陳慧教授麻杏甘石湯兒科臨床應(yīng)用舉隅※

李子明 陳 慧

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，天津 301617)

麻杏甘石湯出自東漢醫(yī)家張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”、第162條“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。原方“麻黃四兩(去節(jié))、杏仁五十個(去皮尖)、甘草二兩(炙)、石膏半斤(碎，綿裹)，上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去渣，溫服一升”。方中麻黃辛溫，宣肺平喘，解表散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺熱以生津，辛散解肌以透邪；杏仁味苦，降利肺氣而平喘咳；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。麻杏甘石湯能夠清宣肺熱，起初適用于汗下后邪熱壅肺作喘之證。其主治的核心病機是邪熱壅肺，宣降失司。后世根據(jù)辨證論治原則，將其應(yīng)用范圍逐漸擴大。

陳慧，天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、教授，從事兒科臨床工作20余年，在兒科臨床應(yīng)用中依據(jù)患兒所患疾病的病機特點與證型表現(xiàn)，在麻杏甘石湯原方的基礎(chǔ)上加減用藥治療肺炎、丘疹、盜汗、尿頻等疾病，取得了滿意療效?，F(xiàn)舉典型病例分別進行論述。

1 邪熱壅于肺臟—支氣管肺炎

支氣管肺炎一般臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等，肺部聽診可聞及濕性啰音，和(或)胸部影像學(xué)有肺炎的改變[1]。支氣管肺炎屬中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，系感受風(fēng)邪，形體未充，肺氣閉塞而發(fā)病。

例1 夏某，男，5歲。2019-03-10初診。主訴：發(fā)熱伴咳嗽7 d，咳嗽加重3 d?；純? d前發(fā)熱，體溫最高39.1 ℃，不伴皮疹、抽搐，手足不溫，曾予口服退熱藥退熱，不能降至正常體溫，4～6 h體溫復(fù)升，伴咳嗽，初為單聲咳，不伴犬吠樣咳及雞鳴樣回聲，否認異物吸入史，予小兒氨酚黃那敏口服液口服及霧化吸入治療3 d，療效欠佳。刻診：神清，精神可，發(fā)熱，體溫38.3 ℃，咳嗽較前加重，呈陣發(fā)性連聲咳，有痰難咯，咽紅，鼻塞，流濁涕，納欠佳，大便2 d未行，小便可，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)(WBC)11.55×109/L，中性粒細胞百分比61.3%，淋巴細胞百分比27.4%，血紅蛋白(Hb)115 g/L，血小板計數(shù)(PLT)377×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)12.23 mg/L；胸部X線攝片示：雙肺紋理增粗，可見點片狀高密度影，右下肺尤甚；聽診：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及中小水泡音。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，辨證屬風(fēng)熱閉肺證。治宜辛涼宣肺，化痰止咳。方用麻杏甘石湯加減。藥物組成：炙麻黃5 g，石膏(先煎)10 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，炒僵蠶10 g，地龍6 g，北柴胡10 g，梔子6 g，熟大黃10 g，桃仁10 g，桑白皮10 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g。日1劑，水煎2次共取汁200 mL，分早、晚2次溫服。共服5劑。并囑患兒清淡飲食，注意休息。2019-03-14二診，患兒體溫已降至正常，二便調(diào)，仍咳嗽有痰，遂上方去梔子、熟大黃，加蘆根10 g、桑葉10 g。再服用3劑而愈。

按：本例患兒年幼，膚薄神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，不耐三氣發(fā)泄，外邪由口鼻皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，以致肺被邪束，發(fā)為肺炎喘嗽。肺主氣司呼吸，為水之上源，以宣發(fā)肅降為順，患兒感受風(fēng)熱外邪灼津煉液，令肺的水液輸化功能失司，則可見身熱、咽紅等風(fēng)熱外邪侵襲的征象；痰熱交阻于氣道，則可令肺氣閉塞，故可見咳嗽、鼻塞、有痰難咯等癥。結(jié)合舌脈，辨為風(fēng)熱閉肺證。治宜辛涼宣肺，化痰止咳。選用麻杏甘石湯加減。方中選用麻黃以宣肺而泄邪熱，蜜制以減輕其峻猛之性，同時調(diào)整口味；配以生石膏宣肺透邪，同時以石膏之寒性制約麻黃的辛溫之性；杏仁降肺氣，同時佐助麻黃、石膏以清肺平喘，表邪解則身熱退，肺氣合則咳嗽平；炒僵蠶、地龍配合以使郁伏于里之熱邪透達于外；北柴胡和解表里；梔子清三焦之熱；熟大黃、桃仁潤燥滑腸，瀉大腸實熱；桑白皮瀉肺平喘，加強止嗽之功；蒼耳子、辛夷宣通鼻竅；炙甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。二診患兒二便調(diào)，體溫正常，為中病即止，故去梔子、大黃，加蘆根、桑葉以緩圖清熱，防止傷及脾陽。后續(xù)隨訪患兒病愈。

2 邪熱壅于肌膚—丘疹性蕁麻疹

丘疹性蕁麻疹是臨床常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，多見于嬰幼兒及兒童，好發(fā)于春秋季節(jié)，皮損表現(xiàn)為綠豆至花生粒大小形似紡錘的紅色風(fēng)團樣損害，部分患兒風(fēng)團樣損害上可見緊張性水皰[2]。丘疹性蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)“癮疹”范疇，系先天稟賦不耐，外感風(fēng)邪，濕熱內(nèi)蘊，或昆蟲叮咬，毒邪內(nèi)侵，風(fēng)、濕、蟲、毒蘊結(jié)于肌膚而發(fā)病[3]。

例2 繆某，女，9歲。2019-02-17初診。主訴：皮疹2周?；純?周前突然面部發(fā)紅，可見紅色丘疹，口中異味，否認食物及藥物過敏史，予“氯雷他定分散片”等治療療效不顯。刻診：患兒性情急躁，面部及四肢可見紅色丘疹，高出皮面，癢甚，部分可見頂端有抓痕及血痂，全身余處未見皮疹及出血點，舌紅，苔薄黃，唇紅而干，脈滑數(shù)，大便干，小便調(diào)。查血常規(guī)未見異常。西醫(yī)診斷：丘疹性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，辨證屬風(fēng)熱證。治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止癢。方用麻杏甘石湯加減。藥物組成：炙麻黃6 g，石膏(先煎)20 g，杏仁9 g，防風(fēng)9 g，蟬蛻9 g，桔梗12 g，炙甘草6 g，地膚子6 g。日1劑，水煎2次共取汁300 mL，分早、晚2次溫服。共服3劑。并囑患兒清淡飲食，盡量減少外出。2019-02-19二診，面部丘疹大致消散，色稍紅，瘙癢消失，口中異味較前減輕，舌邊稍紅，苔薄，脈微數(shù)。初診方加牡丹皮10 g、玄參10 g、浙貝母6 g、熟大黃3 g。繼服3劑鞏固療效，后續(xù)隨訪患兒四肢丘疹消退。

按：本例患兒發(fā)病于初春季節(jié)且無出血點，因此致病因素可以排除蚊蟲叮咬及紫癜，結(jié)合臨床表現(xiàn)診為“癮疹”。風(fēng)為春之主氣，在春季常易罹患風(fēng)邪所致疾病。風(fēng)為陽邪，風(fēng)熱外邪郁于肌表，則可見紅色丘疹布于四肢、頭面且瘙癢，唇紅而干等癥狀，結(jié)合舌脈，辨為風(fēng)熱證。肺“在體合皮，其華在毛”，皮毛的紅潤光澤，有賴于借助肺宣發(fā)衛(wèi)氣，將衛(wèi)氣敷布于體表，溫養(yǎng)潤澤皮毛，司汗孔啟閉，護衛(wèi)肌表，防御外邪，故癮疹可以從肺論治?；颊?歲，正值“純陽之體”，易出現(xiàn)入里化熱的情形，同時患兒的性情急躁，則易使病情加重，病灶呈現(xiàn)紅色丘疹是正邪相爭激烈的表現(xiàn)，濕熱內(nèi)蘊肌表，邪壅于營衛(wèi)之間，治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止癢。選用麻杏甘石湯加減。方中以炙麻黃為君，取其能宣肺而泄熱，麻黃蜜制，可使藥性較為緩和，同時可矯正藥味；石膏用量最大，令麻黃宣肺卻不助熱，清肺而不留邪；桔梗亦有開宣肺氣之效；杏仁配合石膏以宣降肺氣，令衛(wèi)氣敷布于體表，溫養(yǎng)潤澤皮毛以抵御外邪；地膚子、蟬蛻疏散風(fēng)熱，利濕，透疹止癢；炙甘草調(diào)和諸藥，同時配合石膏甘寒生津，潤澤皮膚。二診患兒病情好轉(zhuǎn)，加丹皮、玄參在清熱涼血的同時配合石膏、甘草組合滋養(yǎng)顧護陰津，浙貝母配合玄參開郁散結(jié)，加熟大黃以加強杏仁之效，同時改善患兒大便干結(jié)的癥狀，令熱邪從大便而出。后續(xù)隨訪患兒患兒四肢丘疹消退。

3 邪熱壅于腠理——原發(fā)性泌汗異常

原發(fā)性泌汗異常表現(xiàn)為身體某些部位，如手足心、腋窩、面部對稱性多汗，在情緒激動、高溫環(huán)境、活動后出汗增多[4]，嚴重者大汗淋漓[5]。原發(fā)性泌汗異常屬中醫(yī)學(xué)“汗證”范疇，系稟賦不足、調(diào)護失宜而發(fā)病。

例3 王某，男，8歲。2018-09-23初診。主訴：盜汗1年，加重15 d?；颊?年來寐時出汗，醒時汗止，纏綿不斷，先后服六味地黃丸、槐杞黃顆粒等藥物，效果欠佳。15 d前就診于外院，服苓桂術(shù)甘丸后，盜汗癥狀明顯加重。刻診：患兒煩熱難寐，寐則盜汗，被褥可被打濕，醒則出汗癥狀消失，伴呼吸較粗，甚則喘息，自訴感覺呼吸氣息較熱，口渴多飲，納食正常，小便黃赤，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)有力。平素身體強壯，嗜肉食。已接種卡介苗，查甲狀腺功能未見異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性泌汗異常。中醫(yī)診斷：汗證盜汗，辨證屬邪熱蘊肺證。治宜清解肺熱。方用麻杏甘石湯加減。藥物組成：炙麻黃6 g，杏仁10 g，生石膏(先煎)20 g，薏苡仁9 g，天花粉9 g，生甘草6 g。日1劑，水煎2次共取汁300 mL，分早、晚2次溫服。共服3劑。2018-09-26二診，盜汗較前減少，繼以沙參麥冬湯調(diào)治，鞏固療效。經(jīng)隨訪2年未再復(fù)發(fā)。

按：盜汗多責(zé)于虛證，但屬實熱者文獻記載較少。本例患兒就診于我處之前多予以滋陰、溫陽藥物，陰陽互根互用，因此滋陰藥物易使陽得陰助，令人身之陽有所增益，再加以溫陽藥物，則令病情加重?；純鹤杂X呼吸氣息較熱，口渴多飲，小便黃赤，平素身體強壯且嗜好肉食，此并非虛證表現(xiàn)，且之前服藥不當，結(jié)合舌脈，辨為邪熱蘊肺證。本例患兒系誤用溫陽助熱之法，致使藥邪產(chǎn)生的邪熱壅于肺，肺為水之上源，邪熱蒸液外出，致使盜汗癥狀加重，治宜清解肺熱。而麻杏甘石湯本用于“汗出而喘，無大熱者”之邪熱壅肺證，故選用該方為基礎(chǔ)方治療。麻杏甘石湯辛涼宣泄，清肺平喘，可令患兒熱、喘等表現(xiàn)有所緩解；薏苡仁健脾、滲濕、清熱以除肉食所攜之濕熱；天花粉清熱生津以防津液損失太過；全方均有清熱之效，以解之前因用藥不當而致溫?zé)崴幮啊７街袥]有應(yīng)用牡蠣等收斂固澀藥物，卻使得患兒的癥狀較前緩解，可見在臨床上審因論治的重要性。后續(xù)予以沙參麥冬湯加減調(diào)治，主要是因為患兒病因已除，需及時顧護肺胃之陰，同時補充由于盜汗所導(dǎo)致的津液損耗，而沙參麥冬湯以甘寒養(yǎng)陰藥為主，并無前診予藥所致由陰引陽之弊。

4 邪熱壅于膀胱—神經(jīng)性尿頻

神經(jīng)性尿頻表現(xiàn)為頻頻欲解而無痛熱之感，每日數(shù)十次，能受意識控制[6]。神經(jīng)性尿頻屬中醫(yī)學(xué)“尿頻”范疇，系濕熱之邪蘊結(jié)于下焦或臟腑氣虛而發(fā)病。其病因較為復(fù)雜，但主要病變部位在肺、腎二臟，膀胱一腑，與心、脾亦有一定關(guān)聯(lián)。

例4 劉某，女，10歲。2019-04-18初診。主訴：小便頻數(shù)7 d?；純涸颉按笕~性肺炎”于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科住院治療，繼大葉性肺炎好轉(zhuǎn)后小便頻數(shù)7 d，曾經(jīng)就診于外院，予口服中藥湯劑治療4 d，療效不顯，查血常規(guī)、尿常規(guī)、骶尾正位X片、雙腎及膀胱B超未見異常。刻診：小便頻數(shù)，日十余次，每次尿量較少，無淋瀝不盡感，尤其在校期間較為嚴重，無尿痛，可影響睡眠，時而咳嗽，氣粗，咯痰色黃，面紅口渴，煩躁不寧，下肢未見明顯水腫，既往無腎系疾病病史，父母無腎系疾病病史，患兒形體偏瘦，目胞微腫，舌紅，苔薄黃稍膩，脈數(shù)。根據(jù)患兒日間尿頻的病史、實驗室及器械檢查，排除器質(zhì)性疾病。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性尿頻。中醫(yī)診斷：尿頻，證屬邪熱壅肺，通調(diào)失司，膀胱氣化不利。治宜清宣肺熱，通利膀胱。方用麻杏甘石湯加減。藥物組成：炙麻黃6 g，石膏(先煎)10 g，炒苦杏仁6 g，炙甘草6 g，茯神10 g，豬苓10 g，白術(shù)10 g，桔梗6 g，牛膝10 g，山茱萸10 g。日1劑，水煎2次共取汁400 mL，分早、晚2次溫服。共服4劑。2019-04-22二診，小便次數(shù)明顯減少，余癥銳減。藥已中病，繼服上方3劑后，小便正常，他癥消失。

按：本例患兒肺炎好轉(zhuǎn)后小便頻數(shù)7 d，無下肢水腫，故排除先天稟賦及腎系、腫瘤等器質(zhì)性疾病，無尿痛、淋瀝不盡感，結(jié)合實驗室檢查，排除淋證，故診斷為尿頻。既往大葉性肺炎病史，肺的宣發(fā)肅降功能尚未得以恢復(fù)，因而時有咳嗽，氣粗，熱邪灼津煉液，使肺的水液輸化功能失司，則可見咯痰色黃，面紅口渴，煩躁不寧等癥，結(jié)合舌脈，辨為風(fēng)熱證。小兒年幼，腎氣未充，余邪留擾，則容易腎氣不固，開闔失司，因人體“清、濁”的升降相互影響，肺氣被遏，熱邪蘊閉于內(nèi)，肅降失常，則令腎之清氣不升，精化為濁，因而尿量增多，開闔失常，表現(xiàn)于下，則為尿頻。治病需關(guān)注其病因病機，應(yīng)采用癥于下、取于上的方法，治宜清宣肺熱，通利膀胱，故使用麻杏石甘湯加減以求清宣肺熱，令肺通調(diào)水道的功能得以恢復(fù)，方可獲得較好的治療效果。方中炙麻黃、石膏、炒苦杏仁、炙甘草清開宣提以宣發(fā)肅降肺氣，將吸入的清氣及體內(nèi)的水液輸送于腎；白術(shù)、茯神、豬苓健脾利濕以助腎、膀胱氣化而令尿液排出，茯神亦起到寧心安神的效果；《本草求真》謂桔?！跋甸_提肺氣之圣藥，可為諸藥舟楫，載之上浮……俾清氣既得上升，則濁氣自克下降”，為提壺揭蓋之代表藥，牛膝可利尿通淋，同時又可顧護肝腎，桔梗配伍牛膝治療肺氣閉阻，肅降失職影響他臟所致氣化失司，出現(xiàn)小便不利、肢體水腫等癥，可有奇效[7]；山茱萸益腎填精，固腎止遺，以補益腎氣。通覽全方，健脾、補肺、固腎，有益氣固攝、縮尿止遺之功?；純悍幒?，諸癥好轉(zhuǎn)。

結(jié) 語小兒之體稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，而肺為嬌臟，倘若飲食不節(jié)或調(diào)養(yǎng)不當，同時感受疫毒邪氣，則易“首先犯肺”，令小兒患有咳嗽乃至肺炎喘嗽等呼吸系統(tǒng)疾病。小兒純陽之體，病邪易從熱化，由于其具有特定的生理特點和病理特性，須及時辛涼宣泄，但不可太過寒涼，遂麻杏甘石湯不失為兒科疾病之常用方。麻杏甘石湯在治療疾病時針對邪熱壅肺的病機特點，兼顧清宣肺中之郁熱，且寒熱相制為用，使宣肺而不助熱，清肺而不留邪，故不僅可以應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病，還可用于其他系統(tǒng)疾病，如例2、3、4患兒，只要與中醫(yī)辨證相符，即可收到良好的臨床效果。目前，對麻杏甘石湯的機制研究已達到分子水平。實驗證明麻杏甘石湯可用于治療肺部炎癥，同時能改善肺功能等相關(guān)指標[8]。麻杏甘石湯也有免疫調(diào)節(jié)作用，如對A型流感病毒感染小鼠應(yīng)用麻杏石甘湯，可降低腫瘤壞死因子β含量，且免疫器官質(zhì)量指數(shù)明顯增加，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)功能的作用[9]。同時應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)可以發(fā)現(xiàn)麻黃、杏仁、甘草、石膏存在共同參與的信號通路[10]，這也從某種角度上解釋了麻杏甘石湯異病同治的機制。