從《傷寒論》三陽經(jīng)咳喘悟仲景“見病知源”※

●丁 明 余 濤 薛漢榮

關(guān)于“見病知源”，現(xiàn)中醫(yī)學(xué)者論述不多，更多的是強(qiáng)調(diào)辨證論治。而張仲景在原序中寫到：“雖未能盡愈諸病，庶能見病知源，思過半矣?！睆?qiáng)調(diào)了“見病知源”的重要性。

咳喘是肺系疾病中最常見的病癥，臨床出現(xiàn)或咳、或喘、或哮、或咳喘并現(xiàn)，《素問·咳論》指出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，五臟六腑皆可以導(dǎo)致咳喘，而不應(yīng)僅僅將病位限定于肺?！秱摗分泻锌却臈l文論述亦是分布于各經(jīng)，而在三陽經(jīng)當(dāng)中敘述略多。本文正是從《傷寒論》中關(guān)于三陽經(jīng)的咳喘條文進(jìn)行具體分析，進(jìn)一步感悟仲景“見病知源”的思想內(nèi)涵，通過回顧經(jīng)典理論來指導(dǎo)臨床，為診療咳喘疾病提供更廣泛的思路。

1 “見病知源”內(nèi)涵

“見病知源”中的“病”即指疾病、病癥、病證，“源”意為根源、源頭，仲景認(rèn)為對于諸病，應(yīng)知曉其根源，要辨明疾病的來龍去脈，辨析疾病病因、病機(jī)、病位的根源，然后通過因勢利導(dǎo)達(dá)到藥到病除，筆者認(rèn)為這正是“見病知源”的主要內(nèi)涵?！耙姴≈础迸c辨證論治的根本區(qū)別在于，后者止于辨明疾病的病因、病位、病機(jī)等辨證要素，并未深入到“根源”層面，因此仲景感嘆，若能“見病知源”，多數(shù)疾病都能得到解決。

2 太陽病咳喘

《傷寒論》第35 條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之?！?/p>

此為太陽風(fēng)寒表實(shí)證。風(fēng)寒侵犯太陽之表，寒性收引，閉遏衛(wèi)氣則惡風(fēng)寒、無汗，衛(wèi)氣奮起抵抗寒邪則發(fā)熱。寒邪凝滯太陽經(jīng)脈之營氣則可見頭痛、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛。

此時關(guān)鍵的病因病機(jī)病位是寒犯太陽，營衛(wèi)郁滯，故以寒熱及體痛現(xiàn)癥為主。由于太陽統(tǒng)營衛(wèi)，主一身之表，肺主皮毛，兩者關(guān)系密切。肺所主皮毛因寒邪閉塞，極易影響肺氣的宣發(fā)，故而導(dǎo)致喘，其根源為太陽之表影響肺之里。仲景用麻黃湯發(fā)汗解表以解除衛(wèi)氣的壅遏和毛竅的閉塞，繼而肺的宣發(fā)肅降功能可自行得到恢復(fù)，故通過宣散衛(wèi)氣，喘即可解除，而不需要大量使用降肺平喘的藥物。

43 條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”

此為太陽中風(fēng)誤下后出現(xiàn)輕微的喘證，但表之寒熱仍未解除，故以桂枝湯為主方以解除太陽的寒風(fēng)，再稍加厚樸、杏仁降氣平喘。

35條和43條條文涉及到的喘癥，皆非直接由肺本身病變導(dǎo)致的，是由太陽皮毛的病變影響到肺氣宣降功能，病之源頭在太陽經(jīng)，所以遵循因勢利導(dǎo)的原則，用麻黃湯或桂枝湯以解決太陽經(jīng)的邪氣為主，喘旋即解除。

3 陽明病咳喘

198條：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。”

陽明病外證為“自汗出，不惡寒，反惡熱”，“陽明病，若能食名中風(fēng)，不能食名中寒”，此處陽明病出現(xiàn)“不惡寒”“能食”，表明此非陽明中寒，屬于陽明風(fēng)熱證，熱性蒸騰，風(fēng)熱上涌則頭眩。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，上膈屬肺?！碧幏谓?jīng)與陽明胃經(jīng)在循行上相互聯(lián)系，又肺胃之氣同主降，因此陽明經(jīng)病變極易影響肺經(jīng)。原文談到“咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛”，可見咳和咽痛的癥狀是相關(guān)聯(lián)的，由于陽明經(jīng)的風(fēng)熱循經(jīng)上攻，影響到肺經(jīng)則出現(xiàn)咳和咽痛，若不影響到肺經(jīng)則不咳且咽不痛，因此此條咳癥雖然為肺系癥狀，但源頭為陽明經(jīng)的風(fēng)熱。

34 條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”

本太陽中風(fēng)病，當(dāng)使用桂枝湯，醫(yī)反用下法，邪氣內(nèi)陷陽明，轉(zhuǎn)成陽明風(fēng)熱證，出現(xiàn)下利，故使用葛根解表退熱，升清陽之氣，黃芩、黃連清解陽明之熱。陽明風(fēng)熱上擾肺，故出現(xiàn)喘；熱性渙散，且“陽明病，法多汗出”，故汗出較多。該條文中的喘雖在肺，但與上條原理相同，其根源在陽明經(jīng)，故用葛根芩連湯清解陽明風(fēng)熱，喘癥可除。葛根芩連湯本多用于陽明風(fēng)熱引起的下利等癥，但臨床上已有該方用于治療呼吸系統(tǒng)疾病的相關(guān)報道，如陳春林[1]發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯聯(lián)合西藥治療小兒毛細(xì)支氣管炎效果顯著。

208 條：“陽明病，脈遲雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之……”

該條闡述了陽明腑實(shí)證的臨床特征。陽明病，從燥熱化，若見腹?jié)M、大便硬結(jié)、手足濈然汗出、不惡寒等癥，則可斷陽明腑實(shí)證已成。條文中亦出現(xiàn)喘，此為陽明燥熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，上迫于肺，導(dǎo)致肺氣不降而喘。故仲景用大承氣湯攻下熱結(jié)，通暢陽明氣機(jī)，便可將腑氣不通的喘治愈。

以上三條原文出現(xiàn)的咳喘，其病因、病位、病機(jī)皆來源于陽明，或因陽明經(jīng)風(fēng)熱上攻，或因陽明腑實(shí)導(dǎo)致氣機(jī)壅滯上迫于肺?？却m為肺的癥狀，但治不在肺。這正是仲景“見病知源”的可貴之處。

4 少陽病咳喘

96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?/p>

此條論述了寒風(fēng)傳入少陽的臨床特征。寒風(fēng)犯于少陽半表半里，正邪分爭，故往來寒熱?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”[2]三焦又為氣機(jī)升降出入的通路，主水液的運(yùn)行敷布，若受邪氣侵犯，極易形成痰濕水飲內(nèi)停之證，故可見胸脅苦滿、脅下痞硬、小便不利等癥；少陽郁火則見心煩；氣機(jī)郁滯加之脾氣略虛故神情默默而不欲食；水飲內(nèi)停心下中焦，身體欲驅(qū)邪于外，且少陽具有升發(fā)之氣，故頻頻喜嘔，或出現(xiàn)上逆于肺而咳。此條條文的關(guān)鍵病因病機(jī)病位為少陽寒風(fēng)夾水飲郁火，樞機(jī)不利；治療宜外散寒風(fēng)，內(nèi)化水飲，清解郁火。方中用柴胡半斤為主藥以疏利少陽氣機(jī)；黃芩清火；半夏、生姜溫化水飲；參、草、棗以補(bǔ)脾氣。

通過對原文進(jìn)行分析可知，此處的咳癥來源于少陽中焦水飲上逆于肺，當(dāng)從少陽而解。目前臨床上許多中醫(yī)家運(yùn)用小柴胡湯治療咳喘取得顯著的療效，如伍德軍教授[3]應(yīng)用小柴胡湯加味治療咳嗽變異性哮喘患者總有效率達(dá)96.4%；張國駿教授[4]從氣機(jī)上找出創(chuàng)新點(diǎn)，善用小柴胡湯治療咳嗽；武維屏教授[5]認(rèn)為小柴胡湯治療咳嗽能調(diào)和樞機(jī)、條暢氣機(jī)、疏利肝膽，善用小柴胡湯加味治療外感內(nèi)傷咳嗽，臨床療效顯著。

5 三陽病咳喘的鑒別

從以上論述可見，三陽病皆可導(dǎo)致咳喘，臨證時需仔細(xì)辨別，掌握各自鑒別要點(diǎn)。太陽病咳喘，常有受寒史，伴見惡寒、發(fā)熱、無汗或汗出不暢、體痛等太陽經(jīng)表證，且常脈浮或兼數(shù)，可使用麻黃湯或桂枝湯加減。陽明病咳喘需分經(jīng)腑，若為陽明經(jīng)風(fēng)熱咳喘，伴汗自出、不惡寒，甚則惡熱，能食，或咳而面紅，或鼻干、流黃涕，或咽干、咽痛，或前額、眉心痛，或下利臭穢，脈浮數(shù)或兼滑，可參考葛根芩連湯治療；若為陽明腑實(shí)咳喘，伴見腹?jié)M拒按、大便硬結(jié)，脈遲、苔燥黃等癥，其喘可隨大便通暢而緩解，可使用承氣湯類方化裁。少陽病咳喘，常伴喜嘔、嘔吐少量涎水，或胸脅心下痞塞不適，或寒熱往來，或苔厚滑等癥，可使用小柴胡湯加減。

咳喘病癥見于多種西醫(yī)疾病，中醫(yī)證候也復(fù)雜，關(guān)乎肺脾腎肝胃等臟腑，從六經(jīng)辨治也不僅僅在于太陰肺經(jīng)，中醫(yī)師不能見咳就斷定病位在肺，更不能見咳止咳，在詳細(xì)辨證的基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)知曉疾病的來龍去脈，追本溯源，因勢利導(dǎo)，方能療效肯定。

6 典型案例

羅某某，女，21 歲。2018 年3月20 日初診。主訴：咳嗽反復(fù)發(fā)作1 月余?，F(xiàn)病史：1 個月前感冒受涼出現(xiàn)咳嗽，干咳，口服一次黃連上清丸后出現(xiàn)腹瀉，臥則眩，至診所點(diǎn)滴治療3 天（具體不詳），仍咳嗽。2018 年3 月13 日至外院查肺功能FEV1/FVC：81.25%（預(yù)測值：86.89%），診斷考慮哮喘，給予蘇黃止咳膠囊、旋覆代赭湯加減等治療未見明顯好轉(zhuǎn)。刻下：咳嗽，以夜間為主，覺喉中有異物感，咳則坐起，咳喜干嘔，甚則嘔吐涎水，偏黏，吐時伴有喉中燒灼感，偶伴有喘、胸悶，咳則面紅，咽干，無咽痛。晝?nèi)湛人圆伙@，咳時偶有口涎流出。無鼻塞流涕；食欲一般；口干，欲溫飲，刻意飲水量多；晨起刷牙惡心；大便每日1～2 次，成軟條，色棕，偶有腸鳴漉漉；小便未查；睡眠尚可；平素容易疲勞；雙側(cè)頸肩酸疼，腰酸；平素月經(jīng)周期尚規(guī)則，3～5天干凈，經(jīng)期小腹下墜，腰酸。脈象：脈偏細(xì)略弦澀，沉取不受按，兩尺偏沉弱；左略虛；右寸略?。簧嘞螅荷噘|(zhì)稍暗紅，尖邊較紅，中間根部苔白底微厚膩。聞診：咳聲偏緊。證候診斷：少陽咳喘，風(fēng)濕飲郁熱。處方：柴胡10g，黃芩7g，法半夏10g，生姜9g，炙甘草6g，黨參10g，炙麻黃7g，藿香12g，郁金10g，茯苓15g，前胡10g，射干10g，防己12g，桑寄生15g。6劑，水煎沸35min，每日1劑，每日2次，飯后溫服。

患者服藥后夜間咳喘大減，在原方基礎(chǔ)上加減續(xù)服14 劑后咳嗽痊愈。

按患者初始受涼咳嗽，卻使用苦寒藥誤治，出現(xiàn)腹瀉，點(diǎn)滴后咳嗽仍未見好轉(zhuǎn)，再求中醫(yī)使用蘇黃止咳、旋覆代赭湯及抗生素仍不見效?；颊呖人砸归g躺臥后多見，干咳為主，但咳時多見頻頻干嘔，或嘔吐少量涎水，喉中灼熱感，咳時面紅，且伴胸悶、喘，考慮為少陽中焦水飲郁熱上干肺。若水飲皆在肺胃，應(yīng)當(dāng)咳而咯痰涎較多，今不在肺胃，故用蘇黃止咳湯、旋覆代赭湯見效不佳；疲勞、脈不受按提示氣虛。因此選用小柴胡湯疏利少陽氣機(jī)，溫化水飲、降逆。聞其咳聲不松反緊，故加用麻黃來宣肺；茯苓、前胡、射干、防己加強(qiáng)蠲飲清熱降逆之功；藿香、郁金宣濕以除胸悶，最終患者咳嗽痊愈。