腸造口高排量的研究進(jìn)展

趙澤英，鄧穎輝，丁 妮，初麗麗，黃榕康，葉新梅

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東 510655）

目前，腸造口包括永久性和預(yù)防性腸造口，且腸造口病人每年仍以較快的速度增長。有文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病第三位[1]，對此，臨床上多采取永久性結(jié)腸造口術(shù)進(jìn)行根治[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年有10 萬例以上病人行永久性腸造口術(shù)，且呈快速增長的趨勢[3?4]，其中香港地區(qū)每年有7 000～8 000例結(jié)腸造口病人，目前累計(jì)約100 萬例。美國每年急診造口約10 萬例,至今已有腸造口病人75 萬例；英國每年急診造口約10 萬例,回腸造口約1 萬例[5]。筆者醫(yī)院每年新增1 000例以上造口病人，其中直腸癌病人造口比率較高，達(dá)700 余例，同期預(yù)防性直腸造口比率占40%。經(jīng)臨床研究顯示，回腸造口可以減少吻合口瘺的嚴(yán)重程度和再手術(shù)率。但是，腸造口對病人生活質(zhì)量以及排便感受有一系列負(fù)性影響，如改變了機(jī)體生理結(jié)構(gòu)，對生理、心理、家庭生活、社會(huì)交往等方面均可產(chǎn)生影響[6?7]，其中腸造口高排量（a high?output sto?ma,HOS）問題也需要臨床醫(yī)護(hù)人員予以長期的預(yù)防和治療。

1 腸造口高排量的原因

高齡（>65歲）、高血壓、腸道內(nèi)感染、短腸綜合征（小腸距離造口<200 cm）、結(jié)腸缺失、腹腔膿毒癥、腸梗阻、克羅恩病、促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物、停用類固醇和阿片類藥物、放射性腸炎、腸道菌群失調(diào)、腎病、肝硬化、化療等均是高排量[8?16]的誘因。早期回腸造口發(fā)生高排量具有普遍性，Baker 等[10]從2002年—2006年的1 項(xiàng)前瞻性研究收集了英國萊斯特大學(xué)附屬醫(yī)院普外科687例腸造口病人，其中包括456例回腸、空腸造口和231例結(jié)腸造口。研究指出,16%的腸造口病人會(huì)出現(xiàn)早期高排量，且其中7%的病人需要持續(xù)接受治療。Lobo 等[17?18]指出，腸造口術(shù)后過量的靜脈補(bǔ)液也可能發(fā)生高排量。此外，高排量病人依從性差或被錯(cuò)誤地建議多攝入液體補(bǔ)充也是高排量的原因[10]。

2 高排量的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測

2.1 高排量的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 對于高排量文獻(xiàn)中并未有統(tǒng)一的定義[10,19?20]。通常情況下，術(shù)后腸造口排量24 h 波動(dòng)在500～2 000 mL，這主要與進(jìn)食量、種類和胃腸道分泌物有關(guān)[21?22]。對于易發(fā)生高排量的回腸造口而言，一般在術(shù)后24 h 內(nèi)開始排水樣便，隨后在2～3個(gè)月內(nèi)，糞便逐漸成形，大便量減少[23]。多數(shù)研究普遍認(rèn)為,24 h 腸造口高排量正常值為500～1 000 mL；24 h 腸造口排量>1 500 mL 為高排量；24 h 腸造口排量>2 000 mL 具有臨床意義[8,24?26]。對于成人而言，如24 h腸造口排量>2 000 mL 持續(xù)3 d 以上，便會(huì)引起機(jī)體電解質(zhì)紊亂[14]，并產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥。鑒于高排量判斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考外文文獻(xiàn)，考慮到亞洲和歐美地區(qū)人種體質(zhì)的差異性，因此需加強(qiáng)臨床觀察和記錄。

2.2 腸造口早期高排量和晚期高排量 根據(jù)腸造口高排量發(fā)生的時(shí)間，可以分為早期高排量和晚期高排量。早期高排量是造口術(shù)后3 周內(nèi)出現(xiàn)，而晚期高排量一般是指術(shù)后3 周以后形成的[10]。由于術(shù)后1～2 周內(nèi)腸造口排量不穩(wěn)定，部分病人可能會(huì)出現(xiàn)高排量[27]。部分早期高排量是術(shù)后機(jī)體自我應(yīng)激反應(yīng)，可不做處理；Baker 等[10]研究中49%的腸造口高排量病人無須處理，51%需要進(jìn)行藥物治療。晚期高排量多發(fā)生于病人出院后，此時(shí)建議病人回醫(yī)院接受治療。筆者醫(yī)院造口門診復(fù)診建議：腹瀉次數(shù)比較頻繁，回腸造口排出量超過1 000 mL 水樣便，持續(xù)2 d 以上且癥狀沒有緩解；出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水癥狀，如口渴、皮膚干燥、少尿或無尿、乏力和眩暈等；伴有嚴(yán)重嘔吐或腹瀉；伴有發(fā)熱并且體溫超過39 ℃。

2.3 腸造口高排量的監(jiān)測 ①高排量的監(jiān)測最為直觀的監(jiān)測是記錄腸造口排量。由于臨床應(yīng)用的造口袋類別、型號(hào)、形狀各異，目前尚未有通用、簡易且較精確的測量工具。目前對腸造口排量的監(jiān)測實(shí)則都是病人和家屬的主觀評估，這對于規(guī)范化管理病人高排量是一大難題。量杯測量較精確，但是操作過程中糞便異味會(huì)增加病人不適感，且量杯非一次性用品，使用后需要清洗也增加了病人的工作量。②病人的尿檢、生化指標(biāo)均可以作為對高排量的監(jiān)測指標(biāo)，對于明確病人電解質(zhì)水平有重要意義。對于晚期高排量建議每隔2～3 個(gè)月做尿檢[14]，定期復(fù)查。③對病人體重和身體各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測也很重要。因病人腸道吸收和消化功能隨著時(shí)間變化而有所不同，因此需要營養(yǎng)科專家和營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)根據(jù)病人不同時(shí)期的狀況提供相應(yīng)的建議[28]。

3 腸造口高排量的并發(fā)癥

Baker 等[10,28]指出，24 h 高排 量>2 000 mL 具有 臨床意義，會(huì)引起脫水、低鎂、低鈉、營養(yǎng)缺失、體重下降、腎衰竭等并發(fā)癥。Medlin 等[11,29]認(rèn)為，腸造口排量>1 200 mL 會(huì)引起脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)失調(diào)。高排量長期得不到控制的病人，容易得腎結(jié)石，建議該類病人采用低草酸鈣飲食，減少菠菜、可可、茶等的攝入[14,30]。此外，高排量也會(huì)引發(fā)造口周圍的皮膚問題，增加病人造口護(hù)理難度。

4 腸造口高排量的管理

4.1 腸造口高排量管理目標(biāo) 對于腸造口高排量的管理，文獻(xiàn)中未見統(tǒng)一的指南，常用策略是尋找病因，并進(jìn)行對癥治療。Nightingale[14]提出高排量腸道管理目標(biāo)：維持機(jī)體正常的水、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)平衡等；降低腸道功能衰竭；預(yù)防、治療并發(fā)癥；保證病人高質(zhì)量的生活。也有文獻(xiàn)指出高排量管理需保持穩(wěn)定的體重，維持24 h 尿量>800 mL，維持正常的血清肌酐、鎂水平和隨機(jī)尿鈉濃度>20 mmol/L[10]。

4.2 腸造口高排量規(guī)范化管理 腸造口高排量的管理需全面并進(jìn)行隨訪，建立病人隨訪本，記錄病人年齡、性別、診斷、造口類別、手術(shù)術(shù)式、高排量發(fā)生原因、高排量臨床表現(xiàn)及量、治療方法、日常飲食等。

對于腸造口高排量的治療，學(xué)者們有不同的見解，首先根據(jù)病人病因，經(jīng)以下途徑對癥處理:靜脈補(bǔ)充機(jī)體所需水和電解質(zhì)；限制口服攝入低滲溶液量（控制在500～1 500 mL/d）[14]；口服葡萄糖電解質(zhì)溶液[14,31?32]；減輕病人腹瀉癥狀[33?35]；減少胃腸道消化液分泌[28]；合理的營養(yǎng)支持；傷口造口護(hù)理和心理支持。

英國胃腸協(xié)會(huì)（British Society of Gastroenterology,BSG)指南[14]認(rèn)為，腸造口高排量的管理可以用靜脈輸注生理鹽水、限制口服低滲液體量（500～1 000 mL/d）、用葡萄糖電解質(zhì)溶液（3.5 g 氯化鈉、2.5 g 碳酸氫鈉和20 g 葡萄糖加水配制至1 000 mL）治療。

Mark′s Hospital 的腸道衰竭管理團(tuán)隊(duì)建議病人應(yīng)每天攝入20 g 糖、2.5 g 碳酸氫鈉、3.5 g 氯化鈉，將以上物質(zhì)加入1 000 mL 水中，在冰箱冷藏下效果更好[36]。一些病人證實(shí)加入麥秸、南瓜汁、青檸汁會(huì)更有幫助。也有研究表明，大多數(shù)高排量病人在沒有靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)的情況下，經(jīng)口服24 h 攝入500～1 000 mL 的葡萄糖電解質(zhì)（其中需含有至少90 mmol/L 鈉）也是有效的[32]。

部分高排量病人可通過藥物治療，而部分早期高排量可以通過關(guān)瘺予以處理[10]。通過藥物來降低胃腸蠕動(dòng)[34?35]，如洛哌丁胺，可以降低回腸造口水和鈉輸出量20%～30%。阿片劑，如磷酸可待因也有效，兩種藥都應(yīng)該在飯前半小時(shí)給藥以減慢腸道蠕動(dòng)。大多數(shù)經(jīng)口服補(bǔ)充營養(yǎng)的高排量病人，需額外增加30%的能量消耗，以補(bǔ)充機(jī)體吸收不良狀況[37]。

4.3 多學(xué)科營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建 Baker 等[10]指出，在營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)（nutrition support team,NST)建立前，腸造口高排量病人被錯(cuò)誤地建議增加口服補(bǔ)液量，但是結(jié)果證明進(jìn)食如茶、咖啡、水、果汁等低滲溶液反而加速了機(jī)體鈉的丟失[30,35]。現(xiàn)實(shí)中限制口服低滲液體可能很困難，因?yàn)閷Σ∪硕?，口渴通常?huì)多喝水，但是這會(huì)使情況更糟[11]。

多學(xué)科營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的宣教和科學(xué)管理對于腸造口高排量病人的長遠(yuǎn)健康狀況和生活質(zhì)量至關(guān)重要[14]。腸造口高排量的管理需多學(xué)科營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的長期隨訪監(jiān)測，其中需對電解質(zhì)和微量營養(yǎng)素進(jìn)行監(jiān)測[11]。此外，對于高排量病人營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)結(jié)合個(gè)體情況，結(jié)合病人平時(shí)飲食習(xí)慣，攝入高蛋白、高能量、低纖維素飲食[11]。

4.4 腸造口高排量的護(hù)理 護(hù)理人員在護(hù)理圍術(shù)期腸造口病人時(shí)，需要較精確地測量腸造口排量，且與病人和家屬強(qiáng)調(diào)監(jiān)測腸造口排量的必要性，尤其是回腸造口。有必要指導(dǎo)病人建立造口排量日志，詳細(xì)記錄術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的飲食種類、量以及腸造口排量等相關(guān)內(nèi)容。此外，宣教腸造口排量的正常范圍、高排量的基本判斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)并發(fā)癥、復(fù)查指證等。

筆者醫(yī)院的克羅恩病造口病人較多，對于克羅恩病的高排量病人來說，臨床多通過腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑來補(bǔ)充病人所需能量。對于腸內(nèi)營養(yǎng)而言，首先根據(jù)病人情況置入鼻腸營養(yǎng)管并經(jīng)雙人核對無誤后，分別于鼻翼和臉頰側(cè)固定鼻腸營養(yǎng)管。根據(jù)病人腸道耐受情況，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液，如瑞素、百普力、愛倫多、瑞代等，同時(shí)做好管道維護(hù)也極其重要，對于帶管出院病人更要宣教管道自我護(hù)理的意義。為改善自身形象和生活質(zhì)量，病人多使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵。根據(jù)病人情況，可以口服安素、能全素等營養(yǎng)粉，增加病人能量供給。文獻(xiàn)顯示，考慮克羅恩病病人本身腸道微生態(tài)脆弱，同時(shí)有免疫功能異常[38?40]，故有研究者將糞便菌群移植用于輔助治療，糾正腸道微生態(tài)。

對于高排量病人而言，由于造口排泄物為腸液，含有較多的消化酶，如發(fā)生外溢，極易引發(fā)造口周圍刺激性皮炎。因此，根據(jù)病人情況選擇耐用底盤類的大容量造口袋，增加底盤的吸水性，避免造口液外溢；此外，也可以使用泌尿造口袋，在造口袋尾口連接醫(yī)用引流袋，使糞水直接流入引流袋內(nèi)；勤觀察、勤更換造口袋，均利于造口液的收集統(tǒng)計(jì)和避免糞水性皮炎的發(fā)生[41]。

做好腸造口高排量病人的心理護(hù)理也至關(guān)重要，對腸造口高排量的擔(dān)憂和生活質(zhì)量差的主觀感受會(huì)加重病人及家屬的心理負(fù)擔(dān)，因此，臨床護(hù)理工作中需關(guān)注腸造口高排量病人的心理護(hù)理問題。

5 小結(jié)

對腸造口排量的監(jiān)測，一直被臨床醫(yī)護(hù)人員所忽略，腸造口排量的測量也主要依賴于病人和家屬的主觀評估。因此，對腸造口排量的測量需探索一種簡易、準(zhǔn)確、便捷的測量工具；在此基礎(chǔ)上開展對腸造口病人排量情況的長期隨訪監(jiān)測。此外，構(gòu)建多學(xué)科營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)對腸造口高排量的管理也至關(guān)重要。