈合后6～12個(gè)月內(nèi)修補(bǔ)為宜。但近年研究[13]表明，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)（術(shù)后1個(gè)月）患者認(rèn)知功能恢復(fù)明顯優(yōu)于晚期顱骨修補(bǔ)者（術(shù)后6個(gè)月），同時(shí)改變腦血流量，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。大部分研究[6]報(bào)道顱骨修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能得到緩解，緩解時(shí)間約為3個(gè)月。頭疼、運(yùn)動(dòng)功能（麻痹、吞咽困難、步態(tài)障礙等）、感覺功能（分辨率）、認(rèn)知（意識(shí)水平的提高、失語、記憶力和注意力集中、困惑、焦慮）等方面都有所改善，其中以運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知區(qū)域改善最常見。有學(xué)者認(rèn)為，顱骨修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)與改善大腦代謝、增加靜息狀態(tài)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)有關(guān)[8]。相關(guān)文獻(xiàn)[27]報(bào)道,顱骨修補(bǔ)術(shù)治療需要滿足的條件：顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，原手術(shù)切口愈合及生命體征平穩(wěn)，減壓窗輕度塌陷。

相關(guān)文獻(xiàn)[29]報(bào)道，去骨瓣減壓術(shù)后恢復(fù)硬腦膜的完整性 （在患者自身硬腦膜不能嚴(yán)密縫合時(shí)使用人工硬腦膜）既能恢復(fù)正常的解剖層次，有利于組織愈合，使腦組織不與其他組織粘連，減少瘢痕形成，降低癲癇發(fā)作，又能通過嚴(yán)密縫合完整封閉硬腦膜，減少血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的各種并發(fā)癥，更有利于后期的顱骨修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后患者，在恢復(fù)良好且無手術(shù)絕對(duì)禁忌證的情況下，應(yīng)早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)后，腦血流暫時(shí)緩解，而長(zhǎng)期腦血流減少，則引起皮瓣塌陷綜合征;而皮瓣塌陷綜合征又可以進(jìn)一步使腦血流減少；兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。

綜上所述，皮瓣塌陷綜合征發(fā)生機(jī)制可能由四個(gè)因素造成：其一，失去顱骨保護(hù)的大腦；其二，腦血流異常；其三，腦脊液循環(huán)異常，其四，腦代謝變化，從而導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)功能惡化的現(xiàn)象。在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后的神經(jīng)功能惡化的情況下，如果出現(xiàn)“皮瓣塌陷綜合征”，應(yīng)考慮早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，將顱骨這個(gè)“開放性盒子”變?yōu)椤胺忾]性盒子”，改變大氣壓與顱內(nèi)壓因顱骨缺失而形成的負(fù)梯度[30]，從而改善腦微循環(huán)血流和腦代謝，減少去骨瓣減壓術(shù)后患者的病死率。