王 琳,王 帥,畢穎斐,任曉宇,王賢良,毛靜遠(yuǎn)
心力衰竭是因心臟結(jié)構(gòu)、功能的異常改變,導(dǎo)致心肌重構(gòu),使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙而產(chǎn)生的一組復(fù)雜臨床綜合征,其病程易反復(fù),影響生活質(zhì)量,預(yù)后差[1]。隨著我國冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率的升高,心力衰竭患病率及死亡率、再住院率均不斷升高[2-4]。研究表明,心力衰竭綜合治療水平的提高,使心力衰竭死亡率較前下降,但其在心血管疾病相關(guān)死亡率中所占比例沒有明顯改變[5],病人出院后1年內(nèi)的累積再住院率為34.3%[6],這對病人家庭及社會造成了沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在規(guī)范治療基礎(chǔ)上如何進一步降低心力衰竭再住院率、病死率已成為研究的重點。有Meta分析表明,通過有效的慢性病管理(chronic disease management,CDM)可使心力衰竭病人因心血管疾病再住院率降低30%,全因再住院率下降12%,住院及死亡聯(lián)合終點事件下降18%[7],因此,心力衰竭相關(guān)指南[2,8]均強調(diào)了慢性病管理的重要性。本研究對近年來慢性病管理模式及慢性心力衰竭管理現(xiàn)狀進行了梳理,為結(jié)合各種具體實際情況,選擇建立規(guī)范、有效的疾病管理模式提供參考。
CDM是指以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo),組織專業(yè)慢病醫(yī)師、護師及營養(yǎng)師等,為病人提供全面、連續(xù)、主動的管理,從而建立規(guī)范統(tǒng)一的模式[9]。國內(nèi)外常見CDM包括慢性病管理模型慢性病管理(chronic care model,CCM);斯坦福慢性病自我管理計劃(Chronic Disease Self-Management Program,CDSMP)、共享醫(yī)療預(yù)約(shared medical appointments,SMAs)、印尼糖尿病和高血壓的慢性病管理計劃(pengendalian penyakit kronis,Prolanis)以及社區(qū)慢性病健康管理模式、社區(qū)慢性病臨床路徑管理模式等[10-11]。
1.1 CCM CCM由美國學(xué)者Wagner于1998年提出[12],將慢性病的管理作為醫(yī)療資金重點投入項目,通過資源與系統(tǒng)的重組整合[13],由政府組織領(lǐng)導(dǎo),在衛(wèi)生系統(tǒng)、社區(qū)及病人之間建立合作關(guān)系,使病人獲得有效的護理支持。近年來,美國又將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)融合在其中,在CCM基礎(chǔ)上建立信息化管理平臺,成立病人專屬檔案,形成以家庭為單位的遠(yuǎn)程管理模式,實現(xiàn)了個體化、系統(tǒng)化、動態(tài)化管理,明顯降低了慢性病的發(fā)病率、病死率[14]。
1.2 CDSMP 20世紀(jì)90年代,斯坦福大學(xué)學(xué)者Kate Lorig提出CDSMP,該計劃基于自我效能理論,由專業(yè)的培訓(xùn)人員對病人開展有效健康知識教育,改善病人生活、行為方式,消除危險因素。研究表明該計劃改善了病人對自我癥狀的認(rèn)知,提高了與醫(yī)生溝通的頻率及自我管理能力,改善了病人的生存質(zhì)量,降低了醫(yī)療費用[15-17]。但由于資金限制及部分病人本身自我管理意識薄弱,導(dǎo)致CDSMP未能全面應(yīng)用,提示對病人進行全面的健康基礎(chǔ)普及、激發(fā)其參加CDM的主動性[18],仍是需要努力的方向。
1.3 SMAs SMAs始于20多年前的美國,是對醫(yī)療保健服務(wù)的創(chuàng)新,該模式強調(diào)及時獲得和改善服務(wù),增加醫(yī)生與病人的聯(lián)系時間,加強病人間情感支持與理解,通過團體醫(yī)療預(yù)約、團體就診、共享組內(nèi)醫(yī)療咨詢
等,使醫(yī)生同時為多個病人提供相同水平的連續(xù)醫(yī)療指導(dǎo)。研究顯示,SMAs可改善病人對醫(yī)生的信任度,增強其護理意識[19]。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的共享醫(yī)療預(yù)約項目(programmed shared medical appointments,PSMA)[20],通過使用標(biāo)準(zhǔn)化視聽演示講座或討論為病人提供有效的自我管理知識,試用于體重控制方面取得了一定效果,可作為慢性病的管理輔助模式。
1.4 Prolanis 自2010年以來,印尼政府啟動了一項針對糖尿病和高血壓的Prolanis,旨在通過綜合方式控制疾病危險因素,減緩慢性病病人疾病進程,具體包括醫(yī)療咨詢/健康教育、定期健康狀況監(jiān)測、家訪、手機短信服務(wù)(SMS)網(wǎng)關(guān)提醒、俱樂部體育活動及每月常規(guī)藥物指導(dǎo)。有研究對其實施兩年后結(jié)果進行分析,顯示參與者呈增加趨勢,從2014年的約1.1萬人增加到2016年的25萬人以上,2016年P(guān)rolanis項目總支出比2014年增加了近3倍,但人均成本較2014年下降了54.7%,提示大范圍普及疾病管理可提高資源利用效率[21]。
慢性心力衰竭管理涉及醫(yī)院、社區(qū)、病人及其家庭等多個環(huán)節(jié),包含門診隨訪、社區(qū)管理、電話隨訪、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種管理形式。
2.1 三級醫(yī)院門診隨訪形式 三級醫(yī)院門診隨訪是我國目前普遍存在的較為有效的管理形式,通過要求病人出院后定期進行門診隨訪以調(diào)整用藥方案,監(jiān)測病情變化。劉英圣等[22]對92例慢性心力衰竭病人進行了2年門診隨訪觀察,結(jié)果顯示通過心力衰竭門診隨訪,加強對心力衰竭病人的管理,提高了病人對治療方案的依從性,從而有效改善病人生活質(zhì)量,降低再住院率及醫(yī)療費用,提示建立專門的心力衰竭隨訪門診較普通的心內(nèi)科門診可能更為有效[23]。問題是我國三級醫(yī)院門診量超負(fù)荷狀態(tài),推廣該隨訪形式受到醫(yī)生資源相對匱乏的限制。
2.2 社區(qū)管理形式 社區(qū)醫(yī)院是最接近病人的醫(yī)療機構(gòu),具有不可替代的作用。研究表明,通過對慢性心力衰竭病人進行時長1年的規(guī)范社區(qū)管理,β受體阻滯劑的使用率得到提高,病人再住院率及心血管事件發(fā)生率明顯下降[24-25]。張勉[26]對160例慢性心力衰竭病人進行了社區(qū)管理觀察,管理方式涉及家庭隨訪、心力衰竭相關(guān)知識普及、體征監(jiān)測及病情變化的判斷等,結(jié)果顯示心力衰竭病人自我護理能力得到提高,住院次數(shù)及再住院時間均有所下降。社區(qū)管理有利于開展病人個體化、精細(xì)化的護理,可減輕大醫(yī)院就診壓力,節(jié)約醫(yī)療資源[27]。但該管理形式受社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平及醫(yī)生資源的限制,難以保證該形式的有序開展[28],所以如何完善社區(qū)管理,可能是一個較長期的方向。
2.3 電話隨訪形式 在各種管理形式中,電話隨訪具有簡單便捷、成本較低、受用人群廣的特點,因此,被廣泛應(yīng)用及研究,2000年GESICA研究人員曾通過對阿根廷1 518例慢性心力衰竭病人進行時長約16個月的電話隨訪,結(jié)果顯示心力衰竭再入院的相對風(fēng)險降低了29%,提示電話隨訪可有效降低心力衰竭事件的主要終點[29]。有研究對136例慢性心力衰竭病人進行6個月的電話隨訪,結(jié)果顯示電話隨訪組的生活質(zhì)量得到顯著提高[30]。Meta分析顯示電話隨訪可提高病人服藥的依從性,降低慢性心力衰竭相關(guān)住院的風(fēng)險及再住院率,提示電話隨訪是一種較高效的慢病管理形式[31-32]。
2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療管理形式 遠(yuǎn)程醫(yī)療管理對傳統(tǒng)的門診隨訪是一大突破,互聯(lián)網(wǎng)+的快速發(fā)展,為慢性心力衰竭管理開辟了新的道路。Cleland等[33]選取426例慢性心力衰竭病人,隨機分為遠(yuǎn)程醫(yī)療組(通過家庭電子信息系統(tǒng)監(jiān)測體重、血壓以及心電圖變化)、電話隨訪組及常規(guī)管理組,經(jīng)240 d隨訪顯示遠(yuǎn)程醫(yī)療組死亡率最低,電話隨訪組次之,常規(guī)管理組最高。Goldberg等[34]對280例慢性心力衰竭病人進行了類似研究,結(jié)果顯示遠(yuǎn)程醫(yī)療組的病死率下降達56%,表明遠(yuǎn)程醫(yī)療管理在心力衰竭管理中具有重要的價值。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展,運用信息云平臺整合醫(yī)療資源,進行健康實時監(jiān)測以及線上醫(yī)患互動溝通,為疾病管理提供了新的方向,如O2O(online to offline)線上線下一體化的管理模式[35]、病人網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)[36-37],利用移動設(shè)備(包括電腦、智能手機、APP程序等[38-39])進行病人-醫(yī)護雙向通信,實時收集和分析數(shù)據(jù),以達到動態(tài)關(guān)注病情變化的目的[40]。
研究表明,影響心力衰竭病人再住院的危險因素主要包括感染、心律失常、服藥依從性、血壓、血糖、每日攝水量、吸煙、運動鍛煉、抑郁、過于勞累、飲食等[41-42]。通過合理的行為管理、心理干預(yù)以及中醫(yī)藥指導(dǎo),可有效減少心力衰竭相關(guān)危險因素。
3.1 行為管理 行為管理是指通過對病人進行有效的藥物、飲食、運動指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測等以提高病人自我管理能力。研究表明,目前我國心力衰竭病人的自我管理能力處于中等水平,仍有進一步提高的空間[43]。2018年我國心力衰竭指南中也明確了行為管理內(nèi)容,包括藥物種類及劑量的及時調(diào)整、心率、血壓、體重、出入量的監(jiān)測,戒煙,限制鈉鹽和/或液體攝入量等。有研究證實,通過規(guī)范的行為管理,對改善病人生活質(zhì)量具有顯著的干預(yù)效果[44],可降低心力衰竭病人再住院率,縮短平均住院時間[45]。
3.2 心理干預(yù) 慢性心力衰竭病人因生活質(zhì)量下降及經(jīng)濟壓力等因素,往往容易合并心理問題,調(diào)查顯示慢性心力衰竭病人的焦慮情緒、抑郁情緒的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群[46]。同時消極情緒不利于病人生活質(zhì)量的改善及預(yù)后[47-48],Abramson等[49]通過對4 538例患有高血壓的老年人調(diào)查,發(fā)現(xiàn)抑郁病人有較高的心力衰竭風(fēng)險。因此,及時有效的心理干預(yù)有利于改善心力衰竭病人無臨床抑郁及預(yù)后[50-51]。
3.3 中醫(yī)藥指導(dǎo) 中醫(yī)藥作為中華文化幾千年的知識結(jié)晶,對于慢性心力衰竭的防治具有獨特的作用。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“上工治未病”,到漢代張仲景的“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”理論,以及后代醫(yī)家的補充創(chuàng)新,如今治未病理論已形成一套體系。中醫(yī)學(xué)以整體觀念為指導(dǎo),認(rèn)為天人相應(yīng),順從自然之道,則“苛疾不起”,即重視環(huán)境、情志、生活習(xí)慣等因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用,保持飲食有節(jié)、起居有常,減少疾病相關(guān)危險因素,可實現(xiàn)慢病管理的預(yù)防作用。同時在疾病干預(yù)上,中醫(yī)學(xué)不僅針對疾病,還擅長著眼于機體整體狀態(tài)的辨證調(diào)理。慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識[52]中提出心力衰竭的基本中醫(yī)證候特征為本虛標(biāo)實,本虛決定了心力衰竭的發(fā)展趨勢,標(biāo)實影響著心力衰竭的病情變化,兩者的消長決定了心力衰竭發(fā)展演變,為心力衰竭的辨證施治提供了規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)[5-3]。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,加用中醫(yī)辨證論治,可有效減緩心室重構(gòu)的發(fā)展,降低病死率及再住院率[54]。
目前,CDM工作已在我國各地陸續(xù)開展,然而,慢性心力衰竭管理工作仍面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn),如三級醫(yī)院醫(yī)生資源不足,導(dǎo)致醫(yī)生缺乏足夠的精力對病人出院后的自我管理進行全面指導(dǎo)及隨訪[55];社區(qū)慢病防治缺乏有力的政策和醫(yī)療資源支持;網(wǎng)絡(luò)信息平臺構(gòu)建尚不規(guī)范與統(tǒng)一等。借鑒目前CDM模式,建立專門的心力衰竭管理團隊及規(guī)范的信息化平臺,并發(fā)揮中醫(yī)藥未病養(yǎng)生、慎微先治、整體辨證的優(yōu)勢,在醫(yī)生與病人之間形成系統(tǒng)的、動態(tài)的管理體系,將有助于減少心力衰竭相關(guān)危險因素,減緩疾病進程。