失眠癥病因病機(jī)分型研究芻議

迪麗胡瑪爾·多爾坤，張星平,，肖春霞，邊穎漢，彭志鵬

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度下降為特征的疾病[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“失眠癥”隸屬于中醫(yī)“不寐”的范疇。隨著社會節(jié)奏的加快，人們的生活、工作、精神壓力不斷增大，失眠癥的發(fā)病率也逐年升高。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)査結(jié)果表明，全球約29%的人有不同程度的失眠[2]。有研究顯示，中國成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%[3]，該數(shù)值明顯高于發(fā)達(dá)國家[4]。長期失眠容易對患者的心理及生理造成損害，例如感知、記憶力、判斷力的下降，加重高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的發(fā)病危險[5-6]。西醫(yī)診療失眠癥主要依據(jù)臨床指南及專家共識，其診斷及療效評價可信度高、可操作性強(qiáng)、衡量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一 ，但也存在著藥物依賴性強(qiáng)以及停藥反跳等不良反應(yīng)。中醫(yī)治療失眠癥具有療效顯著，副作用少，復(fù)發(fā)率低等諸多優(yōu)點(diǎn)[7]，但是往往因各醫(yī)家辨證切入角度不同，方法各異，療效判定標(biāo)準(zhǔn)難以趨同，使后人較難重復(fù)前人較高的臨床療效，中醫(yī)治療失眠癥良好療效也難以得到進(jìn)一步推廣。因此建立客觀、簡便并且在臨床及科研上可實行的失眠癥中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，是目前失眠癥中醫(yī)研究的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

1 中醫(yī)對失眠癥病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)對不寐的認(rèn)知和記載已有兩千多年的歷史，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱其為“不得臥”“目不暝”等。歷代醫(yī)家對不寐病因病機(jī)的認(rèn)識頗為豐富。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復(fù)大會。陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度, 行于陽二十五度, 分為晝夜, 故氣至陽而起, 至陰而止。故曰:日中而陽隴為重陽, 夜半而陰隴為重陰”。《靈樞·大惑論》中有“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽，則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣”。清代程杏軒在其《雜證匯參》中也有言：“不寐一證，責(zé)在營衛(wèi)之偏勝，陰陽之離合”。諸多醫(yī)家受此論述影響，形成“營衛(wèi)失和，陽不入陰”是導(dǎo)致不寐的病因病機(jī)，此其一也。

《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志”；《景岳全書》曰：“不寐證，雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者”；清代魏之琇云:“人之安臥，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢?！泵鞔_指出人之寤寐多由神的活動來主宰。睡眠的本質(zhì)是神安于其所舍之臟，精氣滿則神有所養(yǎng)，方能安于其所舍之臟而得安臥；若五臟精氣虧損，神失所養(yǎng)，或邪在五臟，擾動神明，則五神不能安于其所舍之臟，而有不寐諸癥，此不寐病因病機(jī)之二也。

其他尚有，《素問·逆調(diào)論》：“人有逆氣……不得臥……陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥。下經(jīng)曰：胃不和則臥不安”。后世推崇此說者眾多，如劉克勤[8]認(rèn)為胃絡(luò)于心，以降為和，食滯、痰阻、熱擾、虛寒、陰虧均可引起胃氣失和，濁氣不降則產(chǎn)生不寐，即推崇脾胃功能失調(diào)而致不寐。后世醫(yī)家對臟腑功能失調(diào)而致不寐有諸多發(fā)揮。如李海宏[9]整理名老中醫(yī)劉繼祖治療不寐的經(jīng)驗, 提出不寐之病機(jī)不止于“心”，不離于“心”，認(rèn)為現(xiàn)代晚睡者居多，當(dāng)寐不寐，思慮過多，五志過極而化火，導(dǎo)致心血耗損，心神不安，而致不寐。王平等[10]提出不寐的關(guān)鍵在于肝，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，則郁火內(nèi)生，痰濁內(nèi)阻，擾亂心神而致不寐。孔令娟等[11]認(rèn)為應(yīng)從肺論治不寐，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，痰濁阻肺，魄受攪擾，不能安舍于肺而不寐。余耀文[12]認(rèn)為不寐與腎關(guān)系密切,情緒波動,首先犯肝,肝氣上逆，勢必沖心,而肝與腎為母子,肝臟之虛實必與腎有關(guān)?？梢娕K腑功能失調(diào)，也是導(dǎo)致不寐的病因病機(jī)，此其三也。

綜上，各代醫(yī)家對不寐病因病機(jī)的探討角度不同，但經(jīng)過總結(jié)梳理大致分為：①營衛(wèi)失和，陽不入陰；②五神不安于五臟；③臟腑功能失調(diào)。

2 中醫(yī)對失眠癥辨證分型的認(rèn)識

由于不寐病因病機(jī)的復(fù)雜性、多樣性及歷代醫(yī)家對其病因病機(jī)認(rèn)識角度的不同，使不寐辨證分型形成了“百家爭鳴，百花齊放”的局面；查閱近年文獻(xiàn)，可知不寐辨證分型非常繁復(fù)，但認(rèn)真分析，主要有以下三大類：

2.1 從營衛(wèi)陰陽角度辨證分型

顏德馨[13]認(rèn)為不寐的根本在于陰陽失和，而氣屬陽，血屬陰，陰陽失和也可理解為氣血失調(diào)，據(jù)此將不寐分4 個不同階段辨證論治；王雄[14]認(rèn)為不寐的主要病機(jī)為營衛(wèi)失調(diào)，陰陽失交，故在辨證分型因注重辨其虛實、輕重及病位，在臨床上將不寐分為10種證型；呂慰秋[15]認(rèn)為睡眠的基本機(jī)制是衛(wèi)氣有規(guī)律的出陽入陰的結(jié)果，其臨床應(yīng)主要分4型；牛永義[16]則認(rèn)為不寐的發(fā)生與衛(wèi)氣不能由陽入陰有關(guān)，衛(wèi)氣從少陽三焦而出入，三焦受阻，陽入陰而不寐，據(jù)此將不寐分3型；蔡燕蓉等[17]認(rèn)為不寐的辨證分型，因先將其分為陽虛不寐及陰虛不寐兩大類，然后再根據(jù)氣血盛衰等進(jìn)一步辨證論治。

2.2 從五神角度辨證分型

國醫(yī)大師路志正對于不寐辨證分型立足于五臟藏神的理論，認(rèn)為五臟受損、功能失調(diào)可使五神發(fā)生變化而致不寐，據(jù)此將不寐分5型[18]。周培敏[19]從五神分屬五臟入手，將不寐分型歸納為：邪擾于神，五臟氣血不足不能養(yǎng)神，五臟相互乘侮令神不安于舍等3型。張星平[20]認(rèn)為五臟舍五神，若五神不安于所舍之五臟，則發(fā)不寐，根據(jù)不寐不同臨床表現(xiàn)與五臟的關(guān)系將不寐分為五類，分屬五臟。即不寐以入寐唯艱，甚則徹夜不眠等為主癥，其病位分屬于心；以夢擾紛紜，或夢多、或夢囈、或夢魘、或夢游等為主癥，其病位分屬于肝；以寐前思慮紛紜而令人遲寐、甚至不寐等為主癥，其病位分屬于脾；以夜寐輕淺、易寤或頻寤等為主癥，其病位分屬于肺；以夜寐早寤等為主癥，其病位分屬于腎；將不寐按五神不安于五臟分為五型，然后再根據(jù)陰、陽、氣、血、痰、瘀、寒、熱分型辨證[21]。

2.3 從臟腑角度辨證分型

祝諶予[22]教授認(rèn)為不寐的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)、氣血不和密切相關(guān)，臨床分為6型：心脾兩虛證、 肝郁血虛證、痰熱內(nèi)擾證、瘀血阻滯證、心腎不交證、陰虛內(nèi)熱證。鄒毅渠[23]認(rèn)為外邪或內(nèi)傷致心神不寧則發(fā)生不寐，故臨床上將其分為心脾兩虛證、心腎不交證、心虛膽怯證及痰熱擾心證共4型。陳魁[24]從“胃不和則臥不安”的理論出發(fā)，并結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗及不寐的臨床特點(diǎn)，將不寐分為5大型：痰濕內(nèi)擾證、食滯中焦證、濕熱內(nèi)結(jié)證、中臟虛寒證、胃陰虧虛證。許紅等[25]主張不寐應(yīng)從肝論治，將不寐分為肝陽上亢證、肝郁瘀阻證、肝郁化火證、肝胃不和證、肝亢腎虛證、肝郁犯心證共6 型。王威[26]認(rèn)為，不寐的發(fā)病核心為心腎不濟(jì)，水火不交，進(jìn)而逐漸累及他臟，故辨證分型以心腎不交證為主要證型，其次還有心脾血虛證、心脾氣虛證及脾胃不和證。

綜上，從營衛(wèi)陰陽角度辨證分型，雖簡潔明了，易于理解，但是因不寐癥候表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其分型方法不能確定發(fā)病部位，使醫(yī)家難以著手。從臟腑角度辨證分型，雖病位明確，但是臨床上臟腑之間又相互影響，相互為患，具體分型上易受各醫(yī)家術(shù)傾向差異的影響，使其分型種類繁多，且不盡相同，使后學(xué)者較難重復(fù)前人較好的療效而不易傳承。從五神角度辨證分型，因為該分型方法發(fā)現(xiàn)并總結(jié)出單一癥狀確立五神不安于五臟的病位特征[20]，根據(jù)不寐不同單一癥狀表現(xiàn)，確定五神及對應(yīng)五臟，能夠較為快速、簡便的確定病位，進(jìn)而有針對性的辨證論治。

3 討論與展望

現(xiàn)代醫(yī)家在歷代中醫(yī)各家對失眠癥(不寐)認(rèn)識的基礎(chǔ)上，繼承和發(fā)揚(yáng)前人的觀點(diǎn)，并不斷探索，進(jìn)一步完善了中醫(yī)對失眠癥病因病機(jī)和辨證分型的認(rèn)識。中醫(yī)對失眠癥的認(rèn)識主要以營衛(wèi)陰陽、五神、臟腑等因素為立論，取得了顯著療效。但失眠癥涉及面廣、癥候表現(xiàn)多樣，又因各醫(yī)家辨證切入角度不同，分型差異偏大，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)難以趨同等問題，使后人較難重復(fù)前人較高的臨床療效。因此，建立一種相對簡便、可行的失眠癥中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)是失眠癥臨床研究的關(guān)鍵點(diǎn)之一。而我們課題組在《內(nèi)經(jīng)》“五神臟”理論指導(dǎo)下，總結(jié)前人及后世醫(yī)家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合30余年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)不寐因其自身特點(diǎn)而有一個相對客觀、簡便的分型定位方法，即中醫(yī)不寐五神分型診斷法，簡稱中醫(yī)不寐五神分型法[20]。我們認(rèn)為不寐無論其病因病機(jī)多么繁復(fù)，但其病位總與五臟相關(guān)，其基本病機(jī)必有一個共同病理即“五神不入于五臟”[21]。

我們提出中醫(yī)不寐五神分型法的意義在于該分型依據(jù)單一癥狀決定中醫(yī)不寐病位診斷分型，受中醫(yī)師個人學(xué)術(shù)傾向及臨床經(jīng)驗差異的影響較小，簡潔實用，客觀明確，易于操作，便于在臨床、科研中推廣運(yùn)用[27]，而且其較為明確的五神與五臟之間相關(guān)關(guān)系為中醫(yī)五神理論的進(jìn)一步研究提供了一個新的思想[28]。目前該分型法經(jīng)過臨床長期運(yùn)用和實踐，已取得了一定的成效。希望日后通過科研及臨床研究，進(jìn)一步驗證其可行性及科學(xué)性，為失眠癥中醫(yī)辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化打下基礎(chǔ)，以便提高臨床療效[29]。