腹腔開放患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的研究進展

馬云麗 羅娟 葉向紅

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科八病區(qū)，江蘇 南京 210029)

近20年來，隨著損傷控制理念日益深入臨床，腹腔開放(Open abdomen，OA)被廣泛應(yīng)用于損傷控制外科(Damage control surgery，DCS)和腹腔間隔室綜合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)的救治領(lǐng)域[1-2]。OA是外科醫(yī)生在腹部手術(shù)后不縫合皮膚和筋膜, 保持腹腔敞開的治療方法，可便于及時止血、清除感染壞死組織，迅速降低腹腔壓力，改善器官組織灌注[3-4]。但OA后，機體處于高分解代謝狀態(tài)，熱量和蛋白質(zhì)消耗增加，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，甚至多器官功能障礙[5]。營養(yǎng)支持可減輕高分解代謝的應(yīng)激反應(yīng)，改善營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)免疫功能，對OA患者的預(yù)后效果起到促進作用，首選的營養(yǎng)支持方式是腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrion，EN)[6-7]。目前，OA患者實施EN支持已明確其必要性，但尚無統(tǒng)一的實施指南可以應(yīng)用，本研究就近年來國內(nèi)外OA患者實施EN的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期對臨床工作提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 OA患者應(yīng)用EN的發(fā)展及意義

2003年，第1次由國外報道了EN應(yīng)用于OA患者的研究，Blake McKibbin等[5]考慮患者腸管水腫嚴(yán)重，直到OA后第27天才開始給予EN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)耐受良好，且于第31天達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。他們還認(rèn)為，如果對患者放置空腸營養(yǎng)管，合理應(yīng)用增強胃腸動力的藥物，很可能在更早期就可以耐受EN。2007年，Collier等[8]對75例OA時間≥4 d的患者進行了回顧性研究，其中43例接受早期EN(開腹后≤4 d)，32例接受晚期EN(開腹>4 d)。此研究首次提到OA患者應(yīng)用早期EN，并表明早期EN能夠增加早期筋膜關(guān)閉，減少外露腸管破損的發(fā)生。2008年，一項多中心的前瞻性隊列研究[9]調(diào)查了100例OA患者，其中32例在36 h內(nèi)接受了早期EN，68例在平均第7天開始接受EN，研究者發(fā)現(xiàn)早期EN對降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和治療已發(fā)生的肺炎均產(chǎn)生積極影響。同時，研究者建議盡早實施EN，維持腸道黏膜的完整性，從而最大限度地減少消化道菌群的易位。2012年，西方創(chuàng)傷協(xié)會[10]收集了11個創(chuàng)傷中心的大數(shù)據(jù)，納入了597例創(chuàng)傷后需要OA的患者，根據(jù)患者是在腹腔關(guān)閉前接受EN治療，還是在整個腹腔開放期間接受禁食治療進行分組。EN組的總腹部閉合率明顯高于禁食組(75% vs 67%，P<0.05)，更重要的是，EN組與禁食組相比，總體死亡率顯著降低(9% vs 17%，P<0.05)。隨著相關(guān)研究不斷地探索，充分證實了EN應(yīng)用于OA患者的可行性和安全性，并且能夠在維持腸道正常生理功能的同時，促進腹腔筋膜的關(guān)閉，提高患者的存活率，在整個治療過程中起到必不可少的作用。此外，早期EN的實施顯得尤為重要，不僅利于早期腹腔筋膜的關(guān)閉，還能減少腸瘺和呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，從而加快OA患者的康復(fù)，減少住院的時間和費用。

2 OA患者實施EN的管理方案

2.1喂養(yǎng)時機 盡早實施EN是國內(nèi)外共同提倡的觀點，迄今為止，OA患者最早實施EN的時間是入院后36 h內(nèi)[9]，但其局限性為樣本量較少，且患者均不存在腸損傷。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會最新指南認(rèn)為，OA患者應(yīng)在入院后48 h內(nèi)給予早期EN[11]。但部分OA的患者，存在嚴(yán)重的腹腔高壓和血流動力學(xué)不穩(wěn)定等因素，腸功能恢復(fù)的時間可能會有所延遲，因此，難以將具體時間作為開始早期EN的判斷指標(biāo)。世界急診外科協(xié)會2018年指南[7]則建議，OA患者在復(fù)蘇完成及學(xué)流動力學(xué)基本穩(wěn)定后，應(yīng)立即開始早期EN。

2.2實施途徑 EN實施途徑主要包括經(jīng)胃和幽門后(空腸、十二指腸)喂養(yǎng)，目前暫無研究表明兩種喂養(yǎng)方式在患者死亡率、呼吸機使用天數(shù)或ICU的住院時間方面存在顯著差異。加拿大臨床實踐指南[12]和多項研究[13-15]認(rèn)為，幽門后喂養(yǎng)有很多益處，可減少胃返流、誤吸及肺炎的發(fā)生。Byrnes等[16]對75%的OA患者進行了幽門后喂養(yǎng)，結(jié)果顯示，66%的患者實現(xiàn)了目標(biāo)喂養(yǎng)量。李欣等[17]對10例OA合并機械通氣患者采用幽門后喂養(yǎng)，均未發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎。然而，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會/危重病學(xué)會(ASPEN/SCCM)[18]和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南[11]考慮到幽門后喂養(yǎng)會影響胃腸和胰腺分泌，以及幽門后置管困難可能造成延遲EN，建議將胃內(nèi)喂養(yǎng)定為標(biāo)準(zhǔn)途徑，若患者出現(xiàn)胃癱和高誤吸風(fēng)險時，再采用幽門后喂養(yǎng)。

2.3腸內(nèi)營養(yǎng)配方 OA后形成腹部創(chuàng)面，導(dǎo)致大量液體和蛋白質(zhì)的流失，并且創(chuàng)面愈合的過程需要消耗熱量和蛋白質(zhì)，EN配方應(yīng)尤其注重?zé)崃颗c蛋白質(zhì)的足量供應(yīng)。通常情況下，大多數(shù)OA的患者需要104.6～146.44 kJ/(kg·d)的非蛋白熱量和1.5～2.5 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)[19]。但值得關(guān)注的是，早期低熱卡EN配方[20]成為危重癥相關(guān)研究的新熱點，在保證充足蛋白質(zhì)的前提下，供應(yīng)40%～70%機體需求的熱量，持續(xù)時間不宜超過14d。該配方的優(yōu)勢在于不延長ICU治療時間、不增加死亡率和感染發(fā)生率的情況下，降低EN喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率[21]、減少機體胰島素的治療量[21-22]。在臨床實踐中，EN的熱量供應(yīng)以滿足OA患者需求為主，而應(yīng)用低熱量EN配方的臨床意義有待于進一步的研究證明。實現(xiàn)正氮平衡被廣泛認(rèn)為是營養(yǎng)支持的主要目標(biāo)，但研究表明[23-24]，OA患者往往表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。據(jù)統(tǒng)計，通過腹部創(chuàng)面排出的每升腹水中約含有2.9 g蛋白質(zhì)[25]。因此，應(yīng)將丟失的蛋白質(zhì)納入氮平衡方程，為患者補充足夠的蛋白質(zhì)，以滿足機體需求和利于腹部創(chuàng)面的愈合。此外，一項大鼠模型的試驗研究[26]表明，高脂肪EN可能減少腹腔臟器暴露空氣后腸黏膜屏障的破壞，但這還沒有在人類身上進行檢驗。還有國際專家共識[27]認(rèn)為，含有谷氨酰胺和ω-3脂肪酸的強化EN配方可能有助于抗炎、免疫作用。

2.4喂養(yǎng)耐受性管理 由于OA患者病情危重，常合并不同程度的胃腸功能損傷，實施早期EN容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的癥狀，提高喂養(yǎng)耐受性可利于早期EN的順利實施。為了讓腸道更好地適應(yīng)EN，輸注速度應(yīng)由低到高逐漸過渡，隨著EN應(yīng)用的日益成熟，初始速度由初期10 mL/h[5,24,16]發(fā)展到后期20 mL/h[17,28-29]，近期有研究將初始速度提升至40 mL/h[30]。喂養(yǎng)不耐受的評估與處理是護理的重要環(huán)節(jié)，可明顯改善喂養(yǎng)耐受性。李欣等[17]通過每6 h監(jiān)測胃殘余量，如>200 mL暫停輸注，<100 mL則增加輸注速度20 mL/h，100～200 mL則維持原速，75%的患者耐受好，且在7～10 d內(nèi)達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。Yandell等[30]對出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等不耐受癥狀的患者使用了胃復(fù)安或紅霉素促進胃腸動力，或更換為幽門后喂養(yǎng)，最終結(jié)果顯示，約3/4的患者達(dá)到80%以上的目標(biāo)喂養(yǎng)量。臨床中不耐受癥狀以腹瀉居多，其原因包括低白蛋白血癥、乳糖不耐受、濫用抗生素、胃腸道快速運輸、吸收不良或EN快速輸注。Tsuei等[23]研究的14例患者中有6例出現(xiàn)腹瀉，通過降低輸注速度，添加含有纖維的腸內(nèi)配方，或使用止瀉劑，不耐受癥狀得到明顯緩解。王新穎等[24]研究表明，補充雙歧桿菌和乳酸桿菌以調(diào)整腸道菌群，有助于糾正抗生素相關(guān)性腹瀉。以上研究均通過采取一系列措施，提高了喂養(yǎng)耐受性，但在管理上仍存在一定的局限性，沒有制定系統(tǒng)全面的評估及管理方法。宮雪梅等[31]通過循證依據(jù)和專家咨詢，結(jié)合護理程序構(gòu)建的早期EN耐受性評估及管理方案，對OA患者具有極為重要的臨床指導(dǎo)意義。

2.5營養(yǎng)監(jiān)測 營養(yǎng)指標(biāo)能客觀反映營養(yǎng)改善的狀況，還可為個體化的營養(yǎng)支持提供精準(zhǔn)依據(jù)。OA患者標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測指標(biāo)包括血清前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和C反應(yīng)蛋白[32]，考慮到氮元素流失嚴(yán)重，還應(yīng)收集24 h尿液和腹水測量氮水平[19]，最終結(jié)合血實驗的數(shù)值和氮平衡結(jié)果調(diào)整EN支持的方案，為機體提供充足的蛋白質(zhì)，實現(xiàn)營養(yǎng)的高效化。

3 小結(jié)

為了對損傷控制外科和腹腔間隔室綜合征采取積極的治療措施，重癥監(jiān)護病房中OA的患者越來越多，成為病情最嚴(yán)重的患者之一。OA患者激烈的炎癥反應(yīng)，高度的分解代謝，是發(fā)展為營養(yǎng)不良的高風(fēng)險因素。已有大量研究提出，OA患者可以安全地接受EN支持，并且早期EN可獲得更大的益處，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，減少分解代謝，減少感染并發(fā)癥，減少瘺管形成，并與早期腹部閉合有關(guān)。在管理EN支持的過程中，正確把握喂養(yǎng)時機、實施途徑、EN配方、喂養(yǎng)耐受性管理及營養(yǎng)監(jiān)測，有利于合理改善營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高預(yù)后效果，達(dá)到縮短住院時間、提高經(jīng)濟效益的目標(biāo)。但目前國內(nèi)外研究仍未完全闡明EN在OA中的作用機制，尚無最佳的EN配方，缺乏對OA患者EN支持的管理規(guī)范等。今后，有待于進一步研究為我國OA患者實施EN提供臨床指南。