老年終末期腎病透析方式的選擇

于 莉，崔文鵬，楊 月，周文華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

美國(guó)數(shù)據(jù)顯示，65-79歲人群慢性腎臟病(CKD)患病率為31.5%，80歲以上CKD發(fā)生率高達(dá)65.0%[1]。一項(xiàng)來(lái)自歐洲的包含3797名受試者的多中心研究提示，老年CKD的患病率為29.4%，其中65-69歲CKD的患病率為16.0%，90歲以上CKD的患病率高達(dá)63.3%[2]。我國(guó)流行病學(xué)研究亦顯示60-89歲人群CKD的患病率33.0%，90歲以上CKD的患病率高達(dá)65.2%，遠(yuǎn)高于普通人群的10.8%[3]。盡管成功的腎移植可以提高老年終末期腎臟病(ESRD)患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命[4，5]，但受老年人自身的特點(diǎn)包括虛弱、認(rèn)知能力的減退、基礎(chǔ)疾病較多，會(huì)導(dǎo)致老年移植腎的存活率低于年輕腎移植患者[6]。此外，衰老會(huì)導(dǎo)致老年ESRD患者免疫系統(tǒng)的改變，并影響免疫抑制劑的藥代動(dòng)力學(xué)，而這些改變會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，例如感染和惡性腫瘤[6]。所以，老年ESRD患者腎移植仍面臨各種各樣的問(wèn)題。因此，選擇適合老年ESRD患者的腎臟替代治療方法尤為重要。本文將對(duì)比老年ESRD患者血液透析(HD)和腹膜透析(PD)常見并發(fā)癥及生存預(yù)后，從而為老年ESRD患者尋求更合適的透析方式提供理論依據(jù)。

1 心血管疾病

心血管疾病是導(dǎo)致老年ESRD患者住院率、病死率增加的重要原因[7]。美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)庫(kù)研究報(bào)告指出，在患有CKD的66歲及以上的患者中，心血管疾病的患病率為64.5%[8]。老年人常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，而由兩者導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化是老年ESRD患者全因死亡尤其是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。

動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血管自身調(diào)節(jié)能力喪失，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較敏感，HD患者建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、體外循環(huán)會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，這種透析過(guò)程中的液體轉(zhuǎn)移可能誘發(fā)透析過(guò)程中心腦血管并發(fā)癥，出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死、腦梗死等。從透析方式對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響角度考慮，PD是一個(gè)更好的腎臟替代治療選擇。呂孝慶等[10]的一項(xiàng)針對(duì)年齡在61歲-81歲的100名老年ESRD患者的研究證實(shí)了，PD在心血管的保護(hù)方面優(yōu)于HD。黃谷香等[11]的一項(xiàng)針對(duì)16例老年HD 和11例老年持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者的研究同樣證明了在心血管并發(fā)癥方面,HD組患者并發(fā)高血壓和心律失常明顯增多,與CAPD組差異有顯著性。于此相反，2003年一項(xiàng)美國(guó)的針對(duì)107,922名透析患者的研究中表明，伴發(fā)冠心病的透析患者，在隨后2年的隨訪中，與HD相比，PD生存率明顯較差[12]。既往有研究表明，接受PD治療的患者出現(xiàn)心血管疾病的概率比HD更高，包括致命性中風(fēng)、左心室肥大[12-14]、和脂質(zhì)代謝紊亂[14，15]。脂質(zhì)代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致PD具有更多的致動(dòng)脈粥樣硬化作用，這可能是伴發(fā)冠心病的PD患者生存率更差的原因。同樣，AUSTIN G.STACK[16]等對(duì)ESRD患者進(jìn)行HD和PD治療過(guò)程中發(fā)生充血性心力衰竭的情況進(jìn)行研究，在隨訪期間，PD患者的死亡率比HD患者高21%，考慮可能的原因?yàn)镻D在通過(guò)超濾維持充血性心力衰竭患者的液體控制方面明顯的短期益處可能會(huì)被PD對(duì)心臟功能的長(zhǎng)期負(fù)面影響所抵消，進(jìn)一步降低患者的生存率。當(dāng)然，這些研究沒有對(duì)老年人患者進(jìn)行亞組分析，因此哪種透析方式更適合有心血管疾病的老年人需要更多的臨床研究來(lái)探討和驗(yàn)證。

2 腎性貧血

腎性貧血是透析患者最常見的并發(fā)癥之一，有數(shù)據(jù)顯示透析患者貧血的發(fā)生率大概為70%-90%[17]。造成貧血的原因包括重組人促紅素劑量不足、失血、造血原料不足、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析不充分等。程力等[18]的一項(xiàng)針對(duì)231例老年透析患者的研究顯示，在老年男性中，PD組與HD組血紅蛋白和鐵蛋白水平無(wú)差異，而老年女性中PD組血紅蛋白及鐵蛋白水平均高于HD組。造成差異的原因可能為，女性由于性激素分泌的差異，再加上營(yíng)養(yǎng)攝入不足，易引起鐵缺乏，更容易出現(xiàn)貧血。另有研究發(fā)現(xiàn)，老年女性HD患者較PD容易出現(xiàn)更低水平的血紅蛋白，可能是由于相對(duì)PD患者，HD患者存在透析過(guò)程中的隱形失血、慢性微炎癥狀態(tài)、低白蛋白、體內(nèi)毒素過(guò)高等，老年HD女性患者更不容易耐受HD對(duì)機(jī)體的相關(guān)刺激[18]。Wang等[19]最近的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HD和PD患者之間血紅蛋白濃度沒有差異，當(dāng)然該研究未單獨(dú)對(duì)老年人這一群體行亞組分析。對(duì)于老年ESRD患者來(lái)說(shuō)，PD和HD哪種方式對(duì)改善腎性貧血的效果更好，需要更多針對(duì)老年人這一特殊群體的臨床研究。

3 慢性腎臟疾病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)

CKD-MBD是老年ERSD患者重要的并發(fā)癥之一，這些礦物質(zhì)代謝異?？梢鸺谞钆韵偌に丶俺衫w維生長(zhǎng)因子-23的分泌發(fā)生改變，從而進(jìn)一步導(dǎo)致CKD患者心血管并發(fā)癥死亡率增加等嚴(yán)重不良后果[20]。DOPPS4 研究顯示，25588例HD患者血鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為56%、54.5%、32.1%，而這三項(xiàng)同時(shí)達(dá)標(biāo)的患者僅為6%[21]，提示CKD-MBD普遍存在。來(lái)自我國(guó)的一項(xiàng)多中心研究納入28家醫(yī)院的2074名透析患者，HD患者血鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為：39.6%、38.5%、26.6%；PD患者血鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為：44.0%、43.0%、22.73%[22]，略低于國(guó)外報(bào)道的數(shù)據(jù)，提示我國(guó)CKD-MBD控制情況更不樂(lè)觀。仲海峰等[23]人的研究以114 例老年ESRD患者為研究對(duì)象，觀察發(fā)現(xiàn)透析治療3、6、12 個(gè)月后，PD組患者的血鈣、PTH達(dá)標(biāo)率明顯高于HD組。目前針對(duì)于老年人不同血液凈化方式對(duì)于CKD-MBD影響差異的研究不多，其結(jié)論有待于進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

4 殘余腎功能(RRF)

RRF是指大部分腎組織毀損后少部分健存的腎組織可繼續(xù)發(fā)揮除毒素、濾過(guò)水分、重吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和內(nèi)分泌的功能。據(jù)報(bào)道，在透析的第一年中，HD患者的RRF下降幅度為0.18-0.33 ml/min/月，PD患者的RRF下降幅度為0.05-0.30 ml/min/月[24]?？梢?，HD患者的RRF較PD患者的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性更好，但比PD患者更快地喪失RRF。同樣，JANSEN等[25]通過(guò)對(duì)522名HD和PD患者的RRF進(jìn)行了為期一年的監(jiān)測(cè)評(píng)估，結(jié)果顯示PD患者的RRF優(yōu)于HD患者，且隨著時(shí)間的推移，差異不斷擴(kuò)大。由此可見，在保護(hù)ESRD患者RRF方面PD較HD更具優(yōu)勢(shì)。

5 感染

感染是透析患者常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致透析患者死亡的第2位原因[26]。對(duì)于老年透析患者來(lái)說(shuō)，HD或是PD都存在不同原因?qū)е碌耐肝鱿嚓P(guān)性感染。PD患者常見的感染類型為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，HD患者較常見的感染類型為血管通路相關(guān)的感染。Lafrance等[27]的一項(xiàng)傾向性研究指出，HD患者和PD患者總住院率相似；但與感染相關(guān)的所有住院率中，HD占12%，PD占21%，PD患者幾乎是HD患者的兩倍，而造成PD患者感染相關(guān)住院率高的原因似乎主要是腹膜透析相關(guān)感染。Laurin等[28]的研究指出，雖然PD會(huì)增加透析相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步導(dǎo)致感染相關(guān)住院率高，但透析方式似乎不影響整體住院率或死亡風(fēng)險(xiǎn)。綜上，目前學(xué)者對(duì)于兩種透析方式感染發(fā)生率的差異尚未有統(tǒng)一結(jié)論，但是PD相關(guān)感染似乎有更高的感染住院率。當(dāng)然上述研究是針對(duì)所有成人，但針對(duì)老年人這一特殊群體仍需要更多研究。

6 皮膚瘙癢情況

皮膚瘙癢是老年ESRD的一種常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。一項(xiàng)包含了17個(gè)國(guó)家的大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示[29]，HD患者皮膚瘙癢發(fā)生率為69%，其發(fā)病原因是中大分子毒素的蓄積[30]。有研究表明[31]，PD相比HD更能有效的清除中大分子毒素，改善老年ESRD皮膚瘙癢狀態(tài)。正如人們所知，普通的HD治療無(wú)法清除的中大分子毒素，而血液透析濾過(guò)可以通過(guò)彌散和對(duì)流機(jī)制更好的清除。所以對(duì)老年ESRD患者，選擇血液透析濾過(guò)或PD方式治療，均可有效改善患者皮膚瘙癢癥狀[32，33]。同樣，血液灌流也可以通過(guò)吸附作用有效地清除中大分子毒素。王明莉[34]的研究證實(shí)了對(duì)老年ESRD患者進(jìn)行HD聯(lián)合血液灌流治療可顯著改善皮膚瘙癢癥狀。綜上，尿毒癥老年患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，可以選擇PD治療，或者選擇血液透析濾過(guò)或HD聯(lián)合血液灌流治療。

7 生存預(yù)后

老年ESRD患者合并基礎(chǔ)疾病多，免疫力低下，5年生存率較低。血液凈化方式對(duì)于老年ESRD患者生存率影響的研究結(jié)果并不統(tǒng)一，因?yàn)檫@些研究數(shù)據(jù)來(lái)源的國(guó)家、年代、統(tǒng)計(jì)方法、隨訪時(shí)間、患者合并的基礎(chǔ)疾病、“老年人”的定義等各不相同。來(lái)自韓國(guó)[35]的一項(xiàng)研究顯示，老年P(guān)D組患者的死亡率高于老年HD組，這一趨勢(shì)在糖尿病患者和接受較長(zhǎng)透析時(shí)間患者中尤為明顯。同樣，劉書馨等[36]對(duì)年齡≥65歲的ESRD患者進(jìn)行了觀察，HD治療的患者4年生存率顯著高于PD，在經(jīng)年齡、性別、原發(fā)病校正后，提示年齡≥65歲ESRD患者應(yīng)優(yōu)選HD治療。但也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，HyunsukKim[37]研究發(fā)現(xiàn)老年P(guān)D患者與老年HD患者的生存率無(wú)顯著性差異，這一結(jié)論得到了許多學(xué)者的贊同[38]。當(dāng)然，還有些研究認(rèn)為老年ESRD患者的生存率要根據(jù)透析的不同時(shí)段來(lái)劃分。YSLiem等[39]的研究結(jié)果顯示，透析早期PD的生存率高于HD，但是再按年齡進(jìn)行亞組分析后，60歲和70歲患者與PD相關(guān)的早期生存優(yōu)勢(shì)隨時(shí)間消失。Winkelmayer等[40]的研究顯示，與老年(≥65歲)HD患者相比，那些接受PD治療的患者在透析前90天死亡率高出16%；死亡率在第91天至第180天之間沒有差異；但在第180天后，接受PD的老年組的死亡率為接受HD的老年組的1.45倍。顯然，適合老年ESRD患者的透析方式仍需要更多的設(shè)計(jì)科學(xué)的大樣本臨床數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。但值得注意的是，死亡是由各種共同因素驅(qū)動(dòng)的，這些因素強(qiáng)調(diào)需要采用個(gè)性化的透析方式。

8 生活質(zhì)量

生活質(zhì)量近年來(lái)逐漸受到關(guān)注，對(duì)于某些人群來(lái)說(shuō)，生活質(zhì)量與生存率同樣重要，甚至更為重要。EdwinaA.Brown[41]等人對(duì)140名接受PD或者HD治療的ESRD患者(≥65歲)進(jìn)行了生活質(zhì)量評(píng)估(SF-12、Hospital Anxietyand DepressionScale)。結(jié)果表明，透析齡<1年的患者的生活質(zhì)量測(cè)量結(jié)果相同，提示不同透析方式對(duì)老年ESRD患者的生活質(zhì)量影響程度相似。北泰晤士透析研究是一項(xiàng)專門針對(duì)老年人進(jìn)行透析的研究也得到了相似的結(jié)論[42]。但是，按老年人的評(píng)價(jià)，生活質(zhì)量的主要決定因素首先是保持獨(dú)立性和緩解癥狀，其次是壽命的長(zhǎng)短[43]。YosukeSaka等人[44]的研究表明PD能降低老年透析患者的長(zhǎng)期住院率和住院死亡率，達(dá)到患者滿意的目的。老年透析患者的腦血管和心血管合并癥比年輕患者多。透析性低血壓是腦血管和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和長(zhǎng)期住院。與HD相比，PD可以實(shí)現(xiàn)緩慢和連續(xù)的超濾，這可以更好地預(yù)防低血壓[45]，這種溫和的超濾方法可能對(duì)老年患者尤其有益。而且患者還不需要像HD患者那樣不可避免的需要每周三次往返于血液透析中心。此外，與HD相關(guān)的血液動(dòng)力學(xué)和液體狀態(tài)的快速變化通常很難被老年患者容忍，他們經(jīng)常評(píng)論說(shuō)，在每一次透析后感到“精疲力竭”。實(shí)際上，即使在年輕患者中，從標(biāo)準(zhǔn)HD中恢復(fù)也需要平均6小時(shí)[41]。因此，當(dāng)老年ESRD患者意識(shí)到預(yù)期壽命較短，這部分患者似乎更多地關(guān)注的是支持性護(hù)理和人文關(guān)懷，而不是長(zhǎng)期生存[46]。