以通為用論治橋本氏甲狀腺炎

吳倩 倪青

橋本氏甲狀腺炎(hashimotos thyroiditis,HT),又稱為慢性淋巴性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對HT的治療方式主要有免疫療法、激素治療、手術(shù)治療等,但往往不能阻止病情的進(jìn)展,不少患者發(fā)展為甲狀腺功能減退。中醫(yī)藥在改善甲狀腺激素水平及糾正甲狀腺自身抗體水平方面具有顯著優(yōu)勢,改善癥狀的同時,毒副作用小且不易復(fù)發(fā),為本病的治療及研究提供了思路與途徑[2-3]。HT的病機(jī)本質(zhì)為為氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸前,其發(fā)病與氣血陰陽失調(diào)——不通密切相關(guān),“以通為用”理論強(qiáng)調(diào)人體氣血陰陽平和,故在理氣、化痰、利濕、祛瘀等基礎(chǔ)治法上,同時重視陽氣的通達(dá),以補(bǔ)為通,謹(jǐn)守病機(jī),病證結(jié)合。

1 橋本之病由之不通

根據(jù)HT的臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)“癭病”的范疇,中醫(yī)認(rèn)為,癭病的發(fā)生與情志內(nèi)傷、水土失宜、飲食失調(diào)、失治誤治或感受外邪有關(guān)等因素有關(guān)?！安煌ā薄的?、氣滯、血瘀是HT的主要發(fā)病原因,后期久病由實(shí)致虛,發(fā)展為氣虛、陽虛、陰虛等虛證或虛實(shí)夾雜之證[4]。許芝銀教授認(rèn)為HT主要由心肝郁熱、濕阻痰凝、氣滯血瘀所致,后期則可致氣陰兩虛或脾腎陽虛,表明其疾病發(fā)生發(fā)展過程均與臟腑氣血津液阻滯不通密切相關(guān)[5]。姜兆俊教授也認(rèn)為肝郁痰凝貫穿本病的始終[6]。筆者根據(jù)林蘭教授所創(chuàng)甲狀腺為“奇恒之府,助肝疏泄,助腎生陽”學(xué)說[7],深刻認(rèn)識到甲狀腺功能與人體臟腑氣機(jī)調(diào)暢及陽氣通達(dá)密切相關(guān),認(rèn)為“不通”為橋本病的致病關(guān)鍵。

1.1 外邪侵襲致癭炎

《醫(yī)宗金鑒·癭瘤》言：“多外因六邪,榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情,憂恚怒氣,濕痰瘀滯,山風(fēng)水氣而成?！盚T與自身免疫功能密切相關(guān)[8],正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi),邪不可干”,強(qiáng)調(diào)了正氣的充足、臟腑的功能與疾病發(fā)生的關(guān)系。六淫之邪侵襲機(jī)體或情志內(nèi)傷導(dǎo)致氣血“不通”可誘發(fā)本病。人體正氣不足,外邪乘虛侵襲人體臟腑經(jīng)絡(luò),而致氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物凝結(jié)頸前而成癭炎。

1.2 肝氣郁結(jié)成癭瘤

HT的患者多有情志不暢,肝氣郁結(jié),即“不通”的癥狀[9]。日久肝失疏泄、氣機(jī)升降失常而氣滯不通,氣郁日久而成積；氣行不暢則血凝而不通,日久而成血瘀,形成有形之癥瘕積聚；飲食失常,或肝克脾土,使脾失健運(yùn),水液代謝失常而不通,積聚成痰,阻滯氣機(jī),瘀阻體內(nèi),相互搏結(jié)；病久耗及精血,肝木失養(yǎng),腎陰虧虛,虛熱內(nèi)擾,煉液成痰,痰熱內(nèi)聚,凝結(jié)不通。

1.3 氣滯血瘀損癭絡(luò)

《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈,起于大指從毛之際……屬肝,絡(luò)膽,上貫膈,布脅肋,循喉嚨之后,上入頏顙。”本病發(fā)病部位是甲狀腺,為肝經(jīng)循行所過,而氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通則是經(jīng)絡(luò)病的病理關(guān)鍵。HT起病緩慢,慢性病程,遷延日久,符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”的發(fā)病機(jī)制與特點(diǎn),由經(jīng)絡(luò)氣血郁滯、脈絡(luò)瘀阻、脈絡(luò)不榮及絡(luò)脈損傷逐漸演變,皆體現(xiàn)“不通”在HT中的致病關(guān)鍵[10]。

1.4 氣陰兩虛傷癭血

陰陽互根互用,HT病程遷延,或陰損及氣,或陰虛火旺耗氣,如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“壯火之氣衰……壯火食氣……壯火散氣?！苯K致氣陰兩虛,或氣郁化火,傷及氣陰,虛熱內(nèi)生,煎灼津液,煉液成痰,痰熱搏結(jié),兼有血虛不榮,氣虛不布,而成邪盛正虛之候,氣虛無力導(dǎo)致氣血津液運(yùn)行緩慢,癭血虛而不榮,行而不暢,邪凝頸部,故“不通”致癭瘤[11]。

1.5 脾腎陽虛阻癭絡(luò)

情志內(nèi)傷、水土失宜、飲食失調(diào)、失治誤治或感受外邪等是HT的發(fā)病病因,同時也與先天稟賦不足存在一定的關(guān)系。若先天稟賦不足、體質(zhì)虛弱,又逢情志郁結(jié),而使肝失疏泄、氣機(jī)不暢,血液、津液便輸布運(yùn)行不利,久而釀痰生濕,或氣滯血瘀,而致痰凝、瘀血結(jié)聚于頸前而不通；另一方面,若病久陰損氣耗及陽,可導(dǎo)致陰陽兩虛之候,故HT后期常見到脾腎兩虛之證。

2 不通之病，治之尤關(guān)乎通法

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌费裕骸巴ㄖ?各有不同,調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也；下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也；虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也?！蔽迮K氣血升降出入有序,六腑“傳化物而不藏”以通為和,五臟、六腑、經(jīng)絡(luò)、氣血之病,都應(yīng)調(diào)和、平衡、通利,概之大法皆以“通”為用[12]。狹義“通法”為通利二便之法,廣義“通法”范疇包括所有可以祛除病邪、通利氣血津液、調(diào)和臟腑功能的方法[13]?，F(xiàn)代醫(yī)家也提出“不通乃百病之源,凡病唯求于通”的觀點(diǎn)[14]?！侗静菅芰x》云：“人之病未有不傷其氣血者?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈芬灿性啤把?dú)獠缓?百病乃變化而生”[15],“通”的基本內(nèi)涵是氣血流通、經(jīng)絡(luò)流暢,臟腑各司其職,便可達(dá)到陰平陽秘、人體安和的效果,故氣血不和、陰陽失衡皆為不通。橋本病邪氣作用于人體,侵襲頸前,影響氣血流通,故其辨證論治,當(dāng)由其不通,治之以通。

3 橋本之治，以通為要

HT的發(fā)病可因氣血的運(yùn)行無序、氣血升降出入失常無法發(fā)揮正常的生理功能,即氣血不和而致的氣滯、氣郁、氣結(jié)、血瘀,疏通可解郁結(jié)、散通可通瘀滯、溫通可化寒凝、清通可解熱毒,皆以“通”為用；也可因陽氣的不足,而使氣血推動無力,經(jīng)脈不通暢,正如《素問·生氣通天論篇》中“陽不勝其陰,則五臟氣爭,九竅不通”的論述,HT是自身免疫性疾病,中醫(yī)認(rèn)為與人體正氣密切相關(guān),這也與《黃帝內(nèi)經(jīng)》寓通于補(bǔ)、以補(bǔ)為通、以通為補(bǔ)的理論相吻合[16]；另一方面,外感與內(nèi)生邪氣阻于通道也是疾病發(fā)生的主要原因,邪氣隨通道傳變到人體的皮毛腠理、經(jīng)脈、臟腑,如痰濁邪氣循經(jīng)上擾、阻血脈于頸前,頸前通道阻塞發(fā)為本病[15],因此保持通道暢利也是治療本病的重要途徑。李朝敏教授主張HT治宜滋水涵木兼以疏肝之法,使氣血津液調(diào)達(dá),化血有源,水能涵木,肝之疏泄有序,可阻斷病情發(fā)展[17]。亓魯光教授治療HT采用西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的綜合治療,早期疏肝理氣、清熱解毒,中期疏肝健脾、化痰消癭,后期滋補(bǔ)脾腎、軟堅散結(jié)[18]。林蘭教授發(fā)現(xiàn)任督二脈及肝、心、脾、胃、腎經(jīng)均循行經(jīng)過甲狀腺所在位置,主張病證結(jié)合、分期論治。早期疏肝理氣、化痰消癭,甲亢期滋陰清熱、軟堅散結(jié),甲減期溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀[7]。筆者傳承林蘭教授學(xué)術(shù)思想,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),治療橋本病在理氣、化痰、利濕、祛瘀等基礎(chǔ)上,重視扶正,顧護(hù)脾腎陽氣,活用通法,通暢氣血津液,通補(bǔ)脾腎陽氣。

3.1 扶正解毒祛癭炎

素體稟賦不足或因HT病久不愈而致正氣不足,外邪趁襲,使臟腑虛弱、陰陽氣血失和,以致邪盛化毒,此為正虛挾毒之證,此類型發(fā)病的患者多有低熱、咽干、咽中異物感,或有痰,或伴隨頸部腫大、乏力,平素易感外邪,這也與西醫(yī)由病毒感染引發(fā)本病認(rèn)識一致。治療采用扶正解毒之法,平和陰陽、通條氣血,臨床多用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、忍冬藤、蒲公英、玄參、貓爪草、山慈姑等藥物,標(biāo)本兼治,達(dá)到扶正解毒消癭炎的目的。

3.2 疏肝解郁散癭瘤

肝郁氣滯證多由長期抑郁、憂思、恚悶等情志因素引起,臨床表現(xiàn)為吞咽異物感；或頸部不適；或頸部腫大,質(zhì)韌而痛,情緒抑郁,胸悶善太息,女子月經(jīng)不調(diào)；或煩躁易怒,目赤口苦,心慌,尿黃,便次多,舌淡紅苔白,脈弦等癥狀。此為“不通”之證,當(dāng)以“通法”為治。肝主條達(dá),全身氣機(jī)賴以調(diào)節(jié),凡氣之流通,津血之循行,脾胃之運(yùn)化,膽汁之排泄,沖任之暢達(dá),臟腑之和諧皆賴肝氣之暢通[19]。以“通”為法,予“疏肝解郁散瘤法”以疏達(dá)肝氣,調(diào)和氣血,氣郁散,則血、水和,臨床多用陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草等藥物。

3.3 化痰散結(jié)消癭腫

患者由于肝失疏泄、氣機(jī)不暢,而影響至血分、水分。氣滯則血瘀,延及水分,肝木乘脾,脾運(yùn)失健,水液代謝失常,津聚成痰,也可郁而化火,發(fā)為痰瘀互結(jié)之證。臨床上可見頸部腫大、質(zhì)韌或硬、時刺痛,面色萎黃,咯痰不爽；或體型肥胖,納呆及便秘,舌質(zhì)紫黯,苔膩,脈滑或澀等。氣、血、水不通發(fā)而為病,故宜活血、祛瘀、化痰之通法,使脈道氣血通利調(diào)達(dá)、臟腑陰陽調(diào)和,以“化痰散結(jié)消癭腫”通之,以桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、地黃、芍藥、半夏、陳皮、茯苓、甘草、烏梅、生姜等藥物為主。

3.4 益氣養(yǎng)陰行癭血

HT初期發(fā)病多為實(shí)證,日久耗氣傷陰,或氣郁化火,傷及氣陰,虛熱內(nèi)生,煎灼津液,煉液成痰,痰熱搏結(jié),兼有血虛不榮,氣虛不布,而成邪盛正虛之候,出現(xiàn)頸前腫塊有輕度壓迫感,可見乏力氣短、多汗、形體消瘦、失眠多夢、便溏等氣陰兩虛的癥狀,伴甲狀腺的腫大。故以養(yǎng)陰益氣為主之“通”法治之,氣足則血脈盈和,氣行則血運(yùn)流暢,陰陽平衡,則全身氣血調(diào)和、癭血充盈通暢。針對HT氣陰兩虛的病機(jī),益氣養(yǎng)陰行癭血,臨床用以人參、麥冬、五味子、女貞子、墨旱蓮等。

3.5 溫補(bǔ)脾腎通癭絡(luò)

HT病程遷延日久,病及脾腎,傷及陽氣,或素體陽虛,機(jī)體失于溫煦,津液不化,陽虛生寒,痰濕凝聚,結(jié)于頸前,出現(xiàn)頸前腫塊質(zhì)韌、咽部哽阻,伴有形寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸軟、水腫、納差、女子月經(jīng)不調(diào)、腹脹便溏,舌淡邊有齒痕,脈沉細(xì)等癥狀。故治宜溫補(bǔ)脾腎之陽使氣血充和,陰陽調(diào)和,正氣充沛,兼以化痰散瘀使氣津液貫通。此為溫補(bǔ)陽氣、化痰散瘀之“通”法,溫補(bǔ)脾腎通癭絡(luò),常用熟地黃、肉桂、白芥子、姜炭、生甘草、麻黃、鹿角膠等。

4 結(jié)語

HT以氣滯、血瘀、痰頸前為致病關(guān)鍵,形成正虛挾毒、肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛、脾腎陽虛之證,故以“通”為大法,或通暢氣血,或通補(bǔ)陽氣,治以扶正解毒、疏肝理氣、化痰祛瘀、益氣養(yǎng)陰、溫陽通絡(luò)等法,通調(diào)全身氣血陰陽的平衡,強(qiáng)調(diào)重視陽氣的通達(dá)。臨床在符合中醫(yī)辨證論治的原則下,遵循中醫(yī)重視人體正氣的治療原則,緩解癥狀的同時注重提高免疫力,阻斷疾病發(fā)展,可選用現(xiàn)代藥理研究證實(shí)對橋本甲狀腺炎具有治療作用和改善免疫力的藥物,改善HT患者身體機(jī)能,注重對患者的心理疏導(dǎo),恢復(fù)后注重鞏固治療。