對(duì)針刺條口穴治療肩周炎的質(zhì)疑

李珅 王麟鵬 徐曉白 劉璐

針灸學(xué)科有條口透承山治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)，條口透承山其針刺選穴為條口穴，“透承山”是指針刺條口穴時(shí)應(yīng)采用的手法。常見(jiàn)的針灸學(xué)教材中條口穴的主治也都包含有肩臂痛這一癥狀。但是，通過(guò)對(duì)條口穴與肩臂痛之間關(guān)系的歷史源流追溯，條口穴治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)并未經(jīng)歷上百年臨床治療的驗(yàn)證，而是1961年后提出的新觀點(diǎn)。隨著對(duì)肩周炎的診斷、分型、鑒別和治療愈來(lái)愈清晰和標(biāo)準(zhǔn)化，針刺條口穴單穴治療肩周炎缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇罅勘緲与S機(jī)對(duì)照臨床研究(randomized controlled trial，RCT)，更多是以經(jīng)驗(yàn)取穴為選穴原則配合其他穴位輔助治療。所以，筆者對(duì)針刺條口穴是否可以治療肩周炎提出自己的質(zhì)疑，希望為針灸學(xué)研究提供參考。

1 針灸作為治療肩周炎輔助手段確有療效

當(dāng)前研究認(rèn)為，肩周炎可分為肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、肩峰下滑囊炎、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎和鈣化性岡上肌腱炎六種類(lèi)型，其中，肩袖損傷是造成肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因之一。大多數(shù)肩袖損傷患者的痛點(diǎn)位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈和外展時(shí)疼痛加劇，其與肩峰下撞擊綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)都是關(guān)節(jié)鏡檢查，通過(guò)其能直觀地了解肩袖局部損傷的情況，診治一體[1]。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、肩峰下滑囊炎、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎和鈣化性岡上肌腱炎四者均為不同部位的慢性炎癥性疾病，X線及MRI檢查可幫助了解病位進(jìn)行診斷。

在治療方面，緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度是治療的主要目的。緩解疼痛通常采用口服藥物或物理療法。目前最常采用的辦法是口服非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs)，但療效有限且長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致胃腸道不適和內(nèi)出血[2]。另外，通過(guò)注射消炎止痛藥物阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的局部或痛點(diǎn)封閉也較為常用，呂志強(qiáng)[3]行三點(diǎn)局部封閉法配合康復(fù)指導(dǎo)治療 217 例患者，有效率達(dá) 85% 以上。物理療法中，小劑量超聲波治療對(duì)肩袖損傷具有良好的鎮(zhèn)痛作用及促進(jìn)修復(fù)作用，較大劑量的超聲波治療還可溶解鈣的微結(jié)晶，防止鈣化的再發(fā)生[4]。微波治療和體外沖擊波療法均可降低神經(jīng)敏感性，幫助緩解疼痛。高頻電療法、中頻電療法也較為常用，李水琴等[5]使用中頻和超短波治療肩周炎 186 例療效顯著。

推拿手法、運(yùn)動(dòng)康復(fù)是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的主要手段。推拿手法選擇上肢及肩頸部特定穴位和阿是穴，使用點(diǎn)按法、法、彈撥法等操作，充分放松肌肉松解粘連，達(dá)到緩解疼痛治療疾病的目的。王金貴[6]用“四步”手法連續(xù)治療235例肩周炎患者，總有效率達(dá)97.8%。運(yùn)動(dòng)康復(fù)包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)肩周肌肉肌力和協(xié)調(diào)性進(jìn)行訓(xùn)練、重建力學(xué)平衡是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重中之重。潘振歐等[7]在工作中總結(jié)了“一旋、二摸、三爬”的鍛煉方法，效果很好。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)用力應(yīng)由小及大，循序漸進(jìn)，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)也成為臨床常用的治療方法之一，屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的一個(gè)有效手段。

針灸治療以改善局部血循環(huán)、增加局部代謝和止痛為目的，常作為治療過(guò)程中口服非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥的輔助治療手段。羅曉舟等[8]對(duì)54 篇文獻(xiàn)中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的5865例病例進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表示針灸療法對(duì)肩周炎具有良好療效，但是，目前并無(wú)任何指南將針灸治療肩周炎作為首要推薦的治療方案，尚需更多高質(zhì)量的RCT研究加強(qiáng)本結(jié)論。

2 中醫(yī)典籍中未發(fā)現(xiàn)關(guān)于條口穴治療肩臂病的內(nèi)容

在《內(nèi)經(jīng)》中，古代醫(yī)家便認(rèn)識(shí)到了肩臂痛問(wèn)題，并提出了以針刺為主治療肩臂部疾病的治療方案，取穴為涌泉、昆侖等?！秲?nèi)經(jīng)》中未出現(xiàn)條口穴這一腧穴。

條口穴首載于晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》，約為公元282年，對(duì)條口穴的敘述為：“脛痛，足緩失履，濕痹，足下熱，不能久立，條口主之?！盵9]其治療肩臂部疼痛時(shí)取穴包括：天容、秉風(fēng)、肩井、氣舍、巨骨、肩髃、肩窌、天宗、肩外腧、曲垣、云門(mén)、商陽(yáng)、曲池、肘窌、陽(yáng)池、天井、清冷淵、前谷、陽(yáng)谷、養(yǎng)老、涌泉等諸多穴位而并無(wú)條口穴，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)條口穴的主治僅限于下肢病癥，與上肢肩臂毫無(wú)關(guān)系。后世醫(yī)家治療肩臂痛，只在中藥方劑提出新的治療方案，如張?jiān)赜卯?dāng)歸拈痛湯，李東垣用蒼術(shù)復(fù)煎散，戴元禮用星香散，程國(guó)彭用茯苓丸，王清任用身痛逐瘀湯，李文炳用四妙煎，但針刺治療都遵循《針灸甲乙經(jīng)》之法，從未提出過(guò)條口穴對(duì)肩臂痛的治療價(jià)值。直至20世紀(jì)50年代，全國(guó)各地的針灸名家所編寫(xiě)的書(shū)籍、講義中也并未提出“條口透承山”治療肩周炎的相關(guān)觀點(diǎn)。如朱璉[10]在1950年的《新針灸學(xué)》中寫(xiě)到：“治療下肢麻痹，膝關(guān)節(jié)炎，腳氣，扁桃腺炎及其他胃腸疾患?！背械瞇11]在1954年的《中國(guó)針灸學(xué)》里關(guān)于條口穴的內(nèi)容寫(xiě)的是：“主治下肢神經(jīng)麻痹(足膝麻木)，膝關(guān)節(jié)炎(寒酸腫痛)、腳氣(脛痛、足緩失履)，腸出血，扁桃腺炎等?！薄澳嫌嘘懯菅?，北有王樂(lè)亭”，1961年4月，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版了陸瘦燕和朱汝功主編的《針灸學(xué)習(xí)叢書(shū)·腧穴學(xué)概論》[12]，其中，對(duì)條口穴主治的敘述為：“足緩失履，胻酸轉(zhuǎn)筋，濕痹熱痛，兩足無(wú)力?！笨梢?jiàn)，如朱老、承老還是陸老這些針灸名家，都沒(méi)有提出過(guò)用條口穴治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)。

3 直至20世紀(jì)60年代條口穴才被用來(lái)治療肩背痛

根據(jù)彭增福[13]在《條口穴主治肩周炎經(jīng)驗(yàn)的追本溯源》一文中所寫(xiě)，條口穴對(duì)肩部疾病的治療作用最早見(jiàn)于1965年，李志明等[14]在1965年的《針灸雜志》創(chuàng)刊號(hào)中，發(fā)表了《針灸治療81例肩凝癥初步小結(jié)》，他們首次將條口穴作為治療肩周炎的首要經(jīng)驗(yàn)用穴。至1971年天津市衛(wèi)生局革命委員會(huì)出版的《中醫(yī)簡(jiǎn)易教材》首次將條口穴對(duì)肩部疾病的治療作用收錄于教材中，但該教材未注明具體作者，而且由于年代久遠(yuǎn)，筆者并沒(méi)有找到這一文獻(xiàn)。

筆者所能找到的最早將肩臂痛寫(xiě)為條口穴主治疾病的文獻(xiàn)，是1984年楊甲三[15]主編的《高等醫(yī)藥院校試用教材·腧穴學(xué)》，書(shū)中言：“小腿冷痛，麻痹，脘腹疼痛，跗腫，轉(zhuǎn)筋，肩臂痛?！敝档米⒁獾氖?，本教材的主編楊甲三師出承門(mén)，是承淡安老先生的學(xué)生，在承老編寫(xiě)《中國(guó)針灸學(xué)》時(shí)并沒(méi)有肩臂痛的內(nèi)容，而這時(shí)加入，很有可能是受當(dāng)時(shí)這一經(jīng)驗(yàn)比較流行的影響，而非承老傳授。

經(jīng)過(guò)以上大量文獻(xiàn)的搜集，確認(rèn)無(wú)法找到1965年之前對(duì)條口穴治療肩周炎的相關(guān)記載，所以筆者可以初步認(rèn)為，古人在1700多年前就已經(jīng)明確提出了條口穴，也明確提出了肩臂痛的治療方案，但將二者聯(lián)系在一起，選用條口穴治療肩臂痛是近幾十年的新觀點(diǎn)，而非古人經(jīng)驗(yàn)。但是條口穴所屬的足陽(yáng)明胃經(jīng)并未循行肩背部，從針灸治療的遠(yuǎn)治作用也難以解釋?zhuān)@就是今人對(duì)條口穴治療肩周炎理論依據(jù)的存在無(wú)法給出合理解釋的缺陷。

4 針刺條口穴治療肩周炎缺少高質(zhì)量RCT研究證明

在臨床實(shí)踐中，針刺條口穴治療肩周炎這一方法被廣泛使用。但是，通過(guò)在PUBMED和中國(guó)知網(wǎng)中搜索1965至2018年間關(guān)于針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有高質(zhì)量的RCT研究能夠證明單獨(dú)針刺條口穴治療肩周炎的有效性。

部分研究是在默認(rèn)條口穴治療肩周炎有效的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。如杜培學(xué)等[16]通過(guò)觀察176例肩周炎患者接受包括針刺條口透承山在內(nèi)的諸多治療后的療效評(píng)價(jià)，證明治療其有效，但這樣的病例系列顯然處于證據(jù)分級(jí)與推薦意見(jiàn)的較低等級(jí)[17]。類(lèi)似的文獻(xiàn)還有徐森磊等[18]在對(duì)60例病人進(jìn)行分組后，全部病人都要接受相同的針刺條口透承山的治療，實(shí)驗(yàn)變量是否在針刺時(shí)配合活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。這些研究雖然指出了針刺條口對(duì)肩周炎具有一定療效，但是其研究設(shè)計(jì)存在明顯不足。

還有一些研究將條口穴與其他穴位的配合使用為實(shí)驗(yàn)組，雖然證明了針灸治療的有效性，但卻無(wú)法說(shuō)明條口穴單穴的作用。如周定軍[19]以條口透承山配合肩三針合谷刺法治療肩周炎46例，對(duì)照組為口服洛索洛芬鈉分散片患者，治療組總有效率達(dá)100%；在國(guó)外研究中如Molsberger等[20]在實(shí)驗(yàn)中選用包括條口穴在內(nèi)的15個(gè)可以治療肩痛的穴位行針刺治療肩臂痛為針灸治療組，設(shè)置假針組和藥物結(jié)合理療組行RCT，結(jié)論指出針灸治療的短期及長(zhǎng)期有效率均高于假針組及藥物結(jié)合理療組。以上研究均說(shuō)明，條口穴與其他穴位一起在治療肩周炎時(shí)是有效的，但其針刺治療有效性的結(jié)論可能是近治取穴在局部刺激松解粘連而獲得的，這些文獻(xiàn)資料無(wú)法證明條口穴單穴在肩周炎治療上的有效性。

有部分研究將是否選用條口穴作為對(duì)照實(shí)驗(yàn)的變量，但均沒(méi)有使用假針作為對(duì)照組，研究中也難以控制偏倚。如郭慶廣[21]取合谷、曲池、肩貞、肩髃、肩髎、天宗6穴為對(duì)照組治療128例肩周炎病人，有效率為75.0%，在上述6穴基礎(chǔ)上加用條口透承山治療肩周炎128例，有效率為90.6%，得出“采用針刺條口透承山配合局部取穴治療肩周炎療效肯定，且能明顯縮短療程”的結(jié)論；再如樊程程等[22]取肩三針為對(duì)照組，肩三針配合條口透承山為治療組，治療肩周炎患者35例，得出相同結(jié)論。另外，除了針刺其他穴位外，也有研究以口服抗炎藥物為對(duì)照組，如郭長(zhǎng)青等[23]以單純口服倍利膠囊，即萘普生鈉膠囊為對(duì)照組，加用針刺條口透承山為試驗(yàn)組治療肩周炎患者124例，證明口服抗炎藥物基礎(chǔ)上加用針刺條口透承山方法較淡出口服藥物在緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度兩方面均更為有效；黃蓬輝[24]將吲哚美辛腸溶片作為口服藥物治療31例肩周炎患者得出相同結(jié)論。在查詢(xún)到的英文文獻(xiàn)中，并沒(méi)有將條口穴單穴作為實(shí)驗(yàn)變量治療肩周炎的相關(guān)報(bào)道，這就說(shuō)明上述頗具代表性的幾篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)存在以下幾方面的實(shí)驗(yàn)誤差：上述實(shí)驗(yàn)中病人來(lái)自針灸科門(mén)診或病房，病程從1個(gè)月至2年，病情輕重程度不同，入組前可能接受過(guò)其他治療，這些實(shí)驗(yàn)變量均沒(méi)有得到控制，在病人選擇和入組過(guò)程中發(fā)生選擇性偏倚。另外，患者對(duì)治療結(jié)果的預(yù)期存在安慰劑效應(yīng)，影響實(shí)驗(yàn)中采用的VAS評(píng)分結(jié)果。此外，以單純口服藥物為對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)組病人將接受針灸治療，在向病人解釋為何針刺條口穴時(shí)，存在來(lái)自醫(yī)生的誘導(dǎo)偏倚。通過(guò)現(xiàn)有文獻(xiàn)的查詢(xún)，沒(méi)有在條口穴設(shè)計(jì)假針組為對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)，僅設(shè)計(jì)空白對(duì)照的實(shí)驗(yàn)研究不如設(shè)計(jì)假針組具有說(shuō)服力。

個(gè)別研究如張家閎[25]在實(shí)驗(yàn)中，治療組施以肩三針結(jié)合條口透刺組，肩三針組和條口透刺組病人分別為對(duì)照一組和對(duì)照二組，其數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，條口透刺法較肩三針對(duì)于關(guān)節(jié)的活動(dòng)有較明顯的效果，但在緩解疼痛的方面不及肩三針有效。但是，該實(shí)驗(yàn)三組病人除選用了肩三針或條口穴外，均在實(shí)際操作過(guò)程中加入了隨癥加減的配穴，這就產(chǎn)生了變量并不統(tǒng)一的問(wèn)題，而且研究量本樣過(guò)小，則文獻(xiàn)的說(shuō)服力大打折扣。

5 討論

經(jīng)過(guò)查閱大量的文獻(xiàn)，自《針灸甲乙經(jīng)》記錄了條口穴以來(lái)，直至1965年才有文章首次明確提出了條口穴對(duì)肩臂痛的治療作用，在可以查閱針灸學(xué)書(shū)籍中，直至1984年楊甲三主編的《腧穴學(xué)》才將肩臂痛作為條口穴的主治病癥。這說(shuō)明條口穴是建國(guó)后才開(kāi)始被廣泛認(rèn)可并用于治療肩周炎的臨床選穴，而非古人經(jīng)驗(yàn)。但在臨床實(shí)踐中，條口穴往往又和肩三針等穴位配合使用，缺少高質(zhì)量RCT研究證明單獨(dú)針刺條口穴能夠有效治療肩周炎。

綜上所述，無(wú)論是對(duì)條口穴不斷發(fā)展的認(rèn)識(shí)，或是從循經(jīng)取穴、遠(yuǎn)治作用等角度分析，都難以找出20世紀(jì)60年代后針灸醫(yī)生開(kāi)始使用條口穴治療肩周炎的理由。從循證醫(yī)學(xué)的角度，條口穴可以治療肩周炎的缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)?，F(xiàn)階段條口穴治療肩周炎雖被廣泛認(rèn)可，但筆者認(rèn)為使用這一方法既缺少前人的傳承，又缺少科學(xué)上的嚴(yán)謹(jǐn)性，條口透承山治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯孔C明其確實(shí)有效，才可在針灸臨床實(shí)踐中使用。