卵巢畸胎瘤相關(guān)抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者的圍手術(shù)期護理

林霞,蔣慧云,鄒玲,程文燕,陳艷芳,楊越波

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎是一類以精神行為異常為主要癥狀且與腫瘤相關(guān)的自身免疫性腦炎。2007年由Dalmau等[1]首次報道并將其命名。該病年輕女性多發(fā)，且常合并卵巢畸胎瘤[2]。合并腫瘤的患者，行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后精神行為異常、癲癇、運動障礙、自主神經(jīng)功能障礙、意識障礙和中樞性低通氣癥狀會得到明顯改善[3]。該病發(fā)病急驟，病情兇險復(fù)雜多變，病程長，癥狀重，目前缺乏有效、系統(tǒng)的圍手術(shù)期護理方法。2018年，趙艷等[4]報道抗NMDAR腦炎患者行卵巢畸胎瘤切除術(shù)的護理，指出之前的文獻(xiàn)只涉及內(nèi)科相關(guān)護理。2014年7月至2019年6月我院收治11例卵巢畸胎瘤相關(guān)抗NMDAR腦炎患者，筆者總結(jié)此類患者護理經(jīng)驗，以為臨床護理工作提供參考，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例患者年齡15～33歲，中位年齡22歲；9例未婚未育，1例已婚未育，1例已婚已育。均經(jīng)腦脊液檢查抗NMDAR抗體陽性，且經(jīng)超聲、盆腔CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊。前驅(qū)癥狀有發(fā)熱、頭痛、惡心、頭暈伴雙腿乏力，行走不穩(wěn)、上呼吸道癥狀等8例。后期癥狀：情緒不穩(wěn)定、易激惹、胡言亂語、自殺及暴力傾向等精神行為異常11例，心率增快、高血壓或低血壓、痰(涎)多、高熱、出汗多等自主神經(jīng)功能障礙10例，不同程度意識障礙9例，口-舌-面或四肢不自主運動等運動障礙9例，癲癇樣發(fā)作7例。

1.2 治療方法 均行手術(shù)加免疫治療。①手術(shù)： 9例患者行腹腔鏡患側(cè)附件切除術(shù)，1例行腹式左側(cè)附件切除術(shù)+右側(cè)卵巢畸胎瘤剔除術(shù)，1例腹式左側(cè)附件切除術(shù)+盆腔粘連松解+盆腔膿腫清除+盆腔贅生物切除+大網(wǎng)膜活檢。病理檢查提示10例為成熟畸胎瘤，1例為未成熟畸胎瘤。7例因中樞性低通氣術(shù)前行氣管插管或氣管切開后呼吸機輔助通氣。②免疫治療：11例均接受一線免疫治療即糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白沖擊治療，5例在一線治療基礎(chǔ)上加用二線治療即免疫抑制劑利妥昔單抗(美羅華)治療。

1.3 結(jié)果 11例患者手術(shù)順利，手術(shù)時間42～135 min，平均68.36 min。術(shù)中出血5～100 mL，平均27.73 mL。術(shù)后傷口甲級愈合，均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后7例呼吸機輔助通氣1～8 d后安全脫機。11例免疫治療患者中2例使用丙種球蛋白后發(fā)熱，1例外院沖擊治療后因消化道出血轉(zhuǎn)入我院，其余未發(fā)生明顯的藥物不良反應(yīng)。5例加用利妥昔單抗治療患者中3例用藥后發(fā)熱，經(jīng)對癥處理體溫恢復(fù)正常。經(jīng)過精心治療和全面圍手術(shù)期護理后，11例各項功能逐漸恢復(fù)，精神行為異常、中樞性低通氣、自主神經(jīng)功能障礙方面均有改善，癲癇樣發(fā)作減少，神志逐漸恢復(fù)，不自主運動減少，記憶力稍有好轉(zhuǎn)。9例術(shù)前意識障礙患者術(shù)后1～43 d清醒，中位清醒時間3.5 d；6例患者出院前簡單生活能自理。住院時間13～111 d，平均53.27 d；出院后隨訪1～23個月，中位隨訪時間5個月，無復(fù)發(fā)和死亡。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 患者安全管理 畸胎瘤致抗NMDAR腦炎患者常以精神行為異常起病，表現(xiàn)為行為舉止異常、易激惹、自殺傾向、幻聽、幻視及暴力傾向等，也有部分患者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作[5]。在患者入院后協(xié)助家屬去除患者隨身攜帶的危險物品，如發(fā)夾、手表、項鏈等；在安排患者進入病房之前，對病床安裝床檔，床檔和護欄周圍用軟枕保護，避免患者出現(xiàn)墜床及外傷；保持患者住院環(huán)境安靜，避免各種強烈刺激，操作集中、動作輕柔；做好三防護理(防走失、防外逃、防自殺)，張貼三防標(biāo)識，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。護理組長評估患者肢體活動情況，四肢不自主動作、肢體肌張力高均需進行肢體約束。本組2例因可能出現(xiàn)危險行為實施保護性約束，約束前簽署知情同意書，未發(fā)生約束相關(guān)不良事件。7例患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，觀察發(fā)作先兆，及時處理，同時為癲癇發(fā)作患者制定應(yīng)急預(yù)案；24 h 留陪，做好家屬緊急處理方法訓(xùn)練，教會其識別癲癇樣發(fā)作先兆、發(fā)作時的表現(xiàn)，正確使用牙墊。11例均有精神行為異常癥狀，其中5例出現(xiàn)過激行為或暴力傾向，9例口-舌-面或四肢不自主運動，需加用精神類藥物并請精神科會診，所有患者出院時精神癥狀緩解，未發(fā)生自殺、自傷、傷人、走失等不良事件。

2.1.2 自主神經(jīng)功能障礙護理 自主神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為體溫調(diào)節(jié)障礙、血壓不穩(wěn)定、多汗、痰涎多、心動過速、大小便失禁等[6]。本組9例出現(xiàn)自主神經(jīng)受累表現(xiàn)，其中心率增快9例，心率110～174次/min，嚴(yán)密觀察心率和節(jié)律的變化，使心率基本維持平穩(wěn)。2例高血壓患者，動態(tài)觀察血壓變化，未給予藥物治療，恢復(fù)正常。4例患者偶有低血壓，多在抽搐后血壓下降至70～80/50～55 mmHg，持續(xù)心電監(jiān)護，加強補液、補充白蛋白、遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素1 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL持續(xù)靜脈泵入(5 mL/h)控制抽搐后血壓恢復(fù)正常。5例發(fā)熱患者，體溫≥38．5℃以物理降溫為主，持續(xù)高熱不退時予冰毯降溫；注意出入量平衡，避免脫水和電解質(zhì)紊亂。1例嚴(yán)重肺部感染患者，治療期間痰培養(yǎng)見鮑曼溶血桿菌、銅綠假單胞菌生長，對多種抗生素耐藥。予纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)大量痰痂附著于氣管壁、右下肺支氣管分叉處見一肉芽組織，予敏感抗生素治療好轉(zhuǎn)。4例患者大小便失禁、1例小便失禁，做好預(yù)防壓力性損傷和失禁性皮炎的護理。僅1例外院帶入肛周失禁性皮炎(雙臀壓紅、部分壓紅處表皮缺失伴肉芽生長、肛周潮紅糜爛)患者，予睡氣墊床[7]，采用3M保護膜、造口粉交替噴涂保護皮膚，7 d痊愈，其他患者住院期間未發(fā)生壓力性損傷。

2.1.3 中樞性通氣不足的預(yù)防及護理 文獻(xiàn)報道，約66%的抗NMDAR患者出現(xiàn)中樞性通氣不足，且由于患者意識不清，咳嗽咽反射弱，呼吸道分泌物多，易發(fā)生梗阻[8]。本組7例主訴胸悶，呼吸較急促，予提高氧流量和儲氧面罩吸氧后，5例癥狀改善；2例血氧飽和度無明顯提升，出現(xiàn)呼吸暫停、大動脈搏動消失等中樞性低通氣表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生進行搶救、配合氣管插管或氣管切開，行呼吸機輔助呼吸治療。護理過程中，保持呼吸道通暢，抬高床頭30°，翻身叩背排痰1次/2 h，3～4 h給予超聲霧化，床旁備吸痰盤隨時吸痰，必要時給予吸痰。本組7例術(shù)后呼吸機輔助通氣1～8 d，在積極呼吸道管理干預(yù)下患者均安全脫機。

2.1.4 營養(yǎng)評估與支持 據(jù)調(diào)查，在住院期間有17.7%的患者發(fā)生營養(yǎng)不足，40%發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險[9]。本組7例意識不清無法經(jīng)口進食，經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(NRS2002)[10]評估存在營養(yǎng)不足風(fēng)險。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉科、胃腸外科、營養(yǎng)科等共同評估并制定營養(yǎng)干預(yù)。術(shù)前行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，遵循循序漸進方法，采用營養(yǎng)泵勻速泵入營養(yǎng)液，并監(jiān)測胃殘余量，給予精心護理后，患者營養(yǎng)狀況得到改善達(dá)到可進行手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。另外，術(shù)前該類患者不常規(guī)進行機械性腸道準(zhǔn)備，避免導(dǎo)致患者脫水和水電解質(zhì)失衡而加重病情。胃腸功能好的患者，可按快速康復(fù)外科理念，清醒患者術(shù)前晚22:00、術(shù)晨6:00各口服400 mL碳水化合物，有助于減少患者術(shù)前饑餓感、口渴和煩躁等不適，降低術(shù)中胰島素抵抗和分解代謝。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 免疫藥物治療的監(jiān)測及護理 本組所有患者均接受一線免疫治療，其中9例患者同時接受糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白沖擊治療，1例僅接受丙種球蛋白沖擊治療，1例僅接受糖皮質(zhì)激素沖擊治療。當(dāng)給予大劑量甲強龍沖擊治療時，記錄24 h出入量，控制滴速60～80 gtt/min，輸注時間>2 h，輸注過程觀察心率、血糖、血壓、電解質(zhì)變化,以及有無顱內(nèi)壓增高、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、消化道出血、胃潰瘍和繼發(fā)肺部感染等不良反應(yīng)發(fā)生。5例患者在一線免疫治療基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗治療。該藥在輸注過程中極易發(fā)生過敏性休克、支氣管痙攣、呼吸困難等嚴(yán)重不良反應(yīng)。輸注前備好搶救物品和藥品。用藥全程密切監(jiān)測生命體征，專人護理，觀察有無發(fā)熱、過敏、皮疹、瘙癢、支氣管哮喘、呼吸困難、舌或喉頭水腫、低血壓、心律改變、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)，并及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。用藥后24 h內(nèi)密切監(jiān)測生命體征變化，1次/4 h。本組1例患者外院甲強龍沖擊治療后發(fā)生消化道出血轉(zhuǎn)入我院，予以暫緩沖擊治療，禁食，使用靜脈營養(yǎng)、護胃藥、止血藥(凝血酶、去甲腎上腺素鼻飼)2 d后好轉(zhuǎn)，之后未發(fā)生消化道出血。5例加用二線免疫治療藥物后2～8 d開始發(fā)熱，最高溫度達(dá)到39.2～41.0℃，平均39.8℃，經(jīng)過物理降溫、藥物降溫、根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果針對性使用抗生素等措施后，平均3.4 d降溫，后續(xù)用藥有低熱，加強手衛(wèi)生、床單位消毒、對癥處理后體溫恢復(fù)正常。

2.2.2 隨訪復(fù)診及家庭指導(dǎo) 患者手術(shù)后身體各項功能逐漸恢復(fù)，常常在出院時還存在不同程度的意識、認(rèn)知、肢體活動障礙，根據(jù)患者年齡、腫瘤大小及術(shù)中情況、術(shù)后病情綜合考慮決定，并依據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果進行后續(xù)治療或隨訪，制定2年隨訪計劃，指導(dǎo)家屬幫助患者進行認(rèn)知能力訓(xùn)練和語言訓(xùn)練，交待患者及家屬按計劃進行康復(fù)訓(xùn)練。囑家屬按時按量給患者服用抗癲癇藥物，避免漏服和私自停服，以防復(fù)發(fā)，由家屬做好用藥記錄，以便復(fù)診時作為參考。出院隨訪與復(fù)診時間為出院后1周、2周、1個月、2個月、3個月、6個月、12個月。出院前指導(dǎo)患者加入微信公眾號，以便獲取相關(guān)疾病健康教育知識。

3 小結(jié)

合并卵巢畸胎瘤的抗NMDAR腦炎患者，其卵巢畸胎瘤組織內(nèi)含有的神經(jīng)組織異位表達(dá)NR1和NR2亞基，刺激機體產(chǎn)生抗體，抗體作用于神經(jīng)元上的NMDAR，導(dǎo)致多巴胺、谷氨酸調(diào)解失衡，由此引發(fā)精神-神經(jīng)癥狀和運動障礙[11]。因此，護士需提高對該疾病的認(rèn)識，加強對卵巢畸胎瘤患者特別是年輕女性的觀察，盡早發(fā)現(xiàn)并識別精神行為異常表現(xiàn)，如情緒不穩(wěn)定、易激惹、偏執(zhí)、胡言亂語、幻聽、幻視、妄想、自殺、暴力傾向、意識障礙等精神癥狀時，應(yīng)高度警惕該病發(fā)生，及時報告醫(yī)生，及早診斷、盡早切除卵巢腫瘤、聯(lián)合免疫治療，改善患者預(yù)后。