從“火郁發(fā)之”論《傷寒論》葛根芩連湯方證本義

趙旭凡 田立新

經(jīng)方葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》言[1]：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。方四。(促，一作縱)?！逼浣M方如下：葛根半斤，甘草二兩，炙黃芩三兩，黃連三兩；上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。本條是否分段來講表證、里證，還是講葛根芩連湯表里同治，近代醫(yī)家爭論頗多，筆者認(rèn)為仲景著此條文，重在闡明病機(jī)變化過程和治病必求其本的辨證論治思維，現(xiàn)將詳述于下。

1 葛根芩連湯方證現(xiàn)代釋義

1.1 葛根芩連湯證現(xiàn)代醫(yī)家解義

現(xiàn)代醫(yī)家將葛根芩連湯證條文分為兩段解釋[2]，第一段：“太陽病……表未解也。”論太陽表證，當(dāng)發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)，而誤用下法，此為壞病，故曰：“醫(yī)反下之?！蔽┢湔`用下法，引邪入里，致使協(xié)熱而利。然脈象急促，雖下正氣仍有外越抗邪之勢，乃言表未解，桂枝湯證仍在。因此，現(xiàn)代醫(yī)者認(rèn)為表邪未解，邪雖內(nèi)迫大腸下利不止，當(dāng)以解表為主，表解則利止，應(yīng)以桂枝加葛根湯，桂枝湯解表、葛根止利，共奏逆流挽舟之法。第二段：“喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！贬尀楸碜C仍在，然邪已入里化熱，下迫大腸下利不止，肺與大腸相表里，經(jīng)絡(luò)相連，熱邪循經(jīng)向上侵襲肺衛(wèi)，肺失肅降，上逆而喘；肺合皮毛，肅降失司，津液外泄，此言里熱上下攻沖喘利并作。此外，還有醫(yī)家認(rèn)為大便臭穢，肛門灼熱，小便短赤兼見表證，即可予葛根黃芩黃連湯清熱止利，解表散邪。

1.2 葛根芩連湯現(xiàn)代醫(yī)家方義

葛根芩連湯方義解釋[2]：葛根芩連湯現(xiàn)代釋為清熱止利，兼以解表。因葛根量重而為君藥，其性輕清升散，升清降濁，生津止利，又可透邪外出；芩、連苦寒，直折陽明之熱，又能堅陰止利而厚胃腸為臣藥；炙甘草，緩急和中，調(diào)和諸藥是為佐使藥。諸藥合和既能解表，又能清熱止利。因此，現(xiàn)代醫(yī)家視其無論有無表證之下利均可裁用，亦可用于以陽明熱利為主的痢疾、泄瀉等病癥。

1.3 葛根芩連湯現(xiàn)代釋義之疑惑

現(xiàn)代不少醫(yī)家將本條文分段而論，另設(shè)方證，有似割裂之疑，其惑一也；葛根芩連湯方證，現(xiàn)代醫(yī)家一致認(rèn)為[2]“清熱止利，兼以解表”或“清熱燥濕，分利止瀉”[3]，為治療“濕熱利”之經(jīng)方，然對其太陽之變證仲景設(shè)此方及太陽病之傳變、證治緣由，鮮有詳而論之，其惑二也?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為無論有無表證，痢疾或泄瀉之陽明熱利均可使用，其惑三也。

2 葛根芩連湯證實為《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之旨

2.1 《傷寒論》“火郁發(fā)之”之應(yīng)用

“脈促者表未解”，《傷寒論》言“脈來數(shù)，時一止復(fù)來者，名曰促。脈陽盛則促”；21條言“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”；140條言：“太陽病下之，其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也?！北砻魈柌≌`下后，表陽郁遏，胸陽不展，陰陽相乘，故桂枝湯去收斂之芍藥?！安唤Y(jié)胸者，此為欲解”，蓋其太陽病因誤下，若正氣尚有祛邪外出之勢，則疾病有向愈趨勢；若入里化熱，結(jié)胸已成，則應(yīng)火郁發(fā)之，以辛開苦降之法，宣泄郁熱，給邪以出路，病則可愈?！盎鹩舭l(fā)之”源自《素問·六元正紀(jì)大論篇》五運六氣之言論：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之……”王冰稱之謂“發(fā)汗之法，令其疏散之意?！敝该骰鹩糁皯?yīng)以升散之藥發(fā)汗之法，疏其郁熱，令氣調(diào)達(dá)[4]。“火郁發(fā)之……面首四肢瞋憤臚脹，瘍痱，嘔逆，瘛瘲骨痛，節(jié)乃有動，注下溫瘧，腹中暴痛……”闡明火郁對人體的影響及疾病特點?！端貑枴ちo(jì)大論篇》言“火郁發(fā)之”如同“太虛曛翳，大明不彰”，陽氣遇遏蓄積局域，而整體失去溫養(yǎng)作用，可見“火郁”亦是疾病發(fā)展的病理基礎(chǔ)[5]?！盎鹩舭l(fā)之”則是審證求因，因勢利導(dǎo)，以發(fā)泄郁遏之陽氣，使郁熱之邪得以宣散，營衛(wèi)之氣得以調(diào)達(dá)，引而申之“汗、吐、下”之法亦為“火郁發(fā)之”的具體應(yīng)用，《傷寒論》慣用此法辯治“火郁”之證，如“郁熱留擾胸膈之梔子豉湯證，郁熱發(fā)黃之麻黃連紹赤小豆湯證，陽明熱盛之白虎湯證”等。

蔣小敏等論述了《傷寒論》中關(guān)于“火郁發(fā)之”的治法，認(rèn)為“火郁”乃是熱之郁結(jié)，其病機(jī)實為火熱之邪郁于內(nèi)而不能外泄，病癥多表現(xiàn)為氣機(jī)運行不暢，升降出入失調(diào)，提出“火郁發(fā)之”實為調(diào)理氣機(jī)、祛邪外出的治法[6]。因此，歸納為凡是具有因勢利導(dǎo)，解除“火郁”之勢的治則，亦謂“發(fā)之”，如《傷寒論》常用的“汗、吐、下、和”等治法。亦有學(xué)者認(rèn)為升陽之法也是“火郁發(fā)之”之意，運用升散之藥升達(dá)清陽，透邪外出，給邪以出路，使內(nèi)郁之火邪順勢而出[6]?！盎鹩簟敝〖扔谢?、熱之性，又有氣機(jī)郁滯之象，因此，凡是具有清涼透表、清熱瀉下、疏散氣機(jī)之法亦符合“火郁發(fā)之”理論，正如葛根芩連湯，葛根辛涼透散郁熱，黃連、黃芩內(nèi)清里熱，二者相合，共起“發(fā)之”之勢。

2.2 葛根芩連湯證實為“火郁”乘肺迫大腸

《傷寒論》言：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆……?！备鸶诉B湯證為誤用下法，致使表邪下陷胃腸，久郁化熱，留擾胸膈，熱蒸于肺，肺失清肅，則喘汗而出?！秱摗?3條言“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！?62條言“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯?！泵鞔_指出，汗下之后，不可再用桂枝湯，究其原因，則是“汗出而喘，無大熱”，說明汗下之后，邪已不在肌表，已傳變?nèi)肜?，熱邪留擾胸肺。太陽病，邪在肌表，當(dāng)用汗法，卻因誤下，引邪入里則傷肺，郁而化熱，熱邪灼肺則肺失淸肅，正如《靈樞·經(jīng)脈》所言[7]：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿，膨膨而喘咳……是主肺所生病者，咳，上氣喘喝，煩心胸滿?！蓖庑罢`下，引邪入里，上則擾肺，下則內(nèi)迫大腸下利不止，其因不外兩種：其一，誤用攻下，損傷胃腸，中土失運，氣機(jī)升降失司，攻下之法致使氣機(jī)收殺，生氣失應(yīng)，土不能承載，則腸鳴溏泄；其二，太陽表邪誤下，邪已入里化熱，邪熱下攻大腸下利不止，如《素問·至真要大論篇》曰[8]“暴注下迫，皆屬于熱”，究其方證，結(jié)合臨床，邪熱下迫大腸，暴注下利，更為貼切。

肺與大腸相表里，《靈樞·經(jīng)脈》曰[7]“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……”“大腸手陽明之脈……絡(luò)肺，下膈，屬大腸”。肺與大腸通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬[9]，生理上肺氣清肅下降，能促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)，有利于糟粕的排出；大腸傳導(dǎo)正常，氣機(jī)通暢，亦有利于肺氣的肅降，兩者配合協(xié)調(diào)，氣機(jī)調(diào)暢，則肺氣肅降有司，大腸傳導(dǎo)通利。病理上大腸傳導(dǎo)不暢，腑氣阻滯，亦可影響到肺的宣降而致胸滿咳喘；肺失肅降，亦將導(dǎo)致大腸排泄障礙。因此，本條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止”，在表之邪誤下入里化熱，郁熱乘肺迫大腸，熱擾嬌肺，肺失宣肅，氣逆而喘，肺主皮毛司開合，火熱熏膚，腠理開泄，故汗出；熱邪下迫大腸則下利不止。本條前后貫通，明確指出外邪誤下之變化，故“太陽病，桂枝證”不再用桂枝類方，而觀其脈癥，隨用辛開苦降之葛根芩連湯“火郁發(fā)之”。

2.3 葛根芩連湯“火郁發(fā)之”之方義

葛根芩連湯由葛根半斤，甘草二兩，炙黃芩三兩，黃連三兩組成。其方義：方中葛根《本經(jīng)》記載[10]：“味甘，平。主消渴，身大熱，嘔吐……”《名醫(yī)別錄》言：“無毒。主治傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表出汗，開腠理……”潔古老人《珍珠囊》[11]曰“止渴，升陽”。諸述皆言葛根具有升散宣泄，解郁遏之氣機(jī)，除傷寒陽郁之熱。黃芩，《本經(jīng)》記載[10]：“味苦，平。主諸熱黃疸，腸澼泄利”；《名醫(yī)別錄》言“主治痰熱，胃中熱”；潔古老人《珍珠囊》[11]曰“瀉肺火而解肌熱”?？梢?，黃芩解諸熱黃疸，治郁熱在里，并清肌熱泄肺火，其清宣郁熱之功可見一斑。黃連，《本經(jīng)》記載[10]：“味苦，寒。主熱氣……腸澼腹痛下利……”《名醫(yī)別錄》言“主治久下泄?jié)荨薄嵐爬先恕墩渲槟摇穂11]曰：“苦，純陰，瀉心火、心下痞……”黃連，具有苦降瀉諸熱，散痞結(jié)之功。甘草，《本經(jīng)》記載[10]：“味甘，平。主五臟六腑寒熱邪氣……”《名醫(yī)別錄》言“咳嗽，止渴，通經(jīng)脈，利血氣”，調(diào)和臟腑之寒熱，和諸藥之聘使。

葛根芩連湯中葛根升陽解肌，發(fā)汗開泄；黃芩、黃連苦降泄下；甘草調(diào)中和臟腑之陰陽。葛根與黃連、黃芩相合[12-13]，升降相因，氣機(jī)調(diào)暢，能使清者上升，濁者下降，升清降濁，邪氣得去，病癥皆消。太陽表證誤下之郁熱“脈促”之勢，“喘而汗出”之癥得葛根升散宣泄而解；“利遂不止”得黃芩、黃連苦降，暴注下迫之熱可平，配以甘草顧護(hù)中焦脾胃，以防升降之過臟腑陰陽之偏頗，終使臟腑陰陽寒熱自和平衡，疾病得解。陸九芝言：“陽明之有葛根芩連湯，尤太陽之有大青龍湯，少陽之有小柴胡也?！盵14]皆為“郁熱”之病，其法一也。正如《傷寒論》梔子豉湯證發(fā)汗吐下后，郁熱留擾胸膈，此種“虛煩”乃是無形邪熱郁擾于胸膈，以致心神煩亂，心中懊惱，乃運用“火郁發(fā)之”輕苦微辛法，清宣胸中之熱。此外，如大青龍湯證之外寒郁閉，里熱已成，即“不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，用大青龍湯峻發(fā)在表之邪，以宣泄陽郁之熱，則表證得去而煩躁可解[15]。麻杏石甘湯證亦為發(fā)汗、攻下之“汗出而喘”外邪郁閉、邪熱壅肺之方，其方辛涼配苦溫辛散苦降宣發(fā)郁閉之熱。由此可見，張仲景《傷寒論》中“火郁發(fā)之”運用廣泛，外邪誤治郁閉化熱，內(nèi)熱郁結(jié)不解，皆可采用“火郁發(fā)之”之法順勢而祛邪，以救疾于沉疴[16]。

3 從“火郁發(fā)之”釋葛根芩連湯證首尾相貫

3.1 葛根芩連湯證應(yīng)遵原著本義

現(xiàn)代論葛根芩連湯證常分段來講，設(shè)桂枝加葛根湯證，葛根芩連湯證，且延伸為無論有無表證之痢疾、泄瀉之陽明證均可應(yīng)用。筆者認(rèn)為有失原著太陽病誤下后病機(jī)傳變之本義。宋本《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》[1]：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”現(xiàn)代《傷寒論講義》釋葛根芩連湯證：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”[2]?？梢?，現(xiàn)代葛根芩連湯證條文與宋本《傷寒論》分段不同，造成了此條文解釋有待商榷。綜觀《傷寒論》桂枝加葛根湯類方，未見太陽病誤下，利下不止、脈促等癥。因此，筆者認(rèn)為分段來講設(shè)桂枝加葛根湯證，有失原意?！秱摗吩鴹l文前后相貫，逐步講述太陽病誤下后疾病癥狀與病機(jī)的演變過程以及相應(yīng)方證。從《傷寒論》慣用《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之旨，葛根芩連湯證亦受其影響。《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”正如取象比類的中醫(yī)順勢思維，運用取象比類，根據(jù)火為陽邪，其性“炎上”之特點，順應(yīng)火郁“上炎下迫”外越之勢，向上向外升散透發(fā)，向下向內(nèi)清瀉降泄，以瀉熱下行，給邪以出路[17]?！秱摗诽柌≌`用下法，引邪內(nèi)入，久郁化熱，火性攻沖，暴注下迫，以致下利不止；火性炎上，則脈促，火邪燔灼乘肺，迫津外泄可見喘而汗出。喻嘉言曰“其脈促急，其汗外越，因其邪上侵則喘，下奔則泄”“故舍桂枝而用葛根芩連清瀉里熱，則不治喘而喘止，不止利而利止”[18]。因此，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”乃是葛根芩連湯本義。葛根芩連湯中葛根配黃芩、黃連辛開苦降，升降相因，充分體現(xiàn)“火郁發(fā)之”之旨。

3.2 葛根芩連湯治太陽變證下利

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“清氣在下，則生飧泄”?！秱摗犯鸶诉B湯運用葛根可使其“源清而流自潔”，上焦疏利則下焦通暢，肺氣宣發(fā)則助脾升清[19]。因此，觀其脈癥，隨證治之，予葛根芩連湯?！秱摗け尕赎幉∶}證并治十二》言：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”汪苓友言：“成注云四味皆苦寒，愚以白頭翁獨帶辛溫，故泄熱之中，而兼散邪之力也?！盵20]仲景太陽病誤下所致下利專設(shè)此方，而非現(xiàn)在醫(yī)家所言葛根芩連湯無論有無表證，痢疾或泄瀉皆可應(yīng)用。其次，從《傷寒論》的著述特點來講，“……主之”為仲景毫無權(quán)衡之詞，由此可知，此正治法為葛根芩連湯所莫屬，亦可佐證葛根芩連湯方證條文前后相貫，證治相合，割裂而論，另設(shè)其方實為牽強(qiáng)。

4 小結(jié)

葛根芩連湯為太陽病誤下，遂利不止之良方，筆者認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)家將《傷寒論》葛根芩連湯證條文分裂來講，有失原意。故從《素問·六元正紀(jì)大論篇》“火郁發(fā)之”之旨，《傷寒論》太陽病誤下辨證因勢利導(dǎo)之法和著述特點等理論解其方證“火郁發(fā)之”的特點及條文旨意的前后連貫性，以詮釋葛根芩連湯方證之本義，為臨床辨證論治提供更清晰的思路。