病案管理與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的相互作用

梁慧

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療水平的要求也越來(lái)越高。為了保證實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量和安全，需要對(duì)醫(yī)院的日常工作進(jìn)行嚴(yán)格地管理和監(jiān)督。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審就是主要針對(duì)醫(yī)院的工作情況進(jìn)行評(píng)估和審查，目的是為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、不斷促進(jìn)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展。其中，評(píng)審的內(nèi)容涉及醫(yī)療服務(wù)水平、患者安全、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和醫(yī)院公益性等方面。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是督促和監(jiān)管醫(yī)院自我改進(jìn)和提升的重要途徑，而在評(píng)審過(guò)程中，也促使醫(yī)院的病案管理不斷加強(qiáng)自身系統(tǒng)的優(yōu)化，使病案管理的水平顯著提升，進(jìn)而在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中獲得理想的結(jié)果。

一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的目的和意義

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審主要是針對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療安全的審查，在實(shí)際的評(píng)審過(guò)程中可以促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)自身缺點(diǎn)、提升管理能力、維護(hù)公眾信譽(yù)度和信任感，促進(jìn)醫(yī)院整體水平的提升。一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的高低取決于醫(yī)院的管理水平和全體職工職業(yè)素養(yǎng)的高低，同時(shí)也影響著醫(yī)院整體的發(fā)展與進(jìn)步。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低、醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境的好壞以及日常工作的各項(xiàng)內(nèi)容都要經(jīng)過(guò)監(jiān)督和審查，以此來(lái)保障醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。

二、病案管理的內(nèi)涵和地位

病案是患者在醫(yī)院留下的有關(guān)于疾病的檢查和診斷、治療及護(hù)理等各方面情況的記錄。目前眾多醫(yī)院已經(jīng)在積極推動(dòng)病案管理的信息化發(fā)展，從臨床科室到后勤部門皆采用信息化的管理手段，同時(shí)也推進(jìn)了無(wú)紙化辦公的進(jìn)程。病案作為一種原始醫(yī)療文檔，不僅具有法律效力，而且在醫(yī)院管理、司法鑒定、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)和等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審中發(fā)揮著舉足輕重的作用，病案質(zhì)量的高低還直接影響著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，影響著醫(yī)護(hù)人員以及患者合法權(quán)益的維護(hù)。因此，各醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)于提高病案管理水平的重視程度，這不僅有利于提高醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)工作能力，還可以強(qiáng)化等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)平臺(tái)。

三、病案管理和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的相互作用

1.病案管理在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的作用。等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審需要病案管理部門提供相關(guān)的指標(biāo)和數(shù)據(jù)，根據(jù)病案不同階段的資料信息對(duì)醫(yī)院進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。如出院者中每住院人次的費(fèi)用、麻醉記錄單的規(guī)范性、重癥醫(yī)學(xué)治療的檢測(cè)指標(biāo)以及特殊治療患者對(duì)于病歷的知情權(quán)、選擇權(quán)等是否得到尊重和保障。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)的評(píng)審，也需要通過(guò)對(duì)住院病案管理系統(tǒng)的查詢獲取原始數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如年住院患者的入院和出院人數(shù)、一定時(shí)間內(nèi)危重患者的搶救人數(shù)和死亡人數(shù)及相關(guān)比例、新生兒患者的住院死亡率、院內(nèi)感染發(fā)病率等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于危重?fù)尵群退劳霾“傅鹊膶彶橛兄诜从掣骺剖覍?duì)于相關(guān)醫(yī)療制度的落實(shí)和實(shí)施，不斷促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)療安全的進(jìn)步與提升。同時(shí)，病案也是醫(yī)療質(zhì)量的另一種體現(xiàn)方式，醫(yī)護(hù)人員的治療水平、職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)院的相關(guān)管理水平都能夠在病案中得到清晰展現(xiàn)。然而當(dāng)前的病案還存在著書寫內(nèi)容千篇一律、記錄過(guò)于簡(jiǎn)化、應(yīng)付了事等問(wèn)題，而通過(guò)醫(yī)院評(píng)審能夠推進(jìn)病案檢查制度的落實(shí)。通過(guò)對(duì)于病案的檢查，能夠隨時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題并及時(shí)找出解決方法，能夠有效地避免工作中表面化和形式化的現(xiàn)象，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審情況。通過(guò)查看會(huì)診單還可以檢查會(huì)診記錄的書寫是否認(rèn)真，會(huì)診意見是否恰當(dāng)，患者通過(guò)會(huì)診是否得到了相應(yīng)的處理和幫助，以及會(huì)診后的病情變化跟蹤等方面的情況，有助于促進(jìn)相關(guān)管理工作的落實(shí)與實(shí)施，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量。由此可見，病案管理水平直接影響著醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審結(jié)果，在醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中起到十分重要的作用。

2.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)于病案管理的促進(jìn)作用。病案管理人員職業(yè)素養(yǎng)的高低直接影響著病案管理的水平，而醫(yī)院評(píng)審能夠有效提高相關(guān)管理人員的職業(yè)素養(yǎng)，督促其不斷進(jìn)行自我提升和優(yōu)化。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院中的許多病案管理人員都不具備足夠的職業(yè)素養(yǎng)，缺乏勝任崗位的能力和專業(yè)性，針對(duì)這樣的現(xiàn)狀，醫(yī)院評(píng)審可以促使醫(yī)院提升對(duì)于病案管理人員專業(yè)素養(yǎng)的重視程度，加強(qiáng)相關(guān)的培訓(xùn)教育，不斷提高病案管理人員的專業(yè)能力，還能促進(jìn)對(duì)應(yīng)系統(tǒng)的完善與更新。同時(shí)，醫(yī)院評(píng)審可以促進(jìn)醫(yī)院設(shè)立相對(duì)應(yīng)的管理和獎(jiǎng)懲機(jī)制，促使職工自主提升專業(yè)技能，以保證病案管理工作的順利進(jìn)行。其次醫(yī)院評(píng)審還能促進(jìn)病案管理制度的規(guī)范和體系的優(yōu)化。高質(zhì)量的病案管理工作需要以健全的管理制度作為背后的保障。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審的等級(jí)和相關(guān)情況，各醫(yī)院需要建立各項(xiàng)制度以完善和規(guī)范病案管理制度。由于等級(jí)不同，相對(duì)應(yīng)的要求也會(huì)有差別，醫(yī)院需要從實(shí)際情況出發(fā)，制定符合自身發(fā)展的制度和體系，不斷提高相關(guān)的管理水平，以符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，病案管理制度的規(guī)范化還有助于崗位職責(zé)的明確劃分，使相關(guān)工作人員明確自身的職責(zé)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成好本職工作。醫(yī)院評(píng)審還能促進(jìn)病案管理的分類與歸檔，提高管理工作的實(shí)效性。在病案管理的工作中，分類和歸檔是一項(xiàng)重要且復(fù)雜的工作，只有進(jìn)行科學(xué)有效整理才能使病案的查詢變得方便快捷，醫(yī)院評(píng)審可以在這個(gè)方面起到很好的督促作用。醫(yī)院需要根據(jù)評(píng)審等級(jí)進(jìn)行相應(yīng)的分類和歸檔，除了要對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行整理之外，對(duì)應(yīng)的電子文檔也需要進(jìn)行統(tǒng)一管理。此外，醫(yī)院評(píng)審還能夠促進(jìn)病案管理人員管理意識(shí)的提高，幫助其樹立正確的思想觀念，進(jìn)而提高病案管理的綜合水平，這樣不僅可以加強(qiáng)病案管理的安全性和可靠性，減少病案遺失損壞的情況，還能防止患者的隱私被泄漏，造成不必要的損失。

四、促進(jìn)病案管理規(guī)范化的措施

為了達(dá)到醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)和要求，健全病案管理的制度建設(shè)是醫(yī)院工作必不可少的一部分，完善相關(guān)的規(guī)章制度，為病案管理的規(guī)范化發(fā)展提供法律保障，促進(jìn)病案管理工作更加科學(xué)有效地進(jìn)行。病案室要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院病歷管理?xiàng)l例》等條例制定相關(guān)的管理制度，細(xì)化崗位職責(zé)，明確操作流程和獎(jiǎng)懲措施，讓病案管理人員的工作有章可循。

1.完善病案流通制度。隨著社會(huì)的信息化程度不斷加深，病案的使用率也隨之提高，除了要在日常的書寫過(guò)程中加強(qiáng)病案質(zhì)量的優(yōu)化與提升，更要從根本上保證病案的流通安全和保存完整度。因此，對(duì)于病案的流通和管理應(yīng)該更加嚴(yán)謹(jǐn)和精細(xì)，病案管理人員需要嚴(yán)格按照相關(guān)的流通制度進(jìn)行執(zhí)行工作，對(duì)病案的動(dòng)態(tài)保持全面的掌握，還要定期做整理和清查，仔細(xì)做好記錄，以便于后續(xù)的查閱和使用。在進(jìn)行病案查閱的過(guò)程中，要嚴(yán)格做到原始病案不出病案室，且在查閱前要按照要求填寫申請(qǐng)單，保證出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)有據(jù)可查。當(dāng)患者需要使用病案時(shí)，應(yīng)該提供有效證件及相關(guān)委托書等，工作人員才可為其提供服務(wù)，并且要注意核查確認(rèn)無(wú)誤后才可歸檔。

2.嚴(yán)格遵循出院病歷歸檔的管理制度。醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院出院病歷歸檔管理辦法》，以確保信息錄入的及時(shí)性以及數(shù)據(jù)的及時(shí)上報(bào)。同時(shí)，為了確保出院病歷能夠安全交接，要十分注意交接過(guò)程中所有環(huán)節(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)性，必須具備移交雙方的簽字，病案管理員在審核過(guò)程中需要認(rèn)真核對(duì)，做好記錄和原始單據(jù)的保存工作。為了提高病案歸檔的質(zhì)量和效率，病案室工作人員要對(duì)相關(guān)的法律規(guī)定有全面深入的了解，按照要求嚴(yán)格執(zhí)行，提高自身的專業(yè)素養(yǎng)。

3.提高病歷的書寫質(zhì)量。作為醫(yī)療活動(dòng)信息的載體，病案不僅是醫(yī)、教、研的第一手資料，還是醫(yī)院醫(yī)療水平、管理能力的最直接證明;在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)候，病案可以作為判定法律責(zé)任的重要依據(jù);在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，病案又在醫(yī)療付費(fèi)評(píng)判過(guò)程中起到無(wú)法代替的憑據(jù)作用。因此，病案的內(nèi)在質(zhì)量可以展現(xiàn)出一個(gè)醫(yī)院綜合水平的高低。要想有效地提高病案的內(nèi)在質(zhì)量，需要從崗前培訓(xùn)、定期組織學(xué)習(xí)教育、輔助工具的應(yīng)用以及相關(guān)獎(jiǎng)懲制度四個(gè)方面來(lái)進(jìn)行。崗前培訓(xùn)是確保新進(jìn)醫(yī)生相關(guān)能力的重要方式，每人應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，只有通過(guò)考核后才能授予其操作權(quán)限。醫(yī)院還應(yīng)該定期組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)于相關(guān)法律條文的學(xué)習(xí)活動(dòng)，增強(qiáng)法律意識(shí)，養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣，端正自身態(tài)度。同時(shí)，借助計(jì)算機(jī)等輔助軟件進(jìn)行病歷的書寫能夠有效地對(duì)病歷書寫進(jìn)行格式化的規(guī)定，督促醫(yī)生及時(shí)認(rèn)真地完成病歷書寫工作。為保證上述工作的順利進(jìn)行，要輔以一定的獎(jiǎng)懲措施作為保障，對(duì)于病歷進(jìn)行不定期的抽查，將不合格病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及公示，不能及時(shí)改正和端正態(tài)度者要將懲罰措施和獎(jiǎng)金掛鉤，以達(dá)到警示作用。

五、結(jié)束語(yǔ)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審不僅是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)療安全工作的全面審查，也是通過(guò)外力形式促進(jìn)醫(yī)院不斷發(fā)展向前的重要手段。通過(guò)評(píng)審可以讓人民群眾形成清晰的認(rèn)知以及對(duì)于醫(yī)院的信任感，同時(shí)使醫(yī)院整體水平得到全面的提升，以滿足社會(huì)和患者的需求以及合法利益的保障。病案管理工作在醫(yī)院日常工作過(guò)程中的重要性也從醫(yī)院評(píng)審中得以體現(xiàn)，兩者相互促進(jìn)、相輔相成，最終目的都是為了促進(jìn)整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療水平的提升，增強(qiáng)為社會(huì)服務(wù)的能力。

（作者單位：浙江省立同德醫(yī)院）