前叉十字韌帶重建（ACL）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練研究

□李佼龍 劉堅（云南師范大學(xué)體育學(xué)院 云南 昆明 650500）

1、前言

膝關(guān)節(jié)內(nèi)有前、后十字韌帶（又稱交叉韌帶），前十字韌帶起自脛骨髁間隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的內(nèi)面；后十字韌帶起自脛骨髁間隆起的后方、向前、上、內(nèi)止于股骨內(nèi)髁的外面，膝關(guān)節(jié)不論伸直或屈曲，前后十字韌帶均呈緊張狀態(tài)，前十字韌帶可防止脛骨向前移動，后十字韌帶可防止脛骨向后移動。而前十字韌帶的損傷更為常見，前叉十字韌帶術(shù)后的康復(fù)極為重要，不當(dāng)?shù)目祻?fù)，會造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，慢慢造成退化性關(guān)節(jié)炎。

2、研究對象及方法

2.1、研究對象

前叉十字韌帶患者，23 歲，前叉十字韌帶斷裂，半月板部分?jǐn)嗔?，采用腘繩肌進行自體重建，術(shù)后兩年有余，膝蓋穩(wěn)定性不足，無法做高爆發(fā)高強度鍛煉，靈活度受限，肌肉力量恢復(fù)較好，日常生活無阻礙，膝關(guān)節(jié)內(nèi)部時常有彈響。

2.2、研究方法

作者在知網(wǎng)以“十字韌帶康復(fù)”為題檢索文獻(xiàn)13 篇，篩選其中七篇，對文獻(xiàn)中患者受傷情況，以及恢復(fù)情況，與筆者自生情況作對比，分析研究，運用邏輯推理法，對十字韌帶的康復(fù)進行總結(jié)和建議。

3、結(jié)果及分析

3.1、手術(shù)描述

前叉十字韌帶重建手術(shù)， 采用月國繩肌肌腱和微型鋼板紐扣重建后交叉韌帶的技術(shù)要點：（1） 利用半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，在保證重建韌帶長度的前提下， 盡可能多地增加重建韌帶的股數(shù)或者直徑， 以確保重建韌帶的強度；（2） 通過100N 拉力進行預(yù)牽張，克服韌帶的粘彈性；（3）脛骨隧道內(nèi)口和股骨隧道內(nèi)口的定位要準(zhǔn)確，脛骨隧道內(nèi)口過于偏前、股骨隧道內(nèi)口過于偏后偏下，都會影響重建韌帶發(fā)揮后穩(wěn)定作用；（4） 分別在屈膝40°位和伸膝位拉緊肌腱不同部分進行脛骨端固定，有利于防止韌帶松弛。

3.2、術(shù)后康復(fù)

術(shù)后一周住院觀察，術(shù)后第二天開始進行抬腿練習(xí)，由于手術(shù)原因，無法抬起，術(shù)后第三天能夠正常抬起左腿，傷口處疼痛，肌肉無力酸痛。術(shù)后第四天開始做氣壓肌肉恢復(fù)按摩，側(cè)抬腿正抬腿，腿壓訓(xùn)練照常。術(shù)后第八天出院，拄拐，膝關(guān)節(jié)帶護具（全天睡覺不可取），術(shù)后一個月開始彎曲訓(xùn)練，恢復(fù)韌帶彈性，最初為30°彎曲，睡前可取護具，每周逐步遞增彎曲度數(shù)，根據(jù)護具可調(diào)節(jié)度數(shù)進行彎曲訓(xùn)練。術(shù)后三個月可帶護具拄拐下地，逐步適應(yīng)支撐，正常開始嘗試行走，行走時護具不可取，進行受傷腿單腿墊腳練習(xí)，增加小腿支撐力量， 大腿開始進行輕量負(fù)重抬腿， 彎曲度數(shù)達(dá)到150°左右，繼續(xù)彎曲訓(xùn)練，鍛煉韌帶彈度。術(shù)后4 個月進行小刀針肌肉恢復(fù)性治療，由上海體育學(xué)院，康復(fù)學(xué)院客座教授黃強民教授主治，每周一次，進行了三次小刀針大腿肌肉恢復(fù)治療，患者肌肉力量有明顯增長，在護具支撐下，可以正常開始行走，和單腿的站立支撐。術(shù)后五月彎曲超過180°，腳后跟可以貼住患者屁股，肌肉力量恢復(fù)明顯，可以進行較重的負(fù)重訓(xùn)練，借助鮑爾芬護膝可以進行自由的行走。術(shù)后半年，正常行走和跑步可以進行，膝蓋處仍有彈響，無法進行劇烈的運動和訓(xùn)練，基本生活作息已無礙。術(shù)后一年開始進行部分劇烈運動。

3.3、康復(fù)動作推薦

前十字韌帶損傷，一般需要6-12 個月的恢復(fù)和康復(fù)時間才能返回參加需要急轉(zhuǎn)、急停的運動中去。如果內(nèi)側(cè)韌帶受傷，最少得休息6-8 周的時間，這是韌帶愈合通常所需要的時間。時間的長短不是絕對不變的，每個人都有差異性。

最重要的一點，在身體和心理上沒有完全恢復(fù)之前，不要參加接觸膝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)的運動。訓(xùn)練計劃如下：

康復(fù)前期—從小負(fù)荷和多重復(fù)做起（譬如說每組4 組，每組重復(fù)20-30 次）做起。

康復(fù)中期—隨著康復(fù)和力量的穩(wěn)定和增強， 逐漸過渡到較大一點的負(fù)荷和比較少的重復(fù)次數(shù)（譬如每次三組，每組重復(fù)12-15次）。

康復(fù)后期—建議練練爆發(fā)力和接近極限力量的訓(xùn)練， 增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量和穩(wěn)定性。

（1）抬高臀部練習(xí)。

·將受傷膝關(guān)節(jié)屈曲約90°來承載負(fù)荷·另一條腿伸直并維持6 秒鐘

·緩慢放下

·這是訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)四周肌肉和臀部肌肉最好的練習(xí)

（2）無負(fù)荷的屈膝練習(xí)。

·康復(fù)早期可以練這個

·膝關(guān)節(jié)要超出腳尖·保持雙側(cè)臀部同一水平位置

·根據(jù)自己的疼痛情況和體重來確定負(fù)荷的量

·練習(xí)要緩慢，動作要有控制

·有意識的使用受傷腿練習(xí)

（3）有復(fù)合的屈膝練習(xí)。

·剛開始可能負(fù)重比較困難， 就使用雙手拽住杠子來減輕體重負(fù)荷，然后力量慢慢增強了就用自重下蹲，最后可以在肩上增加重量來加大負(fù)荷

·膝關(guān)節(jié)要超出腳尖

·保持雙側(cè)臀部同一水平位置

·防止重心向前

·先對著鏡子做，這樣可以看到自己膝關(guān)節(jié)的位置和自己重心的位置

（4）單膝屈曲—弓箭步。

·開始時身體下降的距離小些，然后逐漸增加下降的深度和時間

·保持雙側(cè)臀部在同一水平位置

·完成上述動作時可以直線上下或有一定角度，偏出一側(cè)

·開始的時候，對著鏡子練，好控制自己的身體

（5）下臺階練習(xí)。

·用受傷的腿站立，緩慢用好的那只腿邁下臺階

·開始時不要用很高的臺階·逐漸增加屈膝的角度

·借用鏡子控制動作

（6）上臺階練習(xí)。

·用好的那只腿腿站立，緩慢用受傷的腿邁上臺階

·膝關(guān)節(jié)要超過腳尖

·別抬高臀部

·借用鏡子控制動作·開始可以借助其他物體撐著或拽住杠子減輕身體的負(fù)荷

（7）提踵練習(xí)?！び媚_趾站立

·雙腿的負(fù)荷要相等

·開始是可以扶住東西·逐漸增加負(fù)荷

（8）腘繩肌肉練習(xí)，站立伸髖。

·用好的腿站立，用受傷的腿練習(xí)

·前拉到髖關(guān)節(jié)伸直為止，然后緩慢返回原來的位置

（9）腘繩肌肉練習(xí)，坐位屈膝。

·用雙腿或受傷腿練習(xí)

·緩慢沿著箭頭方向在膝關(guān)節(jié)允許的范圍內(nèi)屈膝

·逐漸增加屈膝的角度

（10）蹬腿練習(xí)。

·開始用輕一點的重量并在疼痛允許的范圍內(nèi)練習(xí)

·用雙腿或只用受傷的腿練習(xí)

·膝關(guān)節(jié)要注意保盡量控制保持，直、穩(wěn)定

4、建議

4.1、彎腿訓(xùn)練建議

術(shù)后剛開始進行彎腿訓(xùn)練時，不要一上來就掰，這個時候膝蓋是很僵的，掰的時候肯定難掰，并且疼?？梢韵扔门菽S把自己的大腿前側(cè)、外側(cè)、大腿后側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)充分的放松開，還起到熱身的作用。

可以讓家里人做一做我之前分享的手法，可以起到軟化松解、復(fù)活肌肉、疏通血液的作用，特別是疤痕、髕骨周圍的肌肉一定要松解開，而不是只靠掰開，那當(dāng)然疼了。單純的把傷痕周圍的肌肉松開便可以增加十幾度。

在掰的時候， 如果是自己掰可以采用坐姿或者躺著滑墻的動作，或者是大家熟悉熟練的動作都可以。在掰的時候配合深長流暢的腹式呼吸，在呼與吸的過程中，肌肉也是收縮和舒張的，我們不要著急，安靜感受這種變化，在肌肉放松的時候下一點角度，一下一下循序漸進。就這樣一直掰到自己可以承受的范圍內(nèi)，有點疼但是還可以的程度，就可以了。保持20 秒。這算一次。然后腿慢慢回來，休息30 秒。開始第二次，咱們就這樣掰4 次成為一組。

每天掰兩組就可以了，組間相隔時間5 個小時。

4.2、護具建議

（1）0-1 周，體位轉(zhuǎn)移和睡覺時伸膝支具固定；

（2）2-3 周，如果股四頭肌肌力恢復(fù)良好，90°內(nèi)可調(diào)節(jié)支具保護；

（3）周，如果股四頭肌肌力恢復(fù)良好并且步態(tài)恢復(fù)正常，可以脫離支具；

（4）5-8 周，只有在人群中和路面不平的狀況下使用支具。

4.3、股四頭及腘繩肌訓(xùn)練建議

股四頭肌等長收縮：患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊一個小毛巾，用力用膝關(guān)節(jié)向下壓小毛巾。每日5 組，每組30 次，每次保持5-10 秒。

直腿抬高練習(xí)： 保持膝關(guān)節(jié)伸直的情況下， 將腿抬高至45°-60°，或者抬高15-20cm，堅持10 秒后，緩慢將腿放下。每日5 組，每組10 次，每次10 秒。

如若做的髕腱移植手術(shù)，則需要進行腘繩肌鍛煉，如仰臥，雙足緊貼床面，緩慢用腳跟去夠臀部。每日3 組，每組8 次。

如若做的半腱肌半膜肌肌腱移植手術(shù)， 則要避免6 周以內(nèi)牽拉腘繩肌的動作，如直腿彎腰撿東西等動作。并且不建議過多腘繩肌的鍛煉以免發(fā)生痙攣。

4.4、冰敷建議

很多患者天天冰敷，掰完腿兒冰敷，練習(xí)完冰敷，一天冰敷好幾次，但是為什么腫脹依舊，疼痛依舊。在很多醫(yī)院、康復(fù)中心也是如此。冰敷的主要作用是為了減少滲出腫脹和減少疼痛。冷溫度會讓毛細(xì)血管收縮，循環(huán)下降，滲出較少，從而較少腫脹。溫度降低的同時也會較少感覺上的疼痛。但是這種冰敷的冷刺激同樣會造成血液循環(huán)嚴(yán)重下降，本來術(shù)后膝關(guān)節(jié)就很僵血液循環(huán)就不好，長期冰敷膝關(guān)節(jié)僵硬得不到改善，循環(huán)不好已經(jīng)產(chǎn)生的腫脹無法消除，影響角度，還會延緩肌肉恢復(fù)，降低運動表現(xiàn)等。并且時間久了，會引發(fā)膝關(guān)節(jié)炎。

已經(jīng)腫脹的膝關(guān)節(jié)是不能通過冰敷解決的， 相反影響了血液循環(huán)。

那為什么很多地方還是冰敷呢？是因為掰腿兒的方法不科學(xué)、太暴力，會產(chǎn)生很多疼痛和腫脹，需要用冰敷抑制進一步的腫脹的疼痛。而如果科學(xué)、循序漸進的掰腿兒是不會造成新的腫脹，就不需要冰敷。

4.5、腫脹建議

腫脹說明你的滲出大于吸收。正常的人體是處在動態(tài)平衡當(dāng)中，但是受傷之后，炎癥滲出會多一些，同時可能肌肉萎縮基礎(chǔ)代謝、血液循環(huán)下降吸收會較小，所以一直處于腫脹狀態(tài)。

第一要較少滲出，就需要科學(xué)掰腿，循序漸進練習(xí)避免新的滲出。

第二就是要促進吸收。手法的處理就非常關(guān)鍵了，效果也非常好。理療怎么樣，理療可以起到很好的輔助作用，但也不是真正解決問題的。然后肌肉加強肌力，增加基礎(chǔ)代謝，促進血液循環(huán)。