經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的研究進展

馬錚錚，鈕美娥

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral Resection of the Prostate，TURP)是良性前列腺增生外科治療的“金標準”[1-2]，術(shù)后早期常見并發(fā)癥是出血和膀胱痙攣[3-4]。早期出血多發(fā)生在術(shù)后即刻或4～8 h[5]。出血形成的血凝塊堵塞尿管，可誘發(fā)膀胱痙攣。膀胱痙攣發(fā)作高峰期在術(shù)后6～10 h，且可持續(xù)至術(shù)后24 h[6]。膀胱痙攣可加重出血程度，導(dǎo)致尿管進一步堵塞。為了防止出血、血塊堵管及膀胱痙攣形成惡性循環(huán)[7],術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)膀胱沖洗2～5 d[8-9]。然而持續(xù)膀胱沖洗所產(chǎn)生的刺激也可誘發(fā)出血和膀胱痙攣[10-11]，其中產(chǎn)生刺激與否的關(guān)鍵因素是持續(xù)膀胱沖洗速度[12]。目前，研究已證實持續(xù)膀胱沖洗速度調(diào)節(jié)的有效依據(jù)是沖洗液顏色[13],但是對如何定量界定TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗速度與沖洗液顏色的相關(guān)性研究較少。因此，本文對TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗速度、沖洗液顏色及兩者間關(guān)系進行綜述，以期為臨床開展安全有效的護理干預(yù)提供借鑒。

1 持續(xù)膀胱沖洗速度

有文獻報道，持續(xù)膀胱沖洗速度直接影響治療效果，且與術(shù)后出血及膀胱痙攣的發(fā)生有著密切聯(lián)系[14]。沖洗速度過快會引起膀胱壁的機械性損傷,使膀胱敏感性增高,導(dǎo)致膀胱痙攣次數(shù)增多，甚至加重膀胱出血。同時也會導(dǎo)致體溫降低、心率加快、呼吸加速、血壓升高等生命體征變化。此外,還會造成人力物力等醫(yī)療資源的浪費。而沖洗速度過慢則達不到?jīng)_洗目的，不能及時將膀胱內(nèi)血液稀釋沖出，易形成血塊堵塞導(dǎo)管，致使膀胱痙攣及出血的發(fā)生。傳統(tǒng)觀念認為TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗速度一般控制在80～120 gtt/min[15]。相關(guān)研究的持續(xù)膀胱沖洗速度并不一致。

1.1 術(shù)后早期快速沖洗法 術(shù)后早期階段即術(shù)后2～6 h，采用快速沖洗法可達到良好的沖洗效果。黃海璋[16]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 h內(nèi)不限制持續(xù)膀胱沖洗速度，之后根據(jù)沖洗液顏色調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度，能夠改善術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)作。高揚等[17]將術(shù)后6 h內(nèi)的持續(xù)膀胱沖洗速度控制在160～180 gtt/min，之后根據(jù)沖洗液顏色調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度，結(jié)果顯示術(shù)后48 h內(nèi)膀胱痙攣發(fā)生率和堵管次數(shù)均明顯減少。此外患者膀胱痙攣發(fā)生率低于黃海璋[16]的研究結(jié)果,究其原因可能與術(shù)后不限制持續(xù)膀胱沖洗速度的時間較長有關(guān)。在今后的研究中可進一步探索術(shù)后早期快速沖洗的時間點。

1.2 瞬間急流快速沖洗法 黃麗華等[18]設(shè)定持續(xù)膀胱沖洗速度為140 gtt/min ,在確保引流通暢的情況下,關(guān)閉沖洗管5～10 s,而后突然開放不限速,持續(xù)20～30 s后恢復(fù)原來的速度。一般手術(shù)當(dāng)日,每30分鐘實施1次；術(shù)后1～2 d,每小時實施1次；術(shù)后3～5 d,每2小時實施1次。這種瞬間急流快速沖洗法能及時有效引出膀胱內(nèi)沉積的小血塊，從根本上解決血塊堵管。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)方法相比,術(shù)后膀胱痙攣及膀胱出血發(fā)生率均有所減少。但是這種方法實施過程復(fù)雜且沖洗液更換頻率較高，在臨床實踐工作中明顯增加了護士的工作量，減低了工作效率。因此，未來的研究中不僅要考慮導(dǎo)管內(nèi)血塊沖刷的有效性，還應(yīng)考慮護理實踐的可行性。

1.3 不同速度交替沖洗法 李翠英等[19]采用快速持續(xù)膀胱沖洗與常規(guī)速度持續(xù)膀胱沖洗交替的方法，即術(shù)后1 h內(nèi)不限速持續(xù)膀胱沖洗，1 h后調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度至100～120 gtt/min。之后每4小時進行不限速持續(xù)膀胱沖洗 1 h，持續(xù)24 h后將速度調(diào)節(jié)至80～100 gtt/min。由于沖洗速度的交替更換，不會增加膀胱張力，也避免了持續(xù)高壓的刺激而增加膀胱痙攣的發(fā)作。同時研究發(fā)現(xiàn)，患者的心率、平均動脈壓均未受影響。然而該研究結(jié)果與早期林碧芳等[20]認為的不限速沖洗持續(xù)20 min會引起患者心率、呼吸增快及血壓升高等生命體征改變的結(jié)論不一致。目前，對于持續(xù)膀胱沖洗速度與生命體征影響的相關(guān)性研究文獻報道較少見，因此有必要進一步探討兩者間的關(guān)系。

1.4 依據(jù)沖洗液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度 有學(xué)者認為若沖洗液顏色呈新鮮或為紅色，有血凝塊形成時，則持續(xù)膀胱沖洗速度可為300～650 gtt/min直線滴入；若沖洗液顏色呈淺紅色，則持續(xù)膀胱沖洗速度調(diào)節(jié)至80～140 gtt/min；若沖洗液顏色呈黃色，則持續(xù)膀胱沖洗速度調(diào)節(jié)至40～80 gtt/min[21]。雖然該理論界定了顏色與速度的關(guān)系，但沖洗液顏色主觀評估存在個體差異，這種差異也會導(dǎo)致速度調(diào)節(jié)的不準確。因此，未來的研究中可以結(jié)合客觀的比色卡來避免這種顏色認知差異。Ding等[22]發(fā)明的一種基于無線傳感器的TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的新型自動調(diào)節(jié)裝置，該裝置可以利用計算機系統(tǒng)監(jiān)測沖洗液顏色，并自動調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度。臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，使用自動調(diào)節(jié)裝置膀胱沖洗的患者血塊凝固和膀胱痙攣的發(fā)生率都低于傳統(tǒng)方法。但是該研究未明確報道持續(xù)膀胱沖洗速度與各沖洗液顏色的關(guān)系，同時由于該裝置價格昂貴，缺乏普適性。張艷等[23]依據(jù)自制膀胱沖洗液顏色評估工具來調(diào)整膀胱沖洗速度，沖洗液顏色在4號(紅細胞濃度1%)以下時，尿管堵塞及膀胱痙攣現(xiàn)象極少發(fā)生。因此界定當(dāng)沖洗液顏色≤2號(紅細胞濃度0.25%)且持續(xù)膀胱沖洗速度持續(xù)2 h≤30 gtt/min，可考慮停止沖洗；當(dāng)沖洗液顏色為4號則持續(xù)膀胱沖洗速度維持在80～120 gtt/min；當(dāng)引流液顏色>4號且持續(xù)膀胱沖洗速度維持2 min>140 gtt/min，則需要采取應(yīng)對措施。上述研究初步界定了持續(xù)膀胱沖洗速度與部分色階的關(guān)系，而對于色卡4號以上的沖洗液顏色與持續(xù)膀胱沖洗速度關(guān)系未做進一步研究。周梅香等[24]結(jié)合患者膀胱沖洗記錄，明確了自制評估工具的沖洗液顏色與沖洗速度調(diào)節(jié)的關(guān)系，即沖洗液顏色為1～5號，沖洗速度為80 gtt/min，患者可在床上自行翻身；沖洗液顏色為6號色，則沖洗速度為100 gtt/min，患者應(yīng)絕對臥床，軸線翻身，根據(jù)醫(yī)囑使用止血藥；沖洗液顏色為7號，則沖洗速度為120 gtt/min，應(yīng)嚴密觀察患者病情，每2小時擠捏尿管1次。根據(jù)醫(yī)囑檢驗血常規(guī)，完善術(shù)前準備；沖洗液顏色為8號，可能發(fā)生血凝塊堵管，則先進行加壓沖洗，如無效則拔除尿管重新置入。上述實驗對沖洗液顏色與沖洗速度的關(guān)系及其他相應(yīng)護理措施做了較全面的闡述。但由于比色卡為自制，取色沒有統(tǒng)一標準，數(shù)碼照相導(dǎo)致色卡制作的顏色與實際沖洗液的顏色存在一定誤差，給臨床推廣應(yīng)用帶來一定的困難。

2 沖洗液顏色的評估

持續(xù)膀胱沖洗速度的調(diào)節(jié)根據(jù)沖洗液顏色進行。因此，做好沖洗液顏色的評估，是對持續(xù)膀胱沖洗速度進行調(diào)節(jié)的關(guān)鍵。

2.1 醫(yī)護人員對沖洗液顏色評估的差異 莊志靖等[25]隨機選擇三級綜合醫(yī)院的73名泌尿外科醫(yī)護人員進行調(diào)查，結(jié)果表明，調(diào)查對象在比色卡色號為1～4度時,有3～4種評估結(jié)果,僅對5度(紅細胞濃度2.5%)色號有基本一致的判斷(鮮紅色)；在“何種膀胱沖洗液顏色應(yīng)維持或者加快當(dāng)前持續(xù)膀胱沖洗速度”的問題中,評估結(jié)果也存在較大差別，這說明醫(yī)護人員對沖洗液顏色的評估及持續(xù)膀胱沖洗速度的調(diào)節(jié)存在個體差異性。Meagher等[26]隨機選取30名不同年資的護士，在沒有任何提示的前提下分別描述10種不同顏色的血尿標本。結(jié)果顯示，護士對每一種顏色均存在4～12種描述。由此可見，醫(yī)護人員對顏色評估存在不一致性，可能會直接導(dǎo)致醫(yī)護團隊之間對病情溝通的無效交流[27]。因此，為了有效評估患者術(shù)后膀胱沖洗液顏色情況并及時采取干預(yù)措施，構(gòu)建更客觀、更直觀的統(tǒng)一沖洗液顏色評估工具具有重要意義。

2.2 沖洗液顏色評估工具 目前，臨床尚缺乏統(tǒng)一的沖洗液顏色評估工具。國內(nèi)外學(xué)者針對血尿顏色評估研制了較多的評估工具[26,28-32]，但探索開發(fā)專門用于TURP術(shù)后沖洗液顏色的評估工具較少。羅婕等[33]將紅細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)的全血和生理鹽水為材料,以材質(zhì)規(guī)格一致的透明塑料試管為容器，采用倍比稀釋法配置成7個色階(紅細胞濃度8%、4%、2%、1%、0.5%、0.25%、0.125%)的標準比色管。而后用專業(yè)數(shù)碼照相機拍攝，計算機調(diào)色打印成比色卡。比色時將沖洗液充分搖勻，取出適量置于與標準比色管相同的試管進行比色，由此還可得知膀胱沖洗液中血細胞濃度。臨床應(yīng)用證明，這種方法克服了早期標準比色管不宜長期放置的不足[34]。但為了避免盛放沖洗液試管的差異而造成比色誤差,每次評估顏色都需將引流液放置于與標準比色管完全相同的試管中進行比對。這種評估方法在實際操作中極其不便,也增加了醫(yī)護人員接觸引流液的職業(yè)暴露風(fēng)險。因此，張艷等[23]進行了改良，直接采用其病區(qū)膀胱沖洗裝置引流管擠捏的透明軟管部分作為比色所需的容器。這種方法更加安全便捷，既避免了接觸引流液的機會，又降低了比色試管的浪費。然而上述學(xué)者所采用的倍比稀釋法選取的紅細胞濃度色階，均不能全面體現(xiàn)臨床實踐中TURP術(shù)后患者沖洗液顏色的情況。周梅香等[24]將TURP術(shù)后患者沖洗液顏色的臨床真實變化情況作為選取色階的依據(jù)，隨機選取30例TURP患者，術(shù)后每6小時留取1次膀胱沖洗引流管中的液體，連續(xù)取樣72 h。取樣前3 min將患者膀胱沖洗速度控制在80 gtt/min，以避免引流液顏色的變化受到?jīng)_洗速度的影響。取樣時用2個止血鉗將引流管兩端夾閉，而后用高頻熱合機塑封成長為6 cm的樣本，所有樣本按取樣時間放置，根據(jù)顏色進行分類。最后，由15名醫(yī)護人員討論選取8個最具代表性的顏色樣本，使用計算機繪制成比色卡。這種色階直接來源于臨床實踐，更具有臨床代表性。但其各色階未進行相應(yīng)紅細胞含量測定，不便于再次比配相同顏色，因此不利于臨床推廣。當(dāng)前對TURP術(shù)后膀胱沖洗液顏色的評估尚無統(tǒng)一的客觀標準，且操作性和實用性也不能滿足臨床實踐需要。據(jù)報道，醫(yī)護人員對沖洗液顏色的評估仍然多來源于個人認知，這種認知差異，可能會導(dǎo)致沖洗速度調(diào)節(jié)的不準確[25]，最終影響患者術(shù)后康復(fù)進程。

3 小結(jié)

目前，持續(xù)膀胱沖洗大多仍由護士根據(jù)個人臨床經(jīng)驗評估沖洗液顏色，并手動調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度[22]。分析原因：一方面，雖然國外血尿評估工具研制方法多樣且趨向電子化，但尚無明確定量界定因TURP術(shù)所致的血尿顏色與沖洗速度的關(guān)系。另一方面，雖然國內(nèi)研制了TURP術(shù)后膀胱沖洗液顏色評估工具，并在應(yīng)用中初步觀察得出膀胱沖洗液顏色與沖洗速度的關(guān)系。但由于膀胱沖洗液顏色評估工具存在所取色階方式不一、色號尚無國際統(tǒng)一標準、數(shù)碼照相自制造成色卡顏色與實際沖洗液顏色存在一定誤差等不足。且在膀胱沖洗液顏色與沖洗速度調(diào)節(jié)關(guān)系的研究中,由于色階選取不具有臨床推廣性，導(dǎo)致二者之間關(guān)系難以明確。因此，應(yīng)盡早探討膀胱沖洗液顏色中更客觀、更直觀的色階,統(tǒng)一顏色標準,并深入研究界定每一種色階所對應(yīng)的沖洗速度。這樣不僅為臨床護士快速準確評估沖洗液顏色，調(diào)節(jié)持續(xù)膀胱沖洗速度范圍提供參考；更有助于降低患者相關(guān)并發(fā)癥，減輕術(shù)后痛苦，縮短住院時間，促進早日康復(fù)。