誤診為結(jié)核性胸腔積液的SIRS 1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

戴 婷，靳蓉暉,侯松萍*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033;2.杭州市臨安區(qū)第一人民醫(yī)院)

胸腔積液的病因至少50種以上，結(jié)核性胸膜炎是胸腔積液的常見原因，并且多數(shù)伴有腺苷脫氨酶(ADA)增高；但是，胸水ADA增高并不是結(jié)核性胸膜炎的特異性表現(xiàn)，類肺炎性胸腔積液和膿胸等ADA也可以增高[1]。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)出現(xiàn)胸腔積液[2]，但胸水檢查ADA>45U/L，國內(nèi)外未見報道。臨床醫(yī)生對此類胸水的病因鑒別非常困難，很容易誤診為結(jié)核性胸膜炎。下面是我院呼吸科收治的 1例在院外因病史有類似結(jié)核中毒癥狀及胸腔積液，胸水ADA> 45U/L而被誤診為結(jié)核性胸膜炎，給予抗炎、抗結(jié)核治療1周，病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸衰竭，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)患者的診治過程，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

患者，男性，32歲，緣于入院前半個月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)38.0℃，無規(guī)律性，同時出現(xiàn)左側(cè)胸痛，以后背部疼痛為著，呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸時明顯，無放射痛，伴氣短、胸悶，活動后加重，周身乏力、食欲不振及夜間盜汗，偶有咳嗽、咳少量白色泡沫痰，2015-11-18就診于吉大某家醫(yī)院急診科，化驗(yàn)檢查：CRP41.5 mg/L，動脈血?dú)猓篜O2122 mmHg，PCO239 mmHg；肝功AST 42.0 U/L，ALT 81.0 U/L；血常規(guī)、心肌酶、D-二聚體、離子+腎功均正常，胸部CT平掃提示左側(cè)胸腔積液。急診醫(yī)師綜合上述檢查考慮結(jié)核性胸膜炎可能性大，建議患者到傳染病醫(yī)院就診。2015-11-19就診于傳染病醫(yī)院，復(fù)查血常規(guī)WBC10.5×109/L，PLT305×109/L，NE79%；尿常規(guī)、凝血常規(guī)正常，行胸腔穿刺，胸水蛋白定量61.4 g/L，ADA 61 U/L，脫落細(xì)胞、抗酸染色均陰性，考慮為結(jié)核性胸膜炎合并混合感染，給予左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染；利福平、異煙肼、乙胺丁醇抗結(jié)核；還原性谷胱甘肽聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿保肝治療1周，患者病情逐漸加重，胸痛、呼吸困難不能平臥睡眠，體溫最高達(dá)38.5℃，并出現(xiàn)心包積液，復(fù)查血常規(guī)WBC 13.6×109/L，PLT385×109/L，NEUT11.0×109/L；肝功AST 18.0 U/L，ALT 70.0 U/L，給予心包腔置管引流，將抗感染治療改為莫西沙星并加用硫酸阿米卡星治療2天，病情仍不見好轉(zhuǎn)來我科住院。

既往健康，否認(rèn)結(jié)核接觸病史。入院查體：體溫37.6℃，血壓145/100 mmHg，呼吸38次/分，脈搏130次/分；神志清晰，精神欠佳，急性病容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，左側(cè)胸部見胸腔引流管及心包腔引流管各一個，引流袋中未見液體；雙下肺叩診呈濁音，聽診雙肺呼吸音減弱，可聞及散在濕啰音，余查體未見異常。

入院輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC14.11×109/L，PLT551×109/L。凝血常規(guī)：PT14.6S，F(xiàn)IB11.0 g/L，D-二聚體7624.0 ng/ml，CRP 236.00 mg/L，ESR 52 mm/h，空腹血糖6.62 mmol/l，AST42.44 IU/L，ALT75.61 IU/L，GGT185.18 IU/L，TBIL 25.36 μmol/L，DBIL 14.23 μmol/L。動脈血?dú)?吸氧時)：PH 7.50，PCO2 29.5 mmHg，PO2 64 mmHg。心電圖示：心率136次/分，心肌勞損。心臟彩超示各心腔大小正常，心包腔未見積液。腹部彩超無異常。腫瘤標(biāo)志物檢測、九項(xiàng)呼吸道感染病原體、免疫常規(guī)均陰性，尿常規(guī)無異常。肺部CT示：右肺中葉、左肺上葉舌段及雙肺下葉散在斑片狀高密度影，左肺下葉病變內(nèi)見含氣支氣管影，雙側(cè)胸腔及心包內(nèi)見條形水樣密度影。復(fù)查胸腔彩超示：心包腔未見明顯液性暗區(qū)，左側(cè)胸腔積液穿刺置管引流術(shù)后，引流管周圍可見較厚徑0.57 cm液性暗區(qū)，右側(cè)胸腔肋膈角處可見較厚徑2.2 cm液性暗區(qū)，故拔出胸腔及心包引流管。綜上所述，臨床診斷為：雙肺肺炎、I型呼吸衰竭，全身炎癥反應(yīng)綜合征。

入院后給予吸氧、美羅培南1.0 g 2/日抗感染、甲潑尼龍40 mg 2/日抑制炎癥反應(yīng)、烏司他丁20萬IU 2/日拮抗炎性介質(zhì)、果糖二磷酸鈉100 ml 1/日營養(yǎng)心肌、谷胱甘肽1.2 g/日保肝、低分子肝素鈣4100IU 1/日抗凝等對癥治療3天，患者胸痛較前減輕，氣短明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)WBC 12.40×109/L，PLT 459×109/L，NEUT8.20×10^9/L。凝血常規(guī)PT 12.8S，F(xiàn)IB 6.46 g/L。淋巴細(xì)胞免疫分析：CD3+CD4+ 43.6%，CD3-CD56+ 26.6%，CD3+CD4+/CD3+CD8+比值1.99均高于正常值。CRP104.00 mg/L。PCT0.18 ng/ml。D-二聚體定量9973.0 ng/ml。痰培養(yǎng)：主要培養(yǎng)出草綠色鏈球菌。雙下肢靜脈彩超：右小腿部分肌間靜脈血管擴(kuò)張，血流緩慢，但未見明確血栓回聲。復(fù)查肺部CT與2015-11-28胸部CT片比較：右肺中葉及左肺上葉舌段滲出性病變略減?。浑p側(cè)胸腔積液略增加；左側(cè)新增葉間積液。激素應(yīng)用5天后減量為 40 mg 1/日靜脈滴注，2天后改為40 mg 1/日口服，抗感染藥降階梯為頭孢米諾治療3天停藥。2015-12-07復(fù)查血常規(guī)WBC14.9×109/L，PLT 435×109/L，NEUT74.9%。肝功AST56.79 IU/L，ALT194.61 IU/L，GGT98.97 IU/L。D-二聚體：2851.0 ng/ml。凝血常規(guī)：PT 12.7S，F(xiàn)IB4.59 g/L。復(fù)查動脈血?dú)馕次?：PH 7.50，PCO2 32 mmHg，PO2 80 mmHg。復(fù)查胸腔彩超左側(cè)胸腔肩胛腋后線第7、8肋間可見較大前后徑0.9 cm液性暗區(qū)，右側(cè)胸腔未見明顯液性暗區(qū)。心臟彩超示：心包腔可見少量積液?？紤]患者全身炎癥反應(yīng)明顯控制，繼續(xù)原方案鞏固治療，并加用多烯磷脂酰膽堿465 mg 每日1次保肝治療，1周后患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院，出院時血常規(guī)WBC 6.5×109/L，PLT324×109/L。肝功：AST 46.18 IU/L，ALT 122.69 IU/L。D-二聚體1294.0 ng/ml，凝血常規(guī)無異常。出院后繼續(xù)口服美卓樂 12 mg/天，3天減4 mg，至4 mg每天一次，維持4周后停藥)、口服水飛薊賓及阿拓莫蘭改善肝功能，2周后復(fù)查肝功正常后停藥。隨訪半年無復(fù)發(fā)。

2 討論

腺苷脫氨酶(ADA)是嘌呤核苷酸代謝中重要的酶類，ADA能催化腺嘌呤核苷轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷，再經(jīng)核苷磷酸化酶作用生成次黃嘌呤，其代謝終產(chǎn)物為尿酸。ADA同工酶有3種，分別為ADA1，ADA1+CP和ADA2。ADA同工酶在各類組織和細(xì)胞中的分布不同，其中，ADA1在脾臟、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞中占優(yōu)勢，值得注意的是，在細(xì)菌感染導(dǎo)致的化膿性病變中，如果細(xì)胞浸潤數(shù)達(dá)到一定數(shù)量，中性粒細(xì)胞大量壞死釋放ADA1可引起總ADA升高[3]；ADA2只存在于單核細(xì)胞中，為結(jié)核性胸膜炎ADA升高的主要同工酶，胸水ADA2與淋巴細(xì)胞活性密切相關(guān)。鑒別結(jié)核性和非結(jié)核性胸腔積液是臨床病因診斷的一個常見難題，胸腔積液抗酸桿菌涂片及培養(yǎng)的陽性率<20%，而胸膜活檢和胸腔鏡檢查因其有創(chuàng)性使其臨床應(yīng)用受限。自1978年P(guān)iras等[4]首次報道了ADA在結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用，臨床上廣泛應(yīng)用胸腔積液中 ADA 水平作為診斷與鑒別結(jié)核性胸膜炎(TP)的重要指標(biāo)。有 Meta 分析[5]結(jié)果顯示，ADA 診斷結(jié)核性胸膜炎的總體靈敏度為0．92(95%可信區(qū)間為0.91-0．93)，特異度為 0．90(0．89-0．91)。ADA診斷的敏感度和特異度不僅取決于檢測結(jié)果本身，還與多種因素相關(guān)，比如結(jié)核病的流行程度[6]、年齡[7]等。目前臨床上常以胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA) 活性>45 U/L作為診斷TPE的標(biāo)準(zhǔn)，如果胸腔積液中ADA>70 U/L，則高度提示結(jié)核；反之，如果ADA<40 U/L，則結(jié)核可能性小。

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是機(jī)體對不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)，在機(jī)體受到損傷的過程中，機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞因子，同時機(jī)體又失去了對這些細(xì)胞因子的正常控制，從而形成一個自身放大的連鎖反應(yīng)，使更多的內(nèi)源性有害物質(zhì)產(chǎn)生，引起組織細(xì)胞功能的廣泛破壞，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。1991年8月美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)與危重病學(xué)會(SCCM)在芝加哥召開的聯(lián)合會議上提出SIRS的概念，并于第2年在Critical Care Med上發(fā)表[8]，這是對損傷后機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)認(rèn)識水平的提高。引起SIRS的原因包括感染和非感染兩個方面。感染性因素包括細(xì)菌、病毒、真菌等引起的全身感染，臨床多見膽道感染、腹腔感染、創(chuàng)傷感染等；非感染因素包括創(chuàng)傷、休克、胰腺炎、出血性休克、缺血再灌注損傷、免疫性器官損傷等。根據(jù)1991年[8]制定的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡具備以下 4項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)或以上者即可確診為SIRS：①體溫>38℃或<36℃；② 心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min 或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg；④ 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L，或<4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%。阻斷SIRS的方法有很多，但目前在臨床上應(yīng)用最廣且最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的抗炎治療方法非糖皮質(zhì)激素莫屬。本例依據(jù)1991年美國胸科學(xué)會(ACCP)與危重病學(xué)會(SCCM)提出的 SIRS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為全身炎癥反應(yīng)綜合征，原因考慮是肺部感染所致，通過抗感染、糾正器官功能損傷，維持正常的呼吸、循環(huán)功能，激素控制炎癥因子反應(yīng)等綜合治療，使病情迅速好轉(zhuǎn)，逐漸穩(wěn)定出院，院外隨訪半年無復(fù)發(fā)。此患者誤診主要是由于片面的根據(jù)胸水ADA增高及有發(fā)熱、盜汗、乏力等類似結(jié)核中毒癥狀。查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，雖有文獻(xiàn)[2]曾報道SIRS可引起多漿膜腔積液，但SIRS引起胸水ADA升高國內(nèi)外未見報道，SIRS引起的胸水ADA升高主要為ADA1升高為主，還是ADA2升高為主還有待于研究。

近年越來越多的研究報道非結(jié)核性胸腔積液ADA高于界限值的病例，如淋巴瘤、膿胸、支氣管源性腫瘤及肺吸蟲病等[9,10]。除了結(jié)核之外，ADA在其他胸腔積液富含淋巴細(xì)胞的疾病中也會有上升，例如膿胸、淋巴瘤、肺癌、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、鸚鵡熱、布氏桿菌病等。據(jù)報道，有9%的肺癌患者及15%的間皮瘤患者可能出現(xiàn)ADA假陽性[11]。2010年P(guān)orcel JM等[12]報道回顧性研究了2104例胸腔積液患者，結(jié)果少數(shù)復(fù)雜肺炎伴胸腔積液和膿胸ADA明顯增高，膿胸時ADA1 占總ADA活性的70% (中位數(shù))。值得注意的是，胸水ADA>45 U/L提示TPE的可能性，但過高應(yīng)考慮非結(jié)核性胸腔積液的可能，據(jù)報道，胸水ADA>250U/L高度提示膿胸或淋巴瘤，而非結(jié)核[1]。林嵐等[9]報告胸腔積液首發(fā)合并發(fā)熱，胸水ADA 顯著升高后診斷為非霍奇金淋巴瘤，其ADA 值達(dá)620U/L。