NDNQI數(shù)據(jù)庫在護(hù)理質(zhì)量評價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展

石美琴，席淑新

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200030）

護(hù)理質(zhì)量代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)水平，直接關(guān)系到病人安全和病人結(jié)局。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)則是用來評估醫(yī)療衛(wèi)生決策、服務(wù)和結(jié)局，從而反映護(hù)理質(zhì)量的檢測工具[1]。護(hù)理質(zhì)量是寬泛、抽象的，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)則是將護(hù)理質(zhì)量可視化、具體化。雖然國內(nèi)外各類專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系不斷涌現(xiàn)，然而指標(biāo)體系的使用率現(xiàn)狀卻不容樂觀，指標(biāo)體系數(shù)據(jù)的收集和評價(jià)成為其中的難點(diǎn)之一[2-3]。而國家級護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫的創(chuàng)建則解決了這一難題，目前應(yīng)用最為廣泛的是美國國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（national database of nursing quality indicators,NDNQI），它以病房為基本單位對敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橫向比較，每季度公布質(zhì)量報(bào)告，是向醫(yī)院管理者和護(hù)理人員提供監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量和效果的平臺。我國尚未建立國家級護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，期望借鑒美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫指導(dǎo)我國護(hù)理質(zhì)量收集工具的創(chuàng)建。

1 美國NDNQI的產(chǎn)生背景與結(jié)構(gòu)

1.1 NDNQI產(chǎn)生背景 20世紀(jì)90年代，美國醫(yī)療改革取得一定成效，但公眾對現(xiàn)存的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀仍有諸多不滿。主要包括以下3個(gè)方面：有限的醫(yī)療服務(wù)供給、不斷上漲的醫(yī)療開銷、愈加復(fù)雜的醫(yī)療結(jié)構(gòu)。碎片化的醫(yī)療服務(wù)供給模式使得病人和醫(yī)療消費(fèi)者不堪重負(fù)；病人數(shù)量的急劇上升以及疾病的復(fù)雜化使得醫(yī)務(wù)工作者工作負(fù)荷顯著增長；醫(yī)院面臨著滿足多方面需求的壓力，其中一些需求甚至互相矛盾。因此，急需一種新的服務(wù)模式改變目前各方不滿的現(xiàn)狀，“用更低的成本達(dá)到同等甚至更佳的病人結(jié)局”的號召便應(yīng)運(yùn)而生。然而，新的服務(wù)模式實(shí)施不久，美國醫(yī)學(xué)會即報(bào)道了醫(yī)院結(jié)構(gòu)重組和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)變革給護(hù)理質(zhì)量帶來的負(fù)面影響。為了改變這一現(xiàn)狀，美國護(hù)士學(xué)會(ANA)組織了一系列“病人護(hù)理安全和質(zhì)量倡議”的活動，其中美國NDNQI便是這場活動的部分成果[4]。

1.2 NDNQI主要結(jié)構(gòu) NDNQI由美國護(hù)士協(xié)會于1998年創(chuàng)建，基于科室層面進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)收集和測量，促使護(hù)理單元將質(zhì)量管理重點(diǎn)放在護(hù)士行為可影響的重要指標(biāo)上，通過強(qiáng)有力的指標(biāo)數(shù)據(jù)為實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量、更加和諧的護(hù)理服務(wù)、更高的護(hù)士工作滿意度和更好的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境提供了極大的幫助。目前，NDNQI共包含18項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，在世界范圍內(nèi)已經(jīng)有2 000余所醫(yī)院（98%磁性醫(yī)院）、30萬名注冊護(hù)士加入該指標(biāo)數(shù)據(jù)庫。18項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)仍然是以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型為基礎(chǔ)，包括日均病人護(hù)理時(shí)數(shù)，注冊護(hù)士（RN）教育/認(rèn)證，不同能級護(hù)士配比，急診、手術(shù)室、產(chǎn)科病人護(hù)理時(shí)數(shù)，急診、手術(shù)室、產(chǎn)科不同能級護(hù)士配比，住院病人跌倒發(fā)生率，跌倒后損傷發(fā)生率，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，約束具使用率，兒科外周靜脈外滲發(fā)生率，兒科疼痛評估、干預(yù)、再評估循環(huán)使用率，急診跌倒發(fā)生率，電子醫(yī)療記錄中壓瘡發(fā)生率，病人再住院率，注冊護(hù)士滿意度測評[5]。Dunton等[6]報(bào)道了運(yùn)用NDNQI取得的巨大成就。在2年內(nèi)，最初表現(xiàn)水平較低的重癥病房醫(yī)院內(nèi)獲得性感染降低了87%，最初表現(xiàn)水平較低和較高的病房醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡的發(fā)生率2年內(nèi)下降了24%～59%，表現(xiàn)水平中等的普通病房護(hù)士滿意度增加了25%。

2 美國NDNQI數(shù)據(jù)庫在護(hù)理質(zhì)量評價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展

目前對NDNQI數(shù)據(jù)庫的研究，一方面在探索提高數(shù)據(jù)庫自身收集數(shù)據(jù)的有效性的方法；另一方面介紹了數(shù)據(jù)庫作為一個(gè)載體工具對護(hù)理質(zhì)量評價(jià)所做的貢獻(xiàn)。

2.1 對數(shù)據(jù)庫收集數(shù)據(jù)有效性的探索 雖然NDNQI在所有指標(biāo)納入數(shù)據(jù)庫初期就已經(jīng)形成了指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化定義和數(shù)據(jù)收集指南，以指導(dǎo)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集。隨著NDNQI成為全美護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)尺且在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方面承擔(dān)著重要角色，為了使參與醫(yī)院獲得可靠、有效的數(shù)據(jù)，NDNQI的研究者會定期對每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行重新測評，主要評價(jià)該指標(biāo)是否仍然符合適宜標(biāo)準(zhǔn)及其內(nèi)部一致性是否良好。近年來已經(jīng)有相當(dāng)一部分研究開始驗(yàn)證NDNQI在數(shù)據(jù)庫所呈現(xiàn)的指標(biāo)收集和評價(jià)的有效性。

2.1.1 評價(jià)指標(biāo)的適宜性 隨著護(hù)理服務(wù)模式的不斷變革，指標(biāo)的內(nèi)容也不斷更新，從創(chuàng)建之初的10項(xiàng)指標(biāo)逐漸演變成目前的18項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)的適宜性不斷接受考驗(yàn)。護(hù)理人力對醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的正性影響已經(jīng)得到大量研究證實(shí)，NDNQI將護(hù)理時(shí)數(shù)作為反映護(hù)理人力的指標(biāo)之一納入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將其定義為護(hù)士的生產(chǎn)性活動時(shí)間。Choi等[7]將NDNQI中的護(hù)理時(shí)數(shù)資料與加利福尼亞州衛(wèi)生計(jì)劃與發(fā)展辦公室（Office for Statewide Health Planning and Development，OSHPD）數(shù)據(jù)庫中48所醫(yī)院的護(hù)理時(shí)數(shù)資料進(jìn)行比較，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組數(shù)據(jù)在注冊護(hù)士的護(hù)理時(shí)數(shù)組間相關(guān)系數(shù)為0.96，從而證實(shí)了該數(shù)據(jù)庫在護(hù)理時(shí)數(shù)這項(xiàng)數(shù)據(jù)收集的適宜性，能夠用于全國醫(yī)院數(shù)據(jù)比較，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。隨著護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在不同病房間的推廣，指標(biāo)“跌倒和跌倒后損傷發(fā)生率”已經(jīng)不能體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣程度，最終演變?yōu)槟壳罢J(rèn)可的“跌倒后損傷程度”[8]。然而學(xué)者們對該指標(biāo)的爭議仍然不止，有學(xué)者認(rèn)為分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)根據(jù)是否存在明顯原因（如地板過濕），也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)是否存在難以預(yù)料的生理因素（如患有肺栓塞，或存在可預(yù)料的生理因素如步態(tài)不穩(wěn)）。Staggs等[9]認(rèn)為，以上這些分類需要臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷，且需要經(jīng)過個(gè)體化評估，而基于醫(yī)院層次的數(shù)據(jù)收集，將跌倒按照是否有護(hù)士在現(xiàn)場進(jìn)行協(xié)助才是簡便、經(jīng)濟(jì)的分類方法，并期望以此來替代跌倒例數(shù)和跌倒后損傷數(shù)評估護(hù)理質(zhì)量。正是研究者們不斷探索的精神才保持了NDNQI數(shù)據(jù)庫中指標(biāo)的永久活力。

2.1.2 評價(jià)指標(biāo)的內(nèi)部一致性 除了對指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)更新外，學(xué)者們對現(xiàn)存指標(biāo)信效度的探索也從未停止。以跌倒為例，為了驗(yàn)證指標(biāo)收集者在跌倒和跌倒后損傷分級判斷的準(zhǔn)確性，Garrard等[10]先讓2名具備30年工作經(jīng)驗(yàn)的注冊護(hù)士獨(dú)立評價(jià)15個(gè)跌倒場景中病人是否跌倒及跌倒的嚴(yán)重程度，并以此為金標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)461所醫(yī)院的指標(biāo)收集者和金標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.85，一致性較高。Waugh等[11]收集了36所醫(yī)院1 637例病人的NDNQI中的壓瘡資料，讓120名護(hù)士評估這些病人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及壓瘡高危人群中壓瘡措施的使用情況，并對評估結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估一致性達(dá)到0.978；8項(xiàng)壓瘡護(hù)理干預(yù)措施中，評估者對其中3項(xiàng)（常規(guī)體位、營養(yǎng)支持、潮濕管理）措施評價(jià)結(jié)果并不一致，作者建議這3項(xiàng)指標(biāo)需要擬定更加詳細(xì)的數(shù)據(jù)收集策略以提高其信度。

2.2 NDNQI在護(hù)理質(zhì)量評價(jià)中的應(yīng)用

2.2.1 找出影響護(hù)理質(zhì)量的高危因素和病房 NDNQI以持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)為目標(biāo)，通過病房數(shù)據(jù)報(bào)告找出存在相關(guān)指標(biāo)的高危病房，以便通過重點(diǎn)干預(yù)來縮小同類病房的差異。Everhart等[12]以NDNQI所提供的跌倒數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對全美1 529所醫(yī)院進(jìn)行為期54個(gè)月的縱向調(diào)查，結(jié)果顯示擁有更高的護(hù)患比、磁性醫(yī)院狀態(tài)、床位數(shù)超過300張的醫(yī)院跌倒發(fā)生率更低。Staggs等[13]從800所NDNQI會員醫(yī)院的跌倒數(shù)據(jù)中分析得出，床位數(shù)多、病人周轉(zhuǎn)率快的病房跌倒的發(fā)生率高，其跌倒后損傷情況也更嚴(yán)重。Boyle等[14]研究結(jié)果也顯示，?？谱o(hù)士認(rèn)證率高的病房病人跌倒率更低。Ma等[15]從數(shù)據(jù)庫中抽取33 845名注冊護(hù)士對職業(yè)環(huán)境進(jìn)行測評，并將1 381個(gè)病房根據(jù)所在醫(yī)院是否為磁性醫(yī)院分為兩類，結(jié)果顯示：護(hù)士的職業(yè)測評分值每增加1個(gè)單位，病房獲得性壓瘡的發(fā)生率即降低29%，磁性醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率比非磁性醫(yī)院低21%。除了以病房為單位分析某項(xiàng)指標(biāo)的高危因素外，以單個(gè)護(hù)士為主體進(jìn)行指標(biāo)數(shù)據(jù)差異的探討也同樣存在，如Choi等[16]對NDNQI數(shù)據(jù)庫中106 439名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示，護(hù)士對病人護(hù)理任務(wù)的積極感知與護(hù)士的工作環(huán)境和病人結(jié)局顯著相關(guān)。

2.2.2 評價(jià)政策或干預(yù)措施的實(shí)施效果 NDNQI的作用還在于觀察不同政策或是干預(yù)措施實(shí)施前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化，以便評價(jià)政策或該措施對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的影響。2008年，美國國會正式實(shí)施醫(yī)院赤字法案，即暫停對醫(yī)院獲得性疾病或損傷的醫(yī)保開銷，其中包括跌倒后損傷、醫(yī)院獲得性壓瘡、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染及中心靜脈導(dǎo)管感染。Waters等[17]評價(jià)了這項(xiàng)政策對醫(yī)院以上4個(gè)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示醫(yī)保削減政策降低了這些不良事件的發(fā)生率。基于NDNQI強(qiáng)大的信息收集能力，Ballard等[18]利用數(shù)據(jù)庫中3 203個(gè)不同類型病房的護(hù)士測評資料，其中包括普通內(nèi)科、普通外科、手術(shù)室及術(shù)后觀察室，構(gòu)建并測試了護(hù)士職業(yè)生涯模型。每個(gè)參加國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫的成員醫(yī)院在每季度都會獲得醫(yī)院的質(zhì)量指標(biāo)現(xiàn)況。Tzeng等[19]報(bào)道，分析數(shù)據(jù)庫中跌倒后損傷報(bào)表能夠降低跌倒和跌倒后損傷的發(fā)生率，報(bào)表顯示病人在中班入院時(shí)跌倒發(fā)生率增加，于是通過增加中班當(dāng)班護(hù)士的資歷并給予有效的跌倒預(yù)防措施來進(jìn)行跌倒預(yù)防。Brann[20]也報(bào)道了對護(hù)士的同行評價(jià)能夠改善病房護(hù)理質(zhì)量。

3 美國NONQI對我國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系改進(jìn)方向的啟示

3.1 質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫平臺應(yīng)由國家衛(wèi)生部門或全國性護(hù)理協(xié)會主導(dǎo)研發(fā) 基于數(shù)據(jù)庫平臺的國家型護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系在中國尚未研發(fā)，從美國NDNQI數(shù)據(jù)庫對臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的突出貢獻(xiàn)可以看出，中國急需構(gòu)建國家型護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系數(shù)據(jù)庫平臺，數(shù)據(jù)收集平臺只能由國家衛(wèi)生部門或是全國性的護(hù)理專業(yè)協(xié)會主導(dǎo)研發(fā)。近年來，國內(nèi)關(guān)于指標(biāo)體系研發(fā)的文獻(xiàn)很多，特別是?？苹?qū)２∽o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，然而指標(biāo)的研發(fā)部門多為單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是部分醫(yī)療院校，指標(biāo)獲取也僅是通過同行業(yè)部分專家的問卷函詢，很多爭議性問題不能有效解決，導(dǎo)致指標(biāo)來源的可靠性相繼降低；另一方面，由于缺乏官方支持和認(rèn)可，指標(biāo)體系宣傳途徑較為局限。正如美國NDNQI數(shù)據(jù)庫一樣，要想實(shí)現(xiàn)指標(biāo)體系的廣泛認(rèn)可和普遍應(yīng)用，其創(chuàng)建者必須具有權(quán)威性，由國家衛(wèi)健委護(hù)理司及中華護(hù)理學(xué)會共同參與，由此創(chuàng)建的指標(biāo)體系再通過衛(wèi)生部門自上而下的推廣普及，才能擺脫指標(biāo)體系“建而不用”的尷尬現(xiàn)狀。

3.2 完善指標(biāo)數(shù)據(jù)收集方案和反饋分析 目前，國內(nèi)學(xué)者的研究多停留在指標(biāo)體系的構(gòu)建階段，缺乏后期收集方案和數(shù)據(jù)反饋分析。NDNQI在創(chuàng)建初期，最早列出了71項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，最終不斷演變?yōu)楝F(xiàn)存的18項(xiàng)指標(biāo)，除了刪除與護(hù)理特異性不大的指標(biāo)外，對于缺乏指標(biāo)收集方案的指標(biāo)也不保留。目前，國內(nèi)部分學(xué)者創(chuàng)建的指標(biāo)體系指標(biāo)量較龐大，如崔金銳等[21]創(chuàng)建的呼吸內(nèi)科護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)多達(dá)67項(xiàng)，但并非所有納入的指標(biāo)均存在指標(biāo)收集方案[21]。倘若缺乏完善的指標(biāo)體系數(shù)據(jù)收集細(xì)則，評價(jià)者無法審核指標(biāo)收集過程是否真實(shí)、準(zhǔn)確，會導(dǎo)致指標(biāo)數(shù)據(jù)的信度降低。因此，需要明確每項(xiàng)指標(biāo)的收集步驟，并定期反饋參與者是否按照規(guī)定細(xì)則進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，否則極有可能出現(xiàn)所有參與者的指標(biāo)數(shù)據(jù)均趨向完美的“假象”，這就喪失了數(shù)據(jù)收集的意義，其結(jié)果亦不能對臨床質(zhì)量的改進(jìn)提供正向反饋。

4 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理管理者不斷追求的目標(biāo)，而大數(shù)據(jù)平臺的建設(shè)、維護(hù)及共享，以及大數(shù)據(jù)的收集、整合和臨床解讀將是未來護(hù)理質(zhì)量管理者可使用的最強(qiáng)有力的武器，它的有效開發(fā)與利用將會實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)推動真實(shí)世界證據(jù)的科研應(yīng)用及臨床轉(zhuǎn)化，最終有效地推動研究及整個(gè)護(hù)理產(chǎn)業(yè)的共同進(jìn)步。