推動證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化(十一)以卓越領(lǐng)導(dǎo)力推動證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化

胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 顧鶯 張曉菊 陳瑜

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心 上海市循證護(hù)理中心，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化過程是一個系統(tǒng)的組織變革過程，其邏輯起點(diǎn)是科學(xué)證據(jù)，關(guān)鍵是建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，策略是開展項(xiàng)目管理，目標(biāo)是臨床持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[1]。在該過程中，管理者的角色至關(guān)重要，管理者帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員在全面的情景分析基礎(chǔ)上，對特定情景下證據(jù)轉(zhuǎn)化的可行性、適宜性、臨床意義進(jìn)行評估，突破在觀念、資源配置、協(xié)作方式等方面的既有模式羈絆，通過項(xiàng)目管理的方式明確可測量的目標(biāo)、可控制的時間范疇以及可利用的知識、技能、工具和方法，全面考量如何從人、財(cái)、物、時間、信息、空間、技術(shù)上確保證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目可順利落地，并通過實(shí)施性研究綜合評價(jià)證據(jù)轉(zhuǎn)化對護(hù)理系統(tǒng)帶來的改變。這一過程的設(shè)計(jì)、啟動、推動和維持至關(guān)重要的驅(qū)動力來自管理者的領(lǐng)導(dǎo)力。根據(jù)“證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化模式”[1]，領(lǐng)導(dǎo)力的激勵作用是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化十四步驟中實(shí)施階段的關(guān)鍵。本文主要分析管理者如何在相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)理論指導(dǎo)下通過卓越領(lǐng)導(dǎo)力推動證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的順利實(shí)施和維持。

1 領(lǐng)導(dǎo)力的概念及在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中的作用

1.1領(lǐng)導(dǎo)力的定義、內(nèi)涵及在組織變革中的作用 領(lǐng)導(dǎo)力(Leadership)是領(lǐng)導(dǎo)者影響他人行為的能力，是領(lǐng)導(dǎo)者在職責(zé)范圍內(nèi)充分利用各種組織資源，以最小的成本投入獲得最大的團(tuán)隊(duì)效率和效益的力量[2]。進(jìn)一步從更開放的角度分析，領(lǐng)導(dǎo)力是領(lǐng)導(dǎo)者為群體成員啟發(fā)共同的理想并有能力將理想變成現(xiàn)實(shí)并使之持續(xù)下去的能力和行為過程[3]。領(lǐng)導(dǎo)力往往被看成一種合力，形成于兩種力量的互動，包括領(lǐng)導(dǎo)者的吸引力和影響力以及被領(lǐng)導(dǎo)者的選擇力和反作用力。

卓越的管理者往往通過綜合運(yùn)用權(quán)力性和非權(quán)力性因素影響并改變下屬的行為，其中權(quán)力性影響力來自上級授權(quán)的職位性權(quán)威，又稱為“職位性領(lǐng)導(dǎo)力(Headship)”，而非權(quán)力性影響力則是領(lǐng)導(dǎo)者發(fā)揮自身的素養(yǎng)、知識、態(tài)度、能力，通過領(lǐng)導(dǎo)者與群體成員的積極互動產(chǎn)生群體成員的自發(fā)認(rèn)同和對群體過程的貢獻(xiàn)，又稱為“凝聚性領(lǐng)導(dǎo)力(Cohesive leadership)”，這類凝聚性領(lǐng)導(dǎo)力以內(nèi)在感染的形式發(fā)揮作用，改變?nèi)后w成員的行為[3]。領(lǐng)導(dǎo)的過程常常是這兩種領(lǐng)導(dǎo)力的結(jié)合。

中國科學(xué)院“領(lǐng)導(dǎo)力研究”課題組從領(lǐng)導(dǎo)力的特征角度進(jìn)行分析，提出了領(lǐng)導(dǎo)力的五力模型[4]：(1)前瞻力，即組織目標(biāo)和戰(zhàn)略制定能力。(2)感召力，即吸引被領(lǐng)導(dǎo)者的能力。(3)影響力，即影響被領(lǐng)導(dǎo)者和情境的能力。(4)決斷力，即在組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中正確而果斷決策的能力。(5)控制力，即控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程的能力。

美國著名管理學(xué)家施恩(E.H.Schein)則從互動視角分析領(lǐng)導(dǎo)力，認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)力是緊跟外在環(huán)境的變化，通過與被領(lǐng)導(dǎo)者積極互動，推動變革以增強(qiáng)組織適應(yīng)性的能力[3]。領(lǐng)導(dǎo)者面對的是“環(huán)境”和“下屬”兩大變量，領(lǐng)導(dǎo)力在領(lǐng)導(dǎo)者與被領(lǐng)導(dǎo)者之間的互動中產(chǎn)生共同實(shí)現(xiàn)符合他們雙方追求的目標(biāo)；同時領(lǐng)導(dǎo)者在與環(huán)境的互動中既要經(jīng)受社會環(huán)境變化的考驗(yàn)，又不能使自己的行為脫離社會環(huán)境的規(guī)定性，因此，領(lǐng)導(dǎo)過程是在與下屬與環(huán)境的互動中，作出恰當(dāng)決策以促使組織目標(biāo)完成的特殊行動。領(lǐng)導(dǎo)力的互動學(xué)說還認(rèn)為，超越了環(huán)境所能容納的限度，任何決策都是無效的。施恩的領(lǐng)導(dǎo)力互動學(xué)說關(guān)注和強(qiáng)調(diào)管理中的情景因素和下屬因素，為開展領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)以有效進(jìn)行變革管理，促進(jìn)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化提供了重要指導(dǎo)。

領(lǐng)導(dǎo)力具有發(fā)展取向和變革取向，它通過對資源的有效組合和領(lǐng)導(dǎo)體制的規(guī)范作用，使物質(zhì)資源在組織中得以提升，領(lǐng)導(dǎo)力所產(chǎn)生的引導(dǎo)、協(xié)調(diào)、激勵、鼓舞作用在變革管理中起到關(guān)鍵性作用，是高效運(yùn)作的組織重要的核心競爭力，領(lǐng)導(dǎo)力在很大程度上決定了變革目標(biāo)是否能夠?qū)崿F(xiàn)以及實(shí)現(xiàn)的程度。因此領(lǐng)導(dǎo)力被管理科學(xué)看成是繼科學(xué)技術(shù)之后的第二生產(chǎn)力[3]。

1.2證據(jù)轉(zhuǎn)化過程是系統(tǒng)的組織變革過程 在信息時代和循證醫(yī)學(xué)時代，科學(xué)證據(jù)的產(chǎn)生、傳播速度加快，對臨床決策產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化本質(zhì)上是通過引入最新最佳科學(xué)證據(jù)激發(fā)臨床打破常規(guī)，發(fā)生變革的過程[5]，該過程可成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因外界的技術(shù)革新而啟動“自我革命”的動機(jī)，促使系統(tǒng)內(nèi)成員自發(fā)地反思原有的診療常規(guī)和照護(hù)規(guī)范，而領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)力則是這場變革能否發(fā)生、如何轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵要素。根據(jù)盧因(Lewin)的變革理論，任何一場變革均包括解凍期、變革期、重新凍結(jié)期三個環(huán)節(jié)。有計(jì)劃的變革是通過主動明確變革對象，通過預(yù)設(shè)目標(biāo)、參與式管理、任命變革指揮者、明確變革的結(jié)局、將變革形成的流程常態(tài)化等過程得以達(dá)成[6]。

1.3領(lǐng)導(dǎo)力在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中的作用 在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，領(lǐng)導(dǎo)力的核心作用是激勵、協(xié)調(diào)以及因勢利導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)者需要綜合應(yīng)用“職位性領(lǐng)導(dǎo)力”和“凝聚性領(lǐng)導(dǎo)力”，組建多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)、構(gòu)建合作的組織氛圍、組織證據(jù)解讀、啟動項(xiàng)目引導(dǎo)進(jìn)行流程優(yōu)化和工具完善，同時適時協(xié)調(diào)人力配置和崗位職責(zé)調(diào)整，強(qiáng)化培訓(xùn)、制作健康教育材料、外請督導(dǎo)、制定激勵措施等方式激發(fā)和維持變革[7]。根據(jù)施恩的領(lǐng)導(dǎo)力互動學(xué)說，領(lǐng)導(dǎo)力通過關(guān)注和強(qiáng)調(diào)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化中的情景因素和下屬因素，開展變革前的情景分析、證據(jù)與實(shí)踐的差距分析、以及證據(jù)轉(zhuǎn)化的FAME分析[1]，對證據(jù)轉(zhuǎn)化所在臨床情景的主流文化、人際關(guān)系和領(lǐng)導(dǎo)方式、管理方法、傳統(tǒng)的實(shí)踐方式進(jìn)行評估，對證據(jù)轉(zhuǎn)化的可行性、適宜性、患者接受度進(jìn)行綜合分析，同時通過相應(yīng)的促進(jìn)因素，改變護(hù)理人員的態(tài)度、習(xí)慣、技能、思維方式和工作方法。

2 可指導(dǎo)證據(jù)轉(zhuǎn)化的領(lǐng)導(dǎo)理論

2.1變革型領(lǐng)導(dǎo)力理論 傳統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)行為往往包括結(jié)構(gòu)維度和關(guān)懷維度，現(xiàn)代領(lǐng)導(dǎo)學(xué)說補(bǔ)充了領(lǐng)導(dǎo)行為的第三維度——發(fā)展維度，并認(rèn)為有效的管理者應(yīng)該表現(xiàn)出發(fā)展導(dǎo)向的行為，主要體現(xiàn)在戰(zhàn)略思考、愿景領(lǐng)導(dǎo)和價(jià)值領(lǐng)導(dǎo)、追求變革等[3]。伯恩斯(Burns)于1992年提出“變革型領(lǐng)導(dǎo)力理論(Transformational leadership theory)”，該類領(lǐng)導(dǎo)力被現(xiàn)代管理與領(lǐng)導(dǎo)理論界公認(rèn)為具有很大發(fā)展空間的領(lǐng)域。變革型領(lǐng)導(dǎo)力以理想化的影響力、鼓舞性激勵、智力激發(fā)、以及個性化的關(guān)懷為特征[8]，尤其對開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化這類變革的管理具有指導(dǎo)價(jià)值。庫澤斯(Kouzes)和波斯納(Posner)通過對1 300名管理者領(lǐng)導(dǎo)行為的研究進(jìn)一步提出變革型領(lǐng)導(dǎo)力中“卓越領(lǐng)導(dǎo)力的五種領(lǐng)導(dǎo)行為”[9]，包括：(1)挑戰(zhàn)現(xiàn)狀(Challenging the process)：具有創(chuàng)新意識和評判性思維，敢于挑戰(zhàn)工作過程，創(chuàng)新并打破常規(guī)，幫助下屬用新觀念看待老問題，注重過程的意義。(2)激勵人心(Encouraging the heart)：關(guān)懷每一位下屬的活動和發(fā)展需求，充分調(diào)動下屬對工作的積極性、熱情和興趣，認(rèn)可他人貢獻(xiàn)，創(chuàng)建良好的人際氛圍。(2)善于授權(quán)(Enabling others to act)：通過授權(quán)下屬，給予員工獨(dú)立工作的權(quán)限和決策空間。(4)榜樣作用(Modeling the way)：以身作則，澄清個人價(jià)值觀，嚴(yán)于律己，樹立榜樣。(5)共啟愿景(Inspiring a shared vision)：有感召力，能夠看到遠(yuǎn)大而鼓舞人心的目標(biāo)，能夠把握專業(yè)發(fā)展最新信息，并從失敗中成長。變革型領(lǐng)導(dǎo)力強(qiáng)調(diào)管理者的創(chuàng)新思路、批判性思維能力、遠(yuǎn)見意識，敢于打破常規(guī)，把握最新信息，從失敗中學(xué)習(xí)和成長。

培養(yǎng)具備變革型領(lǐng)導(dǎo)力的護(hù)理管理人才，可幫助護(hù)理管理者有效應(yīng)對證據(jù)轉(zhuǎn)化中組織變革給群體成員帶來的不確定感、抵抗情緒、決策低效[7]，通過共啟愿景、強(qiáng)化挑戰(zhàn)過程的勇氣和準(zhǔn)備度、開展參與性管理、組織證據(jù)解讀和差距分析、構(gòu)建變革策略、善于激勵和授權(quán)、樹立榜樣等變革型領(lǐng)導(dǎo)行為，可增強(qiáng)變革的把握度[10]。變革型領(lǐng)導(dǎo)力往往可通過對基層管理者的在職培訓(xùn)、進(jìn)修研究生管理課程、專題案例分析、樹立角色榜樣、從師優(yōu)秀管理人員等等途徑進(jìn)行。

2.2權(quán)變領(lǐng)導(dǎo)理論 美國管理學(xué)家弗萊德.費(fèi)德勒(Fred Fiedler)提出權(quán)變領(lǐng)導(dǎo)理論(Contingency leadership theory)[2]，該理論認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)是動態(tài)的過程，影響領(lǐng)導(dǎo)效能的因素包括工作的結(jié)構(gòu)化程度、領(lǐng)導(dǎo)-成員的關(guān)系質(zhì)量、領(lǐng)導(dǎo)者的職位權(quán)力、下屬的角色清晰度、群體規(guī)范、信息的適用度、下屬與領(lǐng)導(dǎo)決策的接受程度、下屬的工作士氣等。優(yōu)秀領(lǐng)導(dǎo)者的人格特征和卓越領(lǐng)導(dǎo)行為并非就百分之百引出成功的管理，領(lǐng)導(dǎo)的有效性往往依賴情景因素，情景條件是可以被分離出來單獨(dú)研究和探究的，無論領(lǐng)導(dǎo)者的人格特質(zhì)或行為風(fēng)格如何，只有領(lǐng)導(dǎo)者使自己的個人特點(diǎn)與情景因素相“匹配”，并能夠最佳地應(yīng)用包括知識、能力、技能以及與被管理者積極互動在內(nèi)的認(rèn)知資源，才能成為優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)者[2]。

在該理論指導(dǎo)下，“因勢利導(dǎo)”和避免機(jī)械僵化地進(jìn)行變革，成為領(lǐng)導(dǎo)力的重要元素。管理者帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開展證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的變革，需要領(lǐng)導(dǎo)者具備強(qiáng)烈的動態(tài)評估情景因素和意識和能力，避免模式化的管理和照搬照套的做法，而將情景因素、下屬因素、群體規(guī)范因素作為變革管理的關(guān)鍵要素。

2.3綜合激勵理論 管理學(xué)家維克多.弗隆姆(Victor Vroom)的期望理論[2]認(rèn)為，激勵程度(M-Motivation)取決于個體對這種行為可能帶來結(jié)果的期望程度(E-Expectation)，以及這種結(jié)果對行為者的吸引力，即行為與成效的關(guān)系(I-Instrument)和對該項(xiàng)行為的價(jià)值判斷(V-Value)，弗隆姆提出了激勵的公式M=E×I×V，即激勵取決于人們的期望值、關(guān)聯(lián)性和效價(jià)評估。

管理學(xué)家羅伯特·豪斯(Robert House)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出綜合性激勵理論(Synthesizing Motivation Theory)[3]，成為現(xiàn)代管理理論中關(guān)于激勵最具發(fā)展空間的理論，他認(rèn)為內(nèi)在的激勵因素包括對任務(wù)本身所提供的報(bào)酬效價(jià)；對任務(wù)能否完成的期望值以及對完成任務(wù)的效價(jià)。外在的激勵因素包括完成任務(wù)所帶來的外在報(bào)酬的效價(jià)，豪斯用下列公式表示綜合性激勵： F=Vit+Eia*Via+ Eia*∑(Eej*Vej)。

其中F(facilitation)代表群體成員從事某項(xiàng)任務(wù)的激勵力量。i-內(nèi)在，e-外在，t-任務(wù)本身，a-已經(jīng)完成的(內(nèi)含的因素有：任務(wù)的難度、明確性、員工的能力、組織的支持等)，j表示喜悅和快樂。

Vit代表活動本身的效價(jià)，是該項(xiàng)活動的內(nèi)在激勵，即這項(xiàng)工作對員工本人的價(jià)值大小。只有員工認(rèn)為完成這項(xiàng)任務(wù)有樂趣、有意義，則完成這項(xiàng)任務(wù)的期望值就是1，完成該項(xiàng)任務(wù)的主觀概念就是百分之百。

Eia代表為完成任務(wù)的內(nèi)在期望概率，即主觀上對完成任務(wù)可能性的估計(jì)，如果認(rèn)為自己完成該項(xiàng)任務(wù)的能力不足、客觀上存在的困難無法克服，則該期望值為零，將嚴(yán)重影響激勵水平。

Via表示完成任務(wù)的內(nèi)在評價(jià)或效價(jià)；Eej代表任務(wù)完成能否導(dǎo)致獲得某項(xiàng)外酬(如加薪、提級、表揚(yáng))的期望值；Vej代表對該項(xiàng)外酬的效價(jià)。

Eia* Via構(gòu)成了弗隆姆期望理論的基本模式，綜合反映了員工完成任務(wù)后引起的激勵強(qiáng)度?！?Eej*Vej)則綜合反映了各種可能的外在獎勵所引起的激勵效果之和。

激勵理論對在組織群體中啟動和維持變革行為的動機(jī)提出以下觀點(diǎn)[3]：(1)個人與環(huán)境的組合決定一個人的行為，僅有個人或僅有環(huán)境都不可能決定一個人的行為。(2)人們決定他們自己在組織中的行為。(3)不同的人有不同的需要和目標(biāo)。(4)人們根據(jù)他們對一個假設(shè)的行為將導(dǎo)致的期望被滿足的程度，在變化的情況下來作出他們的決定，人們傾向于做他們認(rèn)為是其期望能夠得到滿足的事情，而避免做就導(dǎo)致他們不希望的后果的事情。

在綜合性激勵理論指導(dǎo)下，激發(fā)員工對證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的變革熱情不僅僅是簡單的加油打氣，更多的是對員工內(nèi)在激勵和外在激勵的綜合考量，應(yīng)重視完成工作任務(wù)內(nèi)在的期望值與效價(jià)，同時要兼顧因任務(wù)完成而獲取外在獎酬所引起的激勵。通過培訓(xùn)、支持、明確目標(biāo)讓期望值最大化，通過制度建設(shè)和績效考核優(yōu)化讓效價(jià)最大化，通過澄清員工的心理契約、闡明完成任務(wù)與績效的關(guān)聯(lián)性讓內(nèi)在激勵和外在激勵最大化。

3 發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力以促進(jìn)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的策略

3.1證據(jù)轉(zhuǎn)化中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力對變革的引導(dǎo)、策劃和協(xié)調(diào)作用 在證據(jù)轉(zhuǎn)化中領(lǐng)導(dǎo)力往往起到對變革的引導(dǎo)和策劃作用。本研究團(tuán)隊(duì)采用扎根理論方法對2015年以來參與我國24項(xiàng)證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的56名項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和病房護(hù)理管理者進(jìn)行個人深入訪談，構(gòu)建了以“生根”為核心的我國循證護(hù)理實(shí)踐中證據(jù)轉(zhuǎn)化概念模式[7,11]，并在“變革型領(lǐng)導(dǎo)力理論”指導(dǎo)下提出在證據(jù)轉(zhuǎn)化中的領(lǐng)導(dǎo)行為主要表現(xiàn)在對變革的引導(dǎo)、策劃和協(xié)調(diào)作用。具體表現(xiàn)為：敏感地意識到臨床患者的需求及隨之帶領(lǐng)的臨床問題，引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員共同的愿景，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員策劃實(shí)施項(xiàng)目，組織和協(xié)調(diào)人財(cái)物等資源，協(xié)調(diào)各利益相關(guān)者( 如行政管理、醫(yī)療、護(hù)理、理療、物流、信息系統(tǒng)等方面的專業(yè)人員) 之間的合作。另外，該研究也揭示出更深層次的領(lǐng)導(dǎo)力激勵和協(xié)調(diào)行為，包括反思個人價(jià)值觀和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)維持和常態(tài)化等。該研究結(jié)果提示，證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中管理者的領(lǐng)導(dǎo)力表現(xiàn)在通過全方面展現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)行為使證據(jù)轉(zhuǎn)化獲得近期和遠(yuǎn)期效果，在系統(tǒng)有形的流程和無形的理念中“生根”。

盧芳燕等[12]開展肝膽胰外科短期留置和早期拔除導(dǎo)尿管的最佳證據(jù)應(yīng)用，在護(hù)士長的策劃下構(gòu)建有科主任、醫(yī)療組長、護(hù)士長為核心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，建立了以科學(xué)管理導(dǎo)尿管為目標(biāo)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案，組織科室住院總醫(yī)師和責(zé)任組長開展證據(jù)解讀，制定肝膽胰外科短期留置導(dǎo)尿管和早期拔除導(dǎo)尿管標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，并引導(dǎo)科室成員重新評估原有的“肝膽胰外科術(shù)后患者導(dǎo)拔管前要夾管”做法是否具有循證依據(jù)，并協(xié)調(diào)醫(yī)院信息部門設(shè)置醫(yī)療成組醫(yī)囑，并將拔管時間預(yù)設(shè)在手術(shù)次日，提醒醫(yī)護(hù)人員評估拔管必要性?？梢姡o(hù)士長的策劃、引導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用是上述證據(jù)轉(zhuǎn)化成功的關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)力。

3.2證據(jù)轉(zhuǎn)化中領(lǐng)導(dǎo)者因勢利導(dǎo)的權(quán)變管理可強(qiáng)化過程管理的把握度 在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力可通過不同途徑發(fā)揮作用，高效的管理者可推動“自上而下”和“自下而上”護(hù)理變革并均可獲得成功。本團(tuán)隊(duì)的對證據(jù)轉(zhuǎn)化過程的研究提示[7,11]，在具備清晰的層級化結(jié)構(gòu)臨床管理體系中，“服從權(quán)威”在證據(jù)轉(zhuǎn)化中是一個明顯的情景因素，管理者的行政權(quán)力雖然可推動證據(jù)快速進(jìn)入臨床系統(tǒng)，但在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，系統(tǒng)的權(quán)威可能反而阻礙護(hù)士應(yīng)用證據(jù)的自覺性。護(hù)理人員會將循證實(shí)踐與日常護(hù)理工作的關(guān)系割裂，甚至在兩者之間引發(fā)優(yōu)先性競爭。因此領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)在“權(quán)變領(lǐng)導(dǎo)理論”指導(dǎo)下，充分考量情景因素的作用，因勢利導(dǎo)，動態(tài)評估不同下屬的準(zhǔn)備度、情景的適宜程度，采用整合的視角參與式管理的模式推動證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化，從系統(tǒng)層面和個體層面做到證據(jù)、流程、管理的融合，成為護(hù)理實(shí)踐不斷更新的動力。葛向煜等[13]在開展“預(yù)防氣管插管非計(jì)劃性拔管循證實(shí)踐項(xiàng)目”中，檢索到的證據(jù)包括“每班采用CAM-ICU量表進(jìn)行ICU患者譫妄評估(B級推薦)”，但在證據(jù)轉(zhuǎn)化時，一線護(hù)理人員雖然認(rèn)同“采用CAM-ICU量表進(jìn)行ICCU患者譫妄評估”，但認(rèn)為晚上開展評估會影響周圍患者的睡眠，適宜性欠缺，而研究者認(rèn)為僅僅白班的評估不能充分了解患者的譫妄風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過ICU護(hù)理管理者組織項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)的多次可行性、適宜性分析后，該證據(jù)的執(zhí)行方式調(diào)整為“每天白班和夜班熄燈前開展一次譫妄評估，另外患者出現(xiàn)精神狀態(tài)急性改變時按需評估”。該案例也折射出護(hù)理管理者在促進(jìn)因地制宜推動證據(jù)轉(zhuǎn)化的重要作用。

在以“自上而下”啟動的證據(jù)轉(zhuǎn)化中，管理者可在循證實(shí)踐中發(fā)揮重要作用，在此情景下，一線護(hù)士的順從通常會加快證據(jù)的轉(zhuǎn)化，但可能掩蓋其他的真實(shí)態(tài)度行為，故應(yīng)重點(diǎn)激勵下屬的主動性和創(chuàng)新性。而由一線護(hù)士感受到臨床問題與證據(jù)之間的差距后主動發(fā)起的“自下而上”證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目，若缺乏管理者的支持，則可能因?yàn)橄到y(tǒng)中其他成員對權(quán)威的服從及保持和諧的態(tài)度而使變革受阻，在“預(yù)防氣管插管非計(jì)劃性拔管循證實(shí)踐項(xiàng)目[13]”中，管理者的這種協(xié)調(diào)作用營造了支持性的組織和包容失敗的團(tuán)隊(duì)氛圍。因此具備權(quán)變管理能力是管理者評估證據(jù)轉(zhuǎn)化適宜性、可行性，采取針對性應(yīng)對策略的必要條件，領(lǐng)導(dǎo)者可通過建立各類專題的管理小組，例如質(zhì)量管理小組、安全管理小組、院感控制小組、制度和流程小組等，將領(lǐng)導(dǎo)和管理權(quán)力下放，采用項(xiàng)目管理、主動授權(quán)的方式，推動證據(jù)根據(jù)情景需求進(jìn)行裁剪，匹配情景要求。

3.3證據(jù)轉(zhuǎn)化中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力對變革的激勵和督促作用 在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，面對來自人力、設(shè)備、材料、制度、環(huán)境的各類障礙因素，群體成員往往表現(xiàn)出畏難情緒和退縮行為，管理者的核心領(lǐng)導(dǎo)力就是激勵，根據(jù)綜合激勵理論，該激勵作用是通過組織差距分析以激發(fā)群體成員對存在問題的認(rèn)識變革的必要性和動機(jī)；通過開展培訓(xùn)以提高所需的知識、態(tài)度、技能，提高其期望水平；通過參與式管理、流程優(yōu)化、制度建設(shè)、績效考核優(yōu)化等措施，使得變革的效價(jià)及自身關(guān)聯(lián)性最大化。顧鶯等[14]在開展兒科外周靜脈留置針維護(hù)的證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中，將七項(xiàng)小兒靜脈留置針管理的證據(jù)應(yīng)用到心胸外科兒科病房，在此過程中，激勵是管理者最主要的領(lǐng)導(dǎo)行為，激勵病房護(hù)士分析病房存在“95%的患兒接受外周靜脈留置但相關(guān)并發(fā)癥高”的現(xiàn)況，建立項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，激勵“善于接納和改變的病房氛圍”，鼓勵團(tuán)隊(duì)成員完善管理制度、優(yōu)化外周靜脈留置管理流程、開展障礙因素分析和處理，并將證據(jù)制度化，納入病房質(zhì)量審查體系，將變革行為與員工的績效掛鉤。同時為了使變革得以維持，證據(jù)轉(zhuǎn)化的目標(biāo)從完成單次任務(wù)上升為將項(xiàng)目及項(xiàng)目背后的循證理念、評判性思維以及共同決策等能力的培養(yǎng)一并納入兒科新護(hù)士專業(yè)能力持續(xù)發(fā)展計(jì)劃中。這樣，通過將組織策略和個人發(fā)展聯(lián)系在一起，即使系統(tǒng)中的護(hù)理管理者離開應(yīng)用場所，循證實(shí)踐的內(nèi)容和方法仍然能夠延續(xù)和維持。

4 討論

4.1加強(qiáng)一線管理者領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)，營造對變革的支持性氛圍，推動證據(jù)的轉(zhuǎn)化 領(lǐng)導(dǎo)力作為第二生產(chǎn)力是變革的力量，是高效運(yùn)作的組織重要的核心競爭力。組織變革是在穩(wěn)定可控的狀態(tài)下有序改革與漸進(jìn)的形態(tài)更替。應(yīng)培養(yǎng)一線管理者卓越的領(lǐng)導(dǎo)力，包括敏銳的辨別力、組織變革的能力、以及激勵群體成員的能力。當(dāng)制度化的程序日益成為組織發(fā)展的障礙時，群體成員就會產(chǎn)生對變革的呼喚，管理者應(yīng)能敏銳地識別這種障礙和其帶來的變革需求。對舊制度和規(guī)范帶來的弊端日漸凸顯時，就會促使領(lǐng)導(dǎo)者和群體成員組織獲得新知識和技能的動機(jī)，這是管理者把握變革時機(jī)、開展循證實(shí)踐，促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化的重要機(jī)會，期間領(lǐng)導(dǎo)者發(fā)揮激勵、引導(dǎo)、策劃、協(xié)調(diào)的領(lǐng)導(dǎo)力作用至關(guān)重要，而因勢利導(dǎo)、因地制宜是成功領(lǐng)導(dǎo)的要素。衡量變革是否成功的標(biāo)志是員工的積極行為以及決斷力的提升。因此加強(qiáng)對一線管理者領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)，營造變革的組織文化是推動證據(jù)轉(zhuǎn)化的重要途徑。

Sherman等[15]提出領(lǐng)導(dǎo)力勝任培訓(xùn)模型，護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力教育培訓(xùn)的內(nèi)容包括評判性思維、創(chuàng)造性思維、有效決策、人力資源管理、沖突處理、關(guān)注患者-下屬- 自身發(fā)展、自我超越、護(hù)理服務(wù)營銷等，重點(diǎn)提升護(hù)理管理者的創(chuàng)新、開拓、變革意識，制定愿景和戰(zhàn)略規(guī)劃、激勵和人才培養(yǎng)的策略，培訓(xùn)方式包括專題講座、理論授課、小組討論、角色扮演等互動式、案例式形式。護(hù)理管理者積極主動的策略如建立共同的組織目標(biāo)、創(chuàng)建護(hù)士教育培訓(xùn)的機(jī)會、職業(yè)發(fā)展途徑、暢通的組織溝通、參與式管理、開放的管理風(fēng)格、合作的工作環(huán)境和團(tuán)隊(duì)精神等，都可促進(jìn)有效變革。

4.2加強(qiáng)一線管理者循證護(hù)理過程管理培訓(xùn)，促進(jìn)變革的啟動和維持 護(hù)理管理者在證據(jù)轉(zhuǎn)化中應(yīng)更全面地展現(xiàn)其在推動證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中的領(lǐng)導(dǎo)力，帶領(lǐng)一線護(hù)士學(xué)習(xí)循證實(shí)踐的理念和方法，循證實(shí)踐能力的培訓(xùn)課應(yīng)以循證案例分析為起點(diǎn)，引導(dǎo)管理者切實(shí)理解循證實(shí)踐以解決臨床問題為中心，而非單純依賴臨床權(quán)威的行政力量推動證據(jù)轉(zhuǎn)化。在維持循證實(shí)踐中，應(yīng)通過過程管理推動適宜的證據(jù)進(jìn)入系統(tǒng)流程，并將關(guān)注點(diǎn)放在培養(yǎng)和發(fā)展護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐的專業(yè)能力上，以保證證據(jù)轉(zhuǎn)化具有可持續(xù)性，并能夠在繼續(xù)發(fā)現(xiàn)問題、通過循證實(shí)踐解決問題過程中開啟新的良性循環(huán)。

總之，在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中，管理者的領(lǐng)導(dǎo)力是確保證據(jù)轉(zhuǎn)化與情景需求匹配，并能夠在系統(tǒng)流程、護(hù)理實(shí)踐和護(hù)士專業(yè)能力提升中“生根”的重要保證。對證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程中管理者領(lǐng)導(dǎo)力的培訓(xùn)是保證循證實(shí)踐獲得成功的前提。