王振濤教授從“虛”“滯”論治緩慢性心律失常病機(jī)分析

緩慢性心律失常是指竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室交界性逸搏心率、心室自主心率、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征的疾病?！缎穆墒С＞o急處理專(zhuān)家共識(shí)》緩慢性心律失常是以心率減慢(心室率<60次/min)為主要特征，或可表現(xiàn)出血流動(dòng)力學(xué)障礙的一類(lèi)心血管疾病，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、慢室率房顫等。隨著我國(guó)人口老齡化及心電技術(shù)的發(fā)展，本病逐漸成為心內(nèi)科的常見(jiàn)疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病可由冠心病、心肌炎、心肌病、先天性心臟病等多種器質(zhì)性心臟病或傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變引起，從而導(dǎo)致心臟電沖動(dòng)形成、激動(dòng)速率及節(jié)律、傳導(dǎo)速度及路徑的異常變化。目前治療本病的藥物存在不同副作用及個(gè)體差異性，難以滿(mǎn)足治療要求；同時(shí)起搏治療也存在費(fèi)用較高、臨床禁忌證等一系列問(wèn)題。

王振濤教授為國(guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家、河南省首屆名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授、博士研究生導(dǎo)師。在長(zhǎng)期的臨床工作中，對(duì)本病的辨治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，王振濤教授認(rèn)為本病以本虛為主，兼有標(biāo)實(shí)，提綱挈領(lǐng)歸納出“虛”“滯”是緩慢性心律失常的核心病機(jī)。臨床辨治應(yīng)牢牢把握以上兩點(diǎn)，以補(bǔ)宗升陷，溫補(bǔ)脾腎，辛溫通滯為主，兼顧清熱養(yǎng)陰，安神定悸之法治之。思路嚴(yán)謹(jǐn)，處方精妙，臨床多有良效，遣方用藥，屢試不差?，F(xiàn)將王振濤教授臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道分享。

1 審因求機(jī)

1.1 研習(xí)經(jīng)典，博采眾長(zhǎng) 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病相關(guān)記載由來(lái)已久，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的描述，屬“遲脈癥”“損脈癥”“心悸”“怔忡”“厥證”等范疇，中醫(yī)脈診是認(rèn)識(shí)本病基礎(chǔ)，其脈象特點(diǎn)以遲脈、結(jié)脈、代脈、損脈為代表，同時(shí)可兼見(jiàn)細(xì)脈、澀脈等?！鹅`樞·根結(jié)篇》中也記述了“五十動(dòng)而不一止者，五臟皆受氣。四十動(dòng)而一止者，一臟無(wú)氣……以知五臟之氣，予之短期者，乍數(shù)乍疏也?！薄端貑?wèn)·脈要精微論》曰： “代則氣衰，細(xì)則氣少，澀則心痛”。清代尤怡在《金匱要略心典》認(rèn)為“驚則氣亂，故脈動(dòng)；悸屬里虛，故脈弱。動(dòng)即為驚者，因驚而脈動(dòng)，病從外得；弱則為悸者，因弱而為悸，病自?xún)?nèi)生”。

歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不一，《張氏醫(yī)通·悸》有言道：“夫氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)微，心下空虛，內(nèi)動(dòng)為悸?！薄稘?jì)生方》中也指出“夫怔忡者，此心血不足也……真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”?！蹲C治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》有言：“有陽(yáng)氣內(nèi)虛，心下空豁，狀如驚悸，右脈大而無(wú)力者是也?！辈徽撘蛳忍旆A賦不足，年邁體弱，陽(yáng)氣漸衰；還是久病失養(yǎng)，勞欲過(guò)度，陰血暗耗。氣血陰陽(yáng)虛損均可誘發(fā)本病。又如《診家樞要》認(rèn)為：“遲為陰勝陽(yáng)虧之候，為寒為不足。” 《瀕湖脈學(xué)》亦云： “遲來(lái)一息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣血寒”。寒氣外侵，凝滯血脈，澀而不行，以致脈行遲緩。李中梓的《診家正眼》中有言“遲為血滯，亦主精傷。”清代陳修園認(rèn)為：“遲主寒，屬陰。有力為寒痛，無(wú)力為虛痛。傷暑、滯食、困水，以及冷風(fēng)迫汗、凝滯氣血者，脈皆遲”。

1.2 以虛為本，因虛而滯 王振濤教授認(rèn)為，七情所傷、飲食不節(jié)等均可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，各臟功能受損直接影響到氣的生成與運(yùn)動(dòng)，從而進(jìn)一步導(dǎo)致氣化功能失常，水液代謝障礙，釀生痰飲，或氣滯、氣虛、陰虛、陽(yáng)虛均可導(dǎo)致血瘀，不論寒邪、痰飲還是瘀血，“滯而不行”是其共有病理表現(xiàn)。王振濤教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床觀(guān)察，將其病機(jī)歸納為“虛”“滯”，總體以虛為關(guān)鍵。臨床常見(jiàn)以宗氣虛陷，心脾腎陽(yáng)虛為主，兼有陰虛?！皽眲t可包括寒邪、痰飲、瘀血等。

宗氣由自然清氣與水谷精微相合，既上出息道，助肺呼吸，又貫注血脈，助心行血。無(wú)論是年邁久病，勞欲所傷還是飲食不節(jié)，均可影響中焦脾胃之運(yùn)化，從而影響宗氣的生成，《靈樞刺節(jié)真邪論》則提出“宗氣不下，脈中之血，凝而留止?！迸K腑功能失調(diào)均可造成宗氣虛損，而宗氣下陷則是氣虛后進(jìn)一步的發(fā)展。宗氣盛衰與心肺的氣血運(yùn)行相互影響。宗氣虛損，氣機(jī)下陷，則難以維持正常的心律、心率和心力[1]。陽(yáng)氣是一身之氣中具有溫?zé)帷⑴d奮特性的部分，其來(lái)源包括先天之氣與后天之氣。即“腎陽(yáng)為根，脾陽(yáng)為繼”[2]?！端貑?wèn)·生氣通天論》中說(shuō)道：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。心主血脈，陽(yáng)氣不足則運(yùn)血無(wú)力，而心陽(yáng)則根于腎陽(yáng)，同時(shí)脾陽(yáng)不振，子盜母氣，也可造成心陽(yáng)不足[3]。王振濤教授認(rèn)為，本病多發(fā)于老年，人過(guò)半百而陽(yáng)氣自衰。如孫思邈《千金翼方·養(yǎng)老大例》中所言：“人五十以上，陽(yáng)氣日衰，損與日至，心力漸退”。五臟陽(yáng)氣衰退，是老年臟腑的一項(xiàng)重要生理特點(diǎn)。

寒性凝滯，易使經(jīng)脈氣血運(yùn)行失暢，甚則阻塞不通，“陰盛則陽(yáng)結(jié)”；同時(shí)寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，寒邪亢盛或本身陽(yáng)氣不足，則使陽(yáng)氣衰減出現(xiàn)虛寒之證，傷及心脾腎三臟之陽(yáng)氣，難以推動(dòng)血行。病人常兼見(jiàn)胸痛憋悶，遇寒而重等情況。痰飲致病廣泛，變化多端，擾亂氣機(jī)，停滯而傷陽(yáng)[4]。《金匱要略》曰：“食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！碧敌躁帩?，而心主火，性清凈。痰邪蒙蔽清竅，擾亂心神，同時(shí)兼夾他邪，則可見(jiàn)驚悸眩暈、精神不振等癥，也印證了《瀕湖脈學(xué)》“遲司臟病或多痰”之論。瘀血致病往往停滯于臟腑，病位固定，難于消散，王清任用血府逐瘀湯治療本病，“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”。

綜上所述，寒邪、痰飲、血瘀三者致病的核心皆在于“滯”，且上述三者之間相互影響，寒傷陽(yáng)氣，脾失健運(yùn)，使飲留痰阻；濕性困于脾，則脾陽(yáng)不升，寒從中生；血得熱則行，得寒則凝，寒邪入脈則瘀血停滯；同時(shí)痰濁、瘀血既可相互轉(zhuǎn)化，又可相互為病。痰濁既成，留而不去，阻滯氣機(jī)，氣之升降出入不暢則血流滯緩，留而成瘀[5]。

2 辨治特色

2.1 以補(bǔ)宗升陷為本 本病的主要證候表現(xiàn)多為心悸、胸悶、氣短、乏力等，王振濤教授推崇張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中重視宗氣的思想，認(rèn)為上述癥狀的出現(xiàn)與宗氣虛陷有著密不可分的關(guān)系。宗氣虛陷，不能助肺以司呼吸，則可出現(xiàn)氣短、呼吸淺促[6]；宗氣下陷則無(wú)源貫注心脈，無(wú)力推動(dòng)血行，血行緩遲或凝滯，則可見(jiàn)“脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”。治療上以益氣升陷為先導(dǎo)，以補(bǔ)心氣，暢肺氣，健脾氣為主。以升陷湯為基，取其“治胸中大氣下陷，氣短不足以息……或滿(mǎn)悶怔忡，或神昏健忘……”之功。湯劑中以黃芪為君，補(bǔ)氣兼顧升氣；柴胡攜少陽(yáng)之氣從左而升，升麻提陽(yáng)明之氣從右而升，桔梗為使，載諸藥上行，使下陷之氣上達(dá)至胸中，從而達(dá)到大氣歸源的作用[7]。諸藥合用，使氣充而血?jiǎng)?，脈率復(fù)振。王振濤教授在治療由擴(kuò)張型心肌病、冠心病等導(dǎo)致的慢性心力衰竭病人兼有本病時(shí)，往往依證采用本方化裁。多配伍黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣養(yǎng)心，丹參、澤瀉、澤蘭、益母草清熱活血利水，治療本病同時(shí)兼顧原發(fā)病。同時(shí)視病情輕重，若氣短不足息，病勢(shì)較重者，可逐漸增加黃芪、柴胡、升麻、桔梗用量，臨床應(yīng)用，屢獲良效。

2.2 養(yǎng)陽(yáng)重在脾腎 本病病位雖在于心，但與脾腎二臟關(guān)系密切。《讀醫(yī)隨筆》中“氣發(fā)源于心，取資于脾，根藏于腎，氣一虛諸臟受伐”。心陽(yáng)虛者常發(fā)為驚悸怔忡、惕惕而動(dòng)。蓋心為君火，腎為相火，相火失位不能上濟(jì)，則君火弱而不明[8]。另外腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，心陽(yáng)根源于腎陽(yáng)；脾土居中，于心腎二火之間，土得火之熏蒸，故可腐熟食飲，運(yùn)化精微，百骸得養(yǎng)，臟氣得充[9]。 養(yǎng)陽(yáng)的重點(diǎn)應(yīng)是扶火助陽(yáng)，扶火則是助脾土之稼穡。治療時(shí)，常以麻黃細(xì)辛附子湯加減，以熟附子為重，蓋其為大辛大熱之品，取其補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛之功；配伍麻黃、細(xì)辛以溫經(jīng)散寒、宣通心脈，對(duì)陽(yáng)氣鼓動(dòng)無(wú)力之心動(dòng)過(guò)緩有著很好的療效[10]。王振濤教授在運(yùn)用附子時(shí)，著重強(qiáng)調(diào)本品入藥應(yīng)先煎，時(shí)長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)其用量變化，以減緩其毒性。除此之外，腎陽(yáng)虛者，喜配伍仙茅、仙靈脾二味溫補(bǔ)腎陽(yáng)，二者為中醫(yī)名方二仙湯之君藥，有溫而不燥，補(bǔ)而不滯之功。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)其具有擴(kuò)冠狀動(dòng)脈、強(qiáng)心、加快心率之作用。脾為后天之本，補(bǔ)脾陽(yáng)重在燥濕運(yùn)脾，寒濕得除，脾運(yùn)得復(fù)，則脾陽(yáng)得溫，氣血生化充足從而心脈得養(yǎng)。應(yīng)用黨參、白術(shù)、干姜、白扁豆、炒山藥、煨訶子、芡實(shí)之品溫陽(yáng)益氣，健脾除濕。

2.3 通滯當(dāng)以辛溫通陽(yáng) 心為陽(yáng)臟，心臟的正常搏動(dòng)主要依賴(lài)于心之陽(yáng)氣作用。陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜。寒邪、痰飲、血瘀等陰邪侵襲心陽(yáng)的表現(xiàn)就體現(xiàn)在“滯”上。這種“滯”既可以表現(xiàn)為脈率減緩，也可表現(xiàn)為參伍不調(diào)。通滯之法除常見(jiàn)的理氣、活血、化痰、蠲飲外，以溫為通在治療緩慢性心律失常中便顯得尤為重要。胸中陽(yáng)氣，如離照當(dāng)空，通滯以溫，則陰霾自散[11]。溫可散寒，溫可化飲，溫可行血。 正如清代葉天士所言： “通陽(yáng)必以辛熱，熱能溫通，辛能泄滯……茍非氣雄通陽(yáng)，陰凝何以走泄”。王振濤教授治療本病擅從經(jīng)方化裁，以麻黃細(xì)辛湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝湯及其類(lèi)方等化裁應(yīng)用。王振濤教授認(rèn)為桂枝既可通陽(yáng)化氣，又可溫經(jīng)通脈，利水行瘀，溫而不留，通而不伐，是治療緩慢性心律失常的要藥。《傷寒論》中上以桂枝為主的方劑如桂枝甘草湯、炙甘草湯、小建中湯、桂甘龍牡湯及桂枝救逆湯等可以用于治療心陽(yáng)不振、氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎不交、陽(yáng)虛水泛和氣滯血瘀等證型的心律失常[12]。另外，有如辛溫之薤白、蔥白、半夏、陳皮、干姜、吳茱萸、小茴香、蓽茇等在臨床辨證加減使用，可祛除陰寒痰瘀之滯，以求陽(yáng)氣暢盛之功[13]。

2.4 補(bǔ)虛、通滯不宜過(guò)燥 本病初期時(shí)若無(wú)其他原發(fā)或并發(fā)病，癥狀表現(xiàn)不甚明顯。病人往往因此而遷延失治，或因病人年邁體弱，數(shù)病相兼，以致就診時(shí)往往出現(xiàn)氣血已衰、津血同虧等證。臨床上除氣虛、陽(yáng)虛外，兼有陰虛、血虛的病人也不在少數(shù)。王振濤教授臨證時(shí)主張用藥輕靈活潑，崇尚平和之劑。喜用太子參、黃芪、云苓、白術(shù)，而少用偏溫偏燥之紅參、黨參。另外，臨證時(shí)應(yīng)注意“反佐”，酌情配伍一些滋陰養(yǎng)血類(lèi)中藥如百合、玉竹、麥冬、白芍、枸杞子等，而少用生地、熟地、元肉等，以防其過(guò)于滋膩，困阻脾胃?；钛?，化痰逐瘀之也常佐以淡利滲濕，清熱涼血之品如豬苓、益母草、竹茹、丹參、丹皮等。同時(shí)，在補(bǔ)陽(yáng)藥中加入少量滋陰藥，以應(yīng)“陰中求陽(yáng)”之意，則生化無(wú)窮矣。痰邪、瘀血雖因寒而生，但在病理演變過(guò)程中也極易膠結(jié)化熱，寒痰易除，熱痰難化。一旦體內(nèi)痰熱交結(jié)，不可再行溫通之法，此時(shí)王振濤教授多選用黃連溫膽湯加減，取其理氣機(jī)而不生熱，化痰濕而不傷陰之功[14]。

2.5 安神定悸，巧用對(duì)藥 心為神之舍，心“主血脈”為神提供保障；神主宰生命，使心的生理活動(dòng)協(xié)調(diào)正常[15]。治療緩慢性心律失常，一定要勿忘安神定悸之法，心中氣血虧欠，心陽(yáng)不守，心神浮越、心氣渙散則會(huì)出現(xiàn)怔忡、短氣、善太息等。王振濤教授認(rèn)為，安神定悸之法，當(dāng)以“斂”為用，臨床中常使兩種功效相近之品配伍使用，稱(chēng)為“對(duì)藥”，以起到增強(qiáng)或補(bǔ)充藥效的作用。龍骨、牡蠣者二者相伍平肝潛陽(yáng)、收斂固澀，張錫純認(rèn)為“龍骨入肝定魂，牡蠣入肺定魄”故能“收斂元?dú)?，?zhèn)安精神”[16]。茯苓可斂心氣以安魂定魄，兼可瀉心下之水飲以定悸；茯神與茯苓相抱而生，養(yǎng)心之力較茯苓更強(qiáng)，二者配合使用，增強(qiáng)安神定悸之功。酸棗仁酸、甘、平，以補(bǔ)肝，寧心，斂汗；柏子仁甘、辛；補(bǔ)心，養(yǎng)肝，滋腎，二者合用，補(bǔ)心氣，定心神?；匦牟轂榈岬厮幉?，味苦性平；茶樹(shù)根清熱活血，強(qiáng)心利水，兩者配合清熱定悸，養(yǎng)心寧心。

3 典型醫(yī)案

病人，女，38歲，于2017年9月5日來(lái)我院門(mén)診就診。病人自訴5月前勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短伴咳嗽，未診治，后癥狀間斷出現(xiàn)。3 d前因感冒后上述情況加重，查心電圖：心率41次/min?，F(xiàn)癥見(jiàn)間斷心悸、胸悶、氣短，納眠一般，二便調(diào)。動(dòng)態(tài)心電圖示：偶發(fā)室性期前收縮12次/24 h，偶發(fā)房性期前收縮434次/24 h，短陣房性心動(dòng)過(guò)速。既往高血壓病2年余，未治療。血壓：153/83 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉細(xì)遲。中醫(yī)診斷為心悸，辨證為痰濁內(nèi)擾，心陽(yáng)不振。治療以健脾化痰，溫陽(yáng)通滯為主。方用溫膽湯合麻辛二仙湯加減，組方：炙麻黃10 g，細(xì)辛6 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，炙甘草12 g，陳皮24 g，清半夏12 g，茯苓神各20 g，竹茹30 g，炒枳殼12 g，桂枝15 g，茶樹(shù)根30 g，回心草20 g。服藥7劑后復(fù)診，訴上述癥狀明顯減輕，在原方基礎(chǔ)上加黃芩12 g、梔子12 g。

按：病人心悸、胸悶、氣短，蓋因病人素體肥胖，痰濕內(nèi)盛，復(fù)感外邪，耗傷正氣，損及脾胃，脾失健運(yùn)，陽(yáng)氣不行，痰濕內(nèi)停，阻弊心脈，以致心動(dòng)過(guò)緩，脈沉遲。病人既有痰濁內(nèi)停，更有心陽(yáng)不振，湯劑中以溫膽湯為基，以求健脾化痰，理氣和胃之功；仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)，麻黃、桂枝、細(xì)辛疏通經(jīng)脈，散寒溫陽(yáng)；茶樹(shù)根、回心草益氣清熱，活血定悸；炙甘草補(bǔ)虛定悸，調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí)在原方基礎(chǔ)上加黃芩、梔子清熱解毒，同時(shí)以緩上述諸藥溫燥之弊。

4 小 結(jié)

緩慢性心律失常由多種心臟基礎(chǔ)疾病繼發(fā)而來(lái)，癥狀多樣，病機(jī)多變，易與多種疾病相混淆。臨證治療的前提是明確診斷。王振濤教授除常規(guī)望、聞、問(wèn)、切四診合參外，對(duì)有與本病相關(guān)癥狀的病人完善相應(yīng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查，能夠更好地評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，指導(dǎo)治療。堅(jiān)持辨病與辨證相統(tǒng)一，對(duì)于病人基礎(chǔ)原發(fā)病也應(yīng)積極診治，原則上可采用中西醫(yī)結(jié)合治療危重急癥及相關(guān)基礎(chǔ)病。