ICU重癥病人體位轉(zhuǎn)換裝置的研制與應(yīng)用

何 彬，陳 瑜

（1.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東518000；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

由于應(yīng)用監(jiān)護(hù)導(dǎo)線及輸液、人工氣道等各類(lèi)導(dǎo)管的原因，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人常常被迫處于臥床狀態(tài)。長(zhǎng)期臥床可引起ICU獲得性肌無(wú)力、肺不張、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。近年來(lái)，ICU臨床專家開(kāi)始著力于開(kāi)展危重癥病人的早期康復(fù)，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。研究表明，早期活動(dòng)、減少臥床時(shí)間有利于重癥病人的康復(fù)[1-2]。病人進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)，護(hù)士即可評(píng)估其能否進(jìn)行早期康復(fù)，包括心肺功能、肢體活動(dòng)、吞咽功能等康復(fù)活動(dòng)。護(hù)士運(yùn)用體位轉(zhuǎn)換技術(shù)協(xié)助病人由平臥位改為端坐位是早期心肺康復(fù)的有效方法之一，國(guó)內(nèi)一般采用傳統(tǒng)體位轉(zhuǎn)移技術(shù)即搬運(yùn)法將病人由臥床轉(zhuǎn)移至輪椅端坐。由于人力不足、轉(zhuǎn)運(yùn)強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高等原因，國(guó)內(nèi)ICU重癥病人轉(zhuǎn)換至輪椅端坐的時(shí)間為6.02～18.92 d[3]。為實(shí)現(xiàn)ICU重癥病人早期心肺康復(fù)，我科早期康復(fù)團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)一種體位轉(zhuǎn)換裝置——康復(fù)床上座椅（簡(jiǎn)稱床椅）。床椅的應(yīng)用使病人無(wú)須下床即可安全、快速、舒適地變平臥位為端坐位?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 床椅的設(shè)計(jì)與制作 床椅由我科早期康復(fù)團(tuán)隊(duì)研發(fā)，包括固定架、扶手、靠墊；固定架一端設(shè)有彎鉤，另一端向下設(shè)有限位桿，固定架向上有扶手支撐桿；扶手固定于扶手支撐桿上；靠墊固定在扶手支撐桿上或固定架上。見(jiàn)圖1。由于固定架一端設(shè)有彎鉤，另一端設(shè)有限位桿，可以將康復(fù)訓(xùn)練裝置橫向架設(shè)并固定在病床上，使得病人可以坐在床沿上手扶扶手、背靠靠墊進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換和康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 應(yīng)用

1.2.1 對(duì)象 選取2018年1月—2018年6月收治ICU 24 h后，符合早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的重癥病人50例。男38例，女12例；年齡24～82(57.15±3.27)歲；日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)分0～23(12.17±6.17)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CU停留時(shí)間≥24 h；②病人意識(shí)清醒或嗜睡，可進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通；③病人急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）≥15分；排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人休克未糾正，循環(huán)不穩(wěn)定；②病人煩躁，不能配合；③病人拒絕使用床椅。50例病人同一天內(nèi)2次（10：00及14：00）體位轉(zhuǎn)換時(shí)分別采用不同轉(zhuǎn)換方式。操作均由ICU工作2年以上的女性護(hù)士實(shí)施，排除妊娠、外傷史，護(hù)士的年齡、工齡、職稱、文化程度、身高、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2.2 常規(guī)體位轉(zhuǎn)換方法 護(hù)士按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中輪椅運(yùn)送法步驟[4]，將病人由床上平臥位轉(zhuǎn)移至床邊輪椅，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意觀察病人生命體征變化，確保未牽拉各類(lèi)導(dǎo)管、管路及導(dǎo)線。

1.2.3 床椅體位轉(zhuǎn)換方法

1.2.3.1 操作培訓(xùn)[4]由研發(fā)護(hù)士聯(lián)合康復(fù)師、醫(yī)生、呼吸治療師對(duì)參與本研究護(hù)士進(jìn)行床椅使用技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)共4次，每周2次，每次1 h。培訓(xùn)內(nèi)容和方式：機(jī)械通氣病人早期康復(fù)時(shí)機(jī)的判斷和評(píng)估（理論授課）、臥位的轉(zhuǎn)換技能（操作示范）、床椅的使用注意事項(xiàng)（操作示范）、體位轉(zhuǎn)換不良事件的預(yù)防與處理（情景模擬），指導(dǎo)護(hù)士連貫地完成整個(gè)轉(zhuǎn)移過(guò)程，課程結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，26名N2級(jí)以上女性護(hù)士作為體位轉(zhuǎn)換主導(dǎo)者負(fù)責(zé)協(xié)助機(jī)械通氣病人體位轉(zhuǎn)移。

1.2.3.2 床椅應(yīng)用 體位轉(zhuǎn)換前：①與病人溝通轉(zhuǎn)換體位的意義，解釋床椅使用的方法，消除病人顧慮，簽署ICU床椅使用知情同意書(shū)；②環(huán)境與物品準(zhǔn)備：確保病床穩(wěn)定，床椅功能完好；確保病人留置各類(lèi)導(dǎo)管妥善固定，各管路及監(jiān)護(hù)導(dǎo)線檢查理順，未纏繞、打折或牽拉。體位轉(zhuǎn)換中：①按照《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中單人或者雙人翻身法[5]，護(hù)士協(xié)助病人床上翻身側(cè)臥；②協(xié)助病人由側(cè)臥位轉(zhuǎn)換為床沿坐位：病人右側(cè)臥位，兩膝屈曲，2名護(hù)士協(xié)作，先將病人雙腿放于床邊，然后一手托腋下或肩部，另一手扶骨盆或兩膝后方，以骨盆為樞紐轉(zhuǎn)移成坐位；③一名護(hù)士站立于病人正面扶助肩部，并指導(dǎo)病人雙手抱于胸前，另一名護(hù)士雙手舉床椅使靠墊到達(dá)病人的背部位置，并將床椅帶彎鉤的一端扣住病床的一端，將限位桿限位在病床的另一端，確認(rèn)未牽拉各類(lèi)導(dǎo)管、管路及導(dǎo)線。體位轉(zhuǎn)換后：護(hù)士根據(jù)病人體型預(yù)留床椅空間，在后背及兩側(cè)放置數(shù)個(gè)枕頭，保持上身直立，使病人感覺(jué)舒適，指導(dǎo)病人雙手扶住扶手，雙腳踏于踏板，扣上安全帶，避免軀體前傾。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 體位轉(zhuǎn)換強(qiáng)度評(píng)價(jià) 采用瑞典生理學(xué)家Borg的自我感知運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)分法[6]，對(duì)心率、呼吸、排汗、肌肉疲勞等項(xiàng)目評(píng)分，評(píng)分范圍0～10分，0分：沒(méi)什么感覺(jué)，10分：感覺(jué)極強(qiáng)。分別統(tǒng)計(jì)不同體位轉(zhuǎn)換方法護(hù)士協(xié)助體位轉(zhuǎn)換強(qiáng)度評(píng)分。

1.3.2 體位轉(zhuǎn)換時(shí)間 采用計(jì)時(shí)器，從護(hù)士采用翻身法開(kāi)始計(jì)時(shí)，病人體位變成坐位（床沿或者輪椅）停止計(jì)時(shí)，統(tǒng)計(jì)不同體位轉(zhuǎn)換方法護(hù)士協(xié)助體位轉(zhuǎn)換時(shí)間。

1.3.3 病人安全感自評(píng) 采用-4分～4分的兩極評(píng)分法，-4分感覺(jué)非常不舒適，-3分感覺(jué)不舒適，-2分感覺(jué)較不舒適，-1分略感不舒適，1分略感舒適，2分感覺(jué)較舒適，3分感覺(jué)舒適，4分感覺(jué)非常舒適[7]。統(tǒng)計(jì)50例病人采用不同方法轉(zhuǎn)換體位后的安全感自評(píng)。

1.3.4 護(hù)理不良事件發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)體位轉(zhuǎn)換過(guò)程中病人跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、輸液外滲等不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；分類(lèi)資料以例數(shù)、百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法護(hù)士體位轉(zhuǎn)換強(qiáng)度（見(jiàn)表1）

表1 不同方法護(hù)士體位轉(zhuǎn)換強(qiáng)度比較（±s） 單位：分

表1 不同方法護(hù)士體位轉(zhuǎn)換強(qiáng)度比較（±s） 單位：分

注：t=-24.981，P＜0.001。

方法床椅體拉轉(zhuǎn)換常規(guī)體位轉(zhuǎn)換例數(shù)50 50體位轉(zhuǎn)換強(qiáng)度1.12±0.80 6.32±1.24

2.2 不同方法護(hù)士體位轉(zhuǎn)換時(shí)間比較（見(jiàn)表2）

表2 不同方法護(hù)士體位轉(zhuǎn)換時(shí)間比較（±s） 單位：min

表2 不同方法護(hù)士體位轉(zhuǎn)換時(shí)間比較（±s） 單位：min

注：t=-17.335，P＜0.001。

方法床椅體拉轉(zhuǎn)換常規(guī)體位轉(zhuǎn)換例數(shù)50 50體位轉(zhuǎn)換時(shí)間1.50±0.46 4.65±1.20

2.3 不同方法病人體位轉(zhuǎn)換安全感自評(píng)比較(見(jiàn)表3)

表3 不同方法病人體位轉(zhuǎn)換安全感自評(píng)比較（±s） 單位：分

表3 不同方法病人體位轉(zhuǎn)換安全感自評(píng)比較（±s） 單位：分

注：t=21.182，P＜0.001。

方法床椅體拉轉(zhuǎn)換常規(guī)體位轉(zhuǎn)換例數(shù)50 50安全感自評(píng)2.82±0.94-2.32±1.44

2.4 不同方法病人體位轉(zhuǎn)換護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 床椅體位轉(zhuǎn)換過(guò)程中無(wú)靜脈炎、滲血、跌倒、非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生；常規(guī)體位轉(zhuǎn)換過(guò)程中發(fā)生4例非計(jì)劃拔管，兩組不良事件發(fā)生比較見(jiàn)表4。

表4 不同方法病人體位轉(zhuǎn)換護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

體位轉(zhuǎn)換是指通過(guò)一定的方式改變?nèi)梭w姿勢(shì)和位置的過(guò)程[8]。重癥病人在病情允許下，進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換，由臥位轉(zhuǎn)換成端坐位可使縱隔位于胸腔下部，增加動(dòng)態(tài)潮氣量，從而改善病人通氣功能[9]；端坐位能有效減少誤吸與反流，增加咳嗽力度，利于痰液引流，是ICU重癥病人肺康復(fù)的有效方法。肺康復(fù)效果與康復(fù)開(kāi)始時(shí)間密切相關(guān)，ICU病人24 h內(nèi)即可開(kāi)展肺康復(fù)鍛煉，但國(guó)內(nèi)針對(duì)重癥病人24 h內(nèi)開(kāi)展坐位肺康復(fù)的研究鮮有報(bào)道，可見(jiàn)臨床普及不足，分析主要原因是：①人力不足；②護(hù)理強(qiáng)度大；③護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高；④缺乏除輪椅之外的端坐位安全替代裝置。床椅的研制與應(yīng)用解決了以上問(wèn)題。

3.1 床椅使用提高了體位轉(zhuǎn)換效率 本研究中，應(yīng)用常規(guī)體位轉(zhuǎn)換技術(shù)進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換需要3～7 min。對(duì)采用常規(guī)方法轉(zhuǎn)換體位的護(hù)士進(jìn)行訪談，22名護(hù)士認(rèn)為2名護(hù)士進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換存在困難，需3名以上醫(yī)護(hù)人員參與；應(yīng)用床椅轉(zhuǎn)換步驟簡(jiǎn)化為平臥位到側(cè)臥位、側(cè)臥位到坐位2步，流程完成僅需1～2 min，提高了轉(zhuǎn)換效率。經(jīng)訪談，26名護(hù)士認(rèn)為2名護(hù)士可完成床椅體位轉(zhuǎn)換操作。

3.2 床椅的應(yīng)用降低了護(hù)理強(qiáng)度，緩解護(hù)士腰背負(fù)荷 采用常規(guī)方法轉(zhuǎn)換體位護(hù)士在協(xié)助病人進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換過(guò)程中，身體重心保持前移，加大脊柱總負(fù)荷，增加腰椎損傷或腰背肌勞損的可能性。研究表明，我國(guó)護(hù)士腰背痛的患病率在60%以上，協(xié)助病人體位轉(zhuǎn)移是護(hù)士發(fā)生腰背痛的危險(xiǎn)因素之一[10]。床椅的應(yīng)用，無(wú)須護(hù)士搬運(yùn)病人，減少腰椎損傷或腰背肌勞損的可能性，降低ICU護(hù)士工作強(qiáng)度。

3.3 床椅的應(yīng)用縮短轉(zhuǎn)移路徑，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 受病人肌力、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備及人員協(xié)作配合等影響，傳統(tǒng)的體位轉(zhuǎn)換有發(fā)生跌倒、外滲、靜脈炎、非計(jì)劃拔管的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，病人應(yīng)用兩種不同方法進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換時(shí)均未發(fā)生跌倒、外滲、靜脈炎等嚴(yán)重不良事件，對(duì)照組有3例病人發(fā)生輸液導(dǎo)管牽拉致輸液針頭從肝素帽中脫出；參照氣管插管脫出標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組有1例病人氣管插管輕度脫出，主要原因:①導(dǎo)管固定不牢；②未保護(hù)好致?tīng)坷摮觯虎坜D(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中步調(diào)不一致。

3.4 床椅的應(yīng)用提高了病人的安全感，增強(qiáng)了病人的康復(fù)信心 護(hù)士采用傳統(tǒng)搬運(yùn)法時(shí)，只是機(jī)械搬運(yùn)病人并沒(méi)有給予其運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知或知覺(jué)刺激，病人所感受到的是有人在為他們執(zhí)行轉(zhuǎn)移，而留給感知障礙病人的是一種可怕的飄浮在空中的印象。應(yīng)用床椅，病人側(cè)臥位、床沿坐位身體均未離開(kāi)床面，安全感增強(qiáng)[11]。而且端坐位可改善病人呼吸、腹脹、胸悶等癥狀，使病人舒適，增加病人康復(fù)信心。

綜上所述，床椅的研制與應(yīng)用使重癥病人體位改變安全而簡(jiǎn)單，可實(shí)現(xiàn)ICU 24 h體位肺康復(fù)，同時(shí)還可應(yīng)用于手術(shù)后、輸液、置管等下床不方便、居家康復(fù)期病人的體位轉(zhuǎn)換。局限性：床椅的使用使重癥病人肺康復(fù)活動(dòng)級(jí)別仍局限于床上坐起，今后在臨床推廣中應(yīng)進(jìn)一步探索如何在早期活動(dòng)過(guò)程中提高活動(dòng)級(jí)別[12]。