嚴繼林運用當歸芍藥散治療雜病臨證經(jīng)驗*

聶 堅 楊紹麗 嚴 園 嚴繼林

云南中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 云南 昆明650500

嚴繼林教授系云南中醫(yī)藥大學首批終身教授，云南省首屆名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，曾師從呂重安、戴麗三、戴慧芬，為云南戴氏經(jīng)方醫(yī)學流派傳承人中的杰出代表之一。嚴師從事中醫(yī)臨床、教學及理論研究近60余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤以運用經(jīng)方治療臨床疑難雜病見長。筆者將嚴師運用當歸芍藥散臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 當歸芍藥散方源及分析

當歸芍藥散出自東漢醫(yī)學家張仲景所著《金匱要略》一書?！秼D人妊娠病脈證并治》篇中載：“婦人懷妊，腹中?痛，當歸芍藥散主之?！盵1]《婦人雜病脈證并治》篇中亦有：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”后世醫(yī)籍中多有記載，藥味使用多數(shù)與原方基本一致，少數(shù)稍作加減，但劑量出入較大，以至于君臣佐使差異較大。

1.1 本方證病機與肝有關(guān)：肝主疏泄，與氣血關(guān)系最為密切。臨床多數(shù)與肝有關(guān)的病證都與氣血相關(guān)。肝所藏之血，為女子經(jīng)血之源。沖為血海，其起于胞中而通于肝，肝藏血充足，沖脈氣血充盛，婦女月經(jīng)方可按時來潮。肝的疏泄和腎的閉藏相互協(xié)調(diào)，才能規(guī)律排卵；若氣機條暢，女子則可月經(jīng)順暢。張仲景將此方在婦人病相關(guān)篇章頻現(xiàn)，說明本方病機中當有肝失疏泄、藏血失司，故而出現(xiàn)氣血失常。

1.2 本方證病機與脾有關(guān)：脾主運化水谷精微物質(zhì)，脾氣在水液的升降布散中發(fā)揮著重要的轉(zhuǎn)樞作用，維持水液代謝平衡。本方證病機中存在有水濕運化的異常，故腹痛的發(fā)生與脾有關(guān)。

1.3 當歸芍藥散方義分析：原方由當歸三兩、芍藥一斤、芎藭半斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩、澤瀉半斤組成。方中當歸作為補血之要藥，效能養(yǎng)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，入肝經(jīng)擅治肝郁血虛之證；芍藥養(yǎng)血柔肝止痛，通血脈。兩藥相伍為君，可療肝血之不足，血絡(luò)瘀阻之證；白術(shù)為臣，補氣健脾、燥濕利水，為脾氣第一要藥，針對脾胃虛弱氣血不足癥候?！督饏T要略淺注補正》中云：“凡懷妊腹痛多屬血虛，而血生于中氣，中者土也，土過燥不生物，故以歸芎芍藥滋潤之；土過濕亦不生物，故以苓術(shù)澤瀉滲之，燥濕得宜，則中氣治而血自生，其痛自止?！盵2]當歸、芍藥、白術(shù)三味“血分藥”相須而用，調(diào)臟腑、和氣血、平陰陽，起到健脾養(yǎng)肝、利水補血之效；澤瀉、川芎、茯苓三味“水分藥”為佐使藥，助血分藥活血利水，與酒合之，更助血行、通經(jīng)絡(luò)。有學者認為血虛為主者，三味水藥用量宜小，血瘀者三味血分藥用量宜大，濕盛水停者重用三味水分藥[3]。但遇治療妊娠腹痛時，歸、芎劑量，應以當歸10g，川芎5g 為宜[4]。此方藥味雖少，但組方嚴謹，共奏疏肝養(yǎng)血、健脾化濕止痛之功，故可治療病機為肝脾不調(diào)、氣血不和引起的諸證[5]。重在養(yǎng)血、潤肝、益脾并舉，只要嚴守病機，便可運用自如。

2 病案舉例

2.1 復發(fā)性陰道炎：段某，女，32 歲。2018 年6 月30 日初診：患者于半年前出現(xiàn)反復發(fā)作陰道瘙癢，白帶多，小腹及乳房疼痛。曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)婦科檢查診斷為：雙側(cè)乳房小葉增生，細菌性陰道炎，自行陰道塞藥治療，反復發(fā)作未能根治，遂來就診?，F(xiàn)癥見：外陰陰道瘙癢，白帶多，無異味，小腹時感隱痛不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡黯、苔薄白，脈沉細。辨證為脾虛肝郁，治宜活血養(yǎng)肝、健脾除濕，方用當歸芍藥散加減：當歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、烏賊骨、蛇床子各15g，川芎、香附、臺烏藥、柴胡、茜草各10g，薏苡仁、敗醬草各20g，蒼術(shù)12g，砂仁、甘草各6g。5 劑。7 月14 日復診：自述服藥后以上癥狀未復發(fā)，后給予完帶湯加減善后?；卦L未再復發(fā)。

按：本案患者由于脾虛肝郁，脾不化濕，濕熱下注導致反復發(fā)作陰道瘙癢，伴有小腹疼痛不適。其病機切合當歸芍藥散之肝脾失調(diào)、氣郁血滯。嚴老運用當歸芍藥散合健脾疏肝、燥濕行氣之藥，旨在養(yǎng)血調(diào)肝、活血化瘀、清利濕熱，驅(qū)邪而不傷正。體現(xiàn)了肝脾同調(diào)，血水同治的特點。

2.2 精索靜脈曲張：王某，男，27 歲。2018 年4 月21 日初診：患者于1年前出現(xiàn)陰囊局部持續(xù)或間歇墜脹疼痛感，向下腹部、腹股溝區(qū)或后腰部放射，勞累或久站后及行走時癥狀加重，平臥休息后癥狀減輕或消失。曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為：左側(cè)精索靜脈曲張。未行手術(shù)等治療，反復發(fā)作未能根治，遂來就診。現(xiàn)癥見：左側(cè)腹股溝時感隱痛不適，納、眠可，大便稍溏稀，小便正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，脈浮滑。辨證為氣滯血瘀、脾虛肝郁，治宜化瘀止痛、健脾養(yǎng)肝，方用當歸芍藥散合活絡(luò)效靈丹加減：當歸、川芎、赤芍、丹參、乳香、沒藥、制延胡索、炒川楝子各10g，炒杭芍、茯苓、炒白術(shù)、炒澤瀉、荔枝核、炒橘核各15g，黃芪30g。10 劑。5 月12 日復診：患者自述服藥后以上癥狀減輕，偶有發(fā)作，原方加絲瓜絡(luò)、路路通各10g，再予6劑以鞏固其效。回訪左側(cè)腹股溝脹痛癥狀基本痊愈。

按：本病病變部位在肝經(jīng)循行之處，應從肝經(jīng)論治，注重肝脾同調(diào)治其本，活血化瘀治其標，病機為肝脾失調(diào)、氣郁血滯。由于瘀血既是本病的病理產(chǎn)物，又是致病原因，也是此類疾病難治的根源[6]，故對于本病的治療應加強活血祛瘀之力，配合行氣活血、祛瘀止痛的活絡(luò)效靈丹。嚴師強調(diào)臨證治病，不在病名上尋枝節(jié)，要在辨證中求根本。在對方劑運用的把握上，不拘泥于原方運用，只要臨床上辨證病機切合，就可靈活使用。

2.3 下肢靜脈曲張：楊某某，女，74 歲。2018 年3 月21日初診：患者因右腎結(jié)石排石術(shù)后，引發(fā)右下肢靜脈突起條索狀腫塊?，F(xiàn)癥見：腫塊質(zhì)地較硬，紅腫灼痛，納可，眠差，二便自調(diào)。舌質(zhì)淡白、苔薄膩微黃，脈弦稍數(shù)。嚴師認為患者由于手術(shù)外傷導致血脈受損，惡血留內(nèi)，積滯不散，致生本病。加之患者年邁，素體虛弱，治宜早期清熱利濕、活血止痛，后期養(yǎng)血和血、消腫散結(jié)。方用當歸芍藥散合四妙勇安湯加減：當歸、茯苓、白術(shù)、丹參、赤芍、川牛膝、焦山楂各15g，芍藥、澤瀉、玄參、銀花、銀花藤、絲瓜絡(luò)、路路通、蒲公英各10g，川芎、甘草各6g。5劑。1 周后復診：自述腫塊紅腫消失，疼痛減緩，觸之仍有硬結(jié)。效不更方，上方加減，連服10 劑。2 月后因要求治療脂肪肝復診，自述腫塊已消失而痊愈。體查右下肢無異常。

按：嚴老認為本病病機外由濕邪為患，與熱毒蘊結(jié)，與內(nèi)濕相合，困脾而生痰，是病之標；經(jīng)脈受損，氣血不暢，絡(luò)道瘀阻，為病之本?；颊吣赀~，肝弱脾虛，加之手術(shù)致使氣血瘀滯發(fā)而為病，治療運用當歸芍藥散養(yǎng)血活血、健脾利濕為主，早期配合四妙勇安湯共奏清熱解毒、活血通脈之效。正如《血證論》中言：“火旺而益?zhèn)?，是血病即火病矣，治法宜大補其血，歸地是也。然血由火生，補血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥……則知治火即是治血，血與火原一家，知此乃可與言調(diào)血矣?！盵2]

2.4 慢性闌尾炎：李某某，女，39 歲。2019 年1 月30 日初診：患者因右下腹麥氏點疼痛5 天就診，既往有慢性闌尾炎病史，一直采取保守治療，未行闌尾手術(shù)?，F(xiàn)癥見：麥氏點處壓痛，行走運動后加重，納差，眠稍差，二便自調(diào)。形體消瘦，舌質(zhì)黯紅、苔薄白膩，脈沉細?；颊卟辉高M行手術(shù)及抗感染治療故來我處就診。治宜早期活血化瘀，理氣止痛。方用當歸芍藥散合活絡(luò)效靈丹加減：當歸、茯苓、丹參、焦山楂、炒麥芽各15g，芍藥、川芎、乳香、沒藥、柴胡、香附、蘇梗、郁金各10g，澤瀉18g，白術(shù)12g，青皮、甘草各6g。5劑。1周后因其他原因就診，自述疼痛基本緩解，走路運動如常。

按：本案患者自述素來食少納差，脾胃虛弱，近期由于父親病重，勞心勞力，精神壓力較大，因宿疾新發(fā)而就診。患者已有脾虛肝郁之本，加之闌尾慢性炎癥刺激導致氣滯血瘀，濕熱瘀結(jié)留滯于闌尾，不通則痛。病機契合當歸芍藥散制方之本，故選用當歸芍藥散合活絡(luò)效靈丹加減運用，在疏肝理脾治其本的基礎(chǔ)上加強了活血化瘀、通絡(luò)止痛、行氣消腫之效。方證對應，故用之能獲滿意療效。

3 結(jié)語

嚴繼林教授為云南著名中醫(yī)專家，善用經(jīng)方，以治療臨床疑難雜癥見長。嚴師對當歸芍藥散的臨床運用靈活自如，理解及體悟頗深，臨證謹守肝脾失調(diào)、氣郁血滯之病機，并根據(jù)患者病證及體質(zhì)特點靈活加減，尤其擅長與其他經(jīng)典方劑化裁使用，廣泛治療婦科、外科、內(nèi)科雜病中。處方用藥尤其注重每味中藥的炮制方法與藥量變化對疾病及證型的影響，使得臨床治療效果顯著。筆者論述總結(jié)如上，僅供同道交流學習。