經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥效果分析

陳利軍

河南柘城縣人民醫(yī)院疼痛科 柘城 476200

由于腰椎管狹窄癥(LSS)大多為退行性椎管狹窄，故多見(jiàn)于中老年人群。患者在多年腰痛之后，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢痛，久站或長(zhǎng)時(shí)間行走后加劇，可伴有麻木和乏力，嚴(yán)重影響患者的工作和日常生活[1]。癥狀輕者可給予非手術(shù)治療，若癥狀嚴(yán)重或MRI檢查提示椎管狹窄嚴(yán)重者應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療[2]。2016-01—2017-10間，我院采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療32 例LSS患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組32例患者術(shù)前均經(jīng)CT和MRI檢查確診。脊柱側(cè)凸彎曲≥20°，病變椎間隙： L3～48例、L4～511例、L5～S113例。均經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效。排除重要器官功能異常、肢體殘疾、腰椎明顯旋轉(zhuǎn)滑脫、腰椎手術(shù)史、凝血功能障礙、免疫功能紊亂及治療依從性差的患者。患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。男17例，女15例；年齡41～75歲，平均59.59歲。病程8～72個(gè)月，平均30.61個(gè)月。

1.2手術(shù)方法取俯臥腹部懸空體位，根據(jù)術(shù)前CT和MRI檢查確定的病變椎間隙，C型臂X線機(jī)透視下予以標(biāo)記。穿刺點(diǎn)在正位透視下位于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位則在相鄰椎體后緣連線上。常規(guī)消毒、鋪巾，1%的利多卡因局部麻醉。正位透視朝向上關(guān)節(jié)突尖應(yīng)用16 G穿刺針穿刺，側(cè)位透視穿刺至下位椎的上關(guān)節(jié)突前下緣。1%利多卡因 3 mL于關(guān)節(jié)突周?chē)?rùn)。擴(kuò)大椎間孔，放置工作通道和經(jīng)皮椎間孔鏡。以生理鹽水(3 000 mL含慶大霉素24萬(wàn)u)作為沖洗液。摘除突(脫)出變性髓核組織，射頻消融殘余致壓物、纖維環(huán)撕裂口的皺縮，行神經(jīng)根管成形術(shù)。仔細(xì)檢查確認(rèn)雙側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊松弛、無(wú)出血后，在手術(shù)通道內(nèi)注入1 mL復(fù)方倍他米松，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。1個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍，避免彎腰、半臥位及劇烈運(yùn)動(dòng)等。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)后并發(fā)癥。(2)術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較患者手術(shù)前后的VAS疼痛評(píng)分(分值0～10分，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重)。使用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表比較患者手術(shù)前后ODI腰椎功能評(píng)分(分值0～50分，評(píng)分越高表明患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重)。

2 結(jié)果

本組未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、椎間隙及椎管內(nèi)感染和椎旁血腫形成等并發(fā)癥。隨訪期間僅發(fā)生下肢深靜脈血栓形成1例(3.13%)，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)前患者的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為(6.49±1.08)分，腰椎功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)為(34.85±4.61)分；末次隨訪VAS評(píng)分為(2.27±0.51)分，ODI指數(shù)評(píng)分為(5.68±0.98)分。均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為19.981、35.012，P值均為0.000)。

3 討論

LSS是指腰椎管某些因素發(fā)生骨性和纖維性結(jié)構(gòu)的異常，造成一處或多處管腔狹窄，壓迫硬脊膜和神經(jīng)根而產(chǎn)生一系列癥狀和體征的綜合征?；颊叨嘤胁煌潭汝P(guān)節(jié)突增生和黃韌帶肥厚[3]，是臨床常見(jiàn)的腰腿痛原因之一。LSS發(fā)病原因極為復(fù)雜，如先天發(fā)育不良、椎管退行性病變、外傷引起的脊柱骨折或脫位等，其中以退變性LSS最為常見(jiàn)，故多見(jiàn)于中老年人群。隨著近年來(lái)我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，其發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。老年人多存在骨密度下降、骨韌性減低、骨脆性上升等，故手術(shù)是目前臨床治療LSS的主要手段。

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，容易引起神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥；且老年患者多合并有高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病，進(jìn)一步增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來(lái)極大的心理負(fù)擔(dān)[4]。

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的普及發(fā)展，臨床醫(yī)師期望在達(dá)到相同甚至更好手術(shù)效果的同時(shí)盡量減少手術(shù)帶給患者的二次創(chuàng)傷。經(jīng)皮椎間孔鏡是一種新型的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方案，其在局麻下通過(guò)皮膚微小切口，應(yīng)用脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械及椎間孔鏡成像和圖像處理系統(tǒng)，在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，可精準(zhǔn)完成增生骨質(zhì)的徹底清除、椎管狹窄的糾正和破損纖維環(huán)的修補(bǔ)等操作，從而最大程度保持纖維環(huán)的完整性和脊柱的穩(wěn)定性[5]。不但麻醉風(fēng)險(xiǎn)低，而且對(duì)椎管內(nèi)及其周?chē)M織的破壞性小，近、遠(yuǎn)期效果均較為理想。

我院近年來(lái)對(duì)32 例LSS患者實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、椎間隙及椎管內(nèi)感染和椎旁血腫形成等近期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個(gè)月，末次隨訪，患者的平均VAS評(píng)分和ODI指數(shù)評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前。與張惠城等[6]的研究結(jié)果一致，充分顯示了經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療LSS的優(yōu)越性。此外，臨床應(yīng)注意：(1)術(shù)前須在C型臂X線機(jī)透視下確定穿刺點(diǎn)及穿刺角度。(2)術(shù)中確定手術(shù)成功的標(biāo)志是神經(jīng)根周?chē)幸欢臻g，牽拉神經(jīng)時(shí)可自由滑動(dòng),其搏動(dòng)和血運(yùn)恢復(fù)良好。(3)術(shù)后規(guī)范進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松等治療，1個(gè)月內(nèi)需佩戴腰圍。(4)進(jìn)行腰背及四肢肌肉鍛煉時(shí)，避免過(guò)度彎腰及劇烈運(yùn)動(dòng)。