小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉在老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

徐步安 張磊瑩 勒智運(yùn)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療下肢骨科疾病最為常用手術(shù)方案，尤其是在老年患者中更為常見(jiàn)。但是該手術(shù)對(duì)于麻醉方式以及麻醉藥物的選擇要求較高，在很大程度上影響最終的手術(shù)效果以及患者預(yù) 后[1]。羅哌卡因?yàn)楦咝樽硭幬?，小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉常用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中[2]。有研究表明，小劑量羅哌卡因具有良好的鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，但具體給藥濃度國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確定論[3]?；诖?，本研究就小劑量羅哌卡因腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉在老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年2月于上饒縣第三人民醫(yī)院實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者140 例作為研究對(duì)象，按羅哌卡濃度不同分為A 組（0.25%羅哌卡因，70 例）與B 組（0.50%羅哌卡因，70 例）。A 組中男35 例，女35 例；年齡61～85 歲，平均（76.83±5.56）歲；病程1 個(gè)月至1年，平均（6.63±0.05）個(gè)月。B 組中男34 例，女36 例；年齡60～86 歲，平均（77.00±5.52）歲；病程2 個(gè)月至1.5年，平均（6.93±0.06）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；2）簽署了知情同意書。排除指標(biāo)：1）手術(shù)耐受力差；2）對(duì)羅哌卡因等麻醉藥物嚴(yán)重過(guò)敏；3）腫瘤及肝腎功能不全；4）凝血功能障礙；5）精神疾病。

1.3 治療方法

兩組均于術(shù)前禁食禁飲，并在手術(shù)30 min 前肌內(nèi)注射苯巴比妥（陜西孫思邈高新制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020413）0.1 g＋0.5 g 阿托品（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021060）。術(shù)中均監(jiān)測(cè)其血壓、體溫、心率、血量等生命體征，進(jìn)行吸氧支持，建立靜脈通道?；颊咝g(shù)中一直保持側(cè)臥姿勢(shì)，在L2-3或L3-4椎間隙實(shí)施穿刺，穿刺完成后利用25 G 腰麻針于硬膜外進(jìn)行穿刺處理，刺破蛛網(wǎng)膜，抽出針芯，在腦脊液通暢并留出后為穿刺成功，并在20～30 s 內(nèi)緩慢注入給予麻醉藥物，A 患者使用0.25%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173027），2.5 ml＋2 ml 注射用水混合制備而成；B 組患者使用0.50%羅哌卡因，2.5 ml＋2 ml注射用水混合制備而成，給藥劑量均為3 ml，控制麻醉平面在第10～12 胸椎間；然后在硬膜外給藥后進(jìn)行硬膜外置管術(shù)。兩組人工置換髖關(guān)節(jié)手術(shù)均在達(dá)到手術(shù)平面后進(jìn)行，若未達(dá)到效果則經(jīng)硬膜外追加0.25%羅哌卡因5 ml。

1.4 觀察指標(biāo)

1）血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組麻醉0.5 h 后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）水平。2）疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，無(wú)痛0 分；輕度疼痛1～3 分；中度疼痛4～6 分；重度疼痛7～10 分。評(píng)分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。3）不良反應(yīng)：于手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)，統(tǒng)計(jì)兩組低血壓、寒戰(zhàn)、惡心發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉前，兩組MAP、SpO2、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉0.5 h 后，A 組MAP、SpO2、心率均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；與本組麻醉前比較，aP＜0.05；與B 組麻醉后比較，bP＞0.05

組別 例數(shù) MAP(mmHg) SpO2(mmHg) 心率(次/min)B 組 70 麻醉前 90.78±10.36 92.53±1.42 75.68±1.47麻醉后 105.87±8.42a 97.85±1.12a 80.89±1.96a A 組 70 麻醉前 90.68±10.35 92.54±1.38 75.53±1.45麻醉后 92.12±8.03b 93.13±1.05b 74.24±1.64b

2.2 兩組VAS 評(píng)分比較

麻醉后，A 組VAS 評(píng)分低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較(分,±s)

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后24 h 內(nèi)，A 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

有研究數(shù)據(jù)顯示，在髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)中老年患者在手術(shù)期間的死亡情況以及并發(fā)癥率是年輕人的3 倍多，其中2%是由手術(shù)麻醉所致[4]。要對(duì)老年患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，就必須考慮到老年患者心腦血管功能衰退，導(dǎo)致心臟儲(chǔ)備功能較差，繼而導(dǎo)致對(duì)麻醉藥物以及創(chuàng)傷性外科手術(shù)耐受力弱等會(huì)加劇麻醉以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素[5]。因此，選擇對(duì)全身生理功能影響較小、麻醉效果更高的麻醉方案對(duì)老年患者而言至關(guān)重要。

早期常用的是椎管內(nèi)麻醉方式，但椎間管麻醉藥物的用量控制存在很大難度。后來(lái)出現(xiàn)了全身麻醉方式，但其在氣管插管時(shí)會(huì)加大患者心腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6]。當(dāng)前腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉方式在下肢骨折的骨科手術(shù)中的臨床應(yīng)用范圍較為廣泛，其具備麻醉效果起效快、手術(shù)過(guò)程中鎮(zhèn)痛效果好，并且能很好的保證肌肉的松弛度，受到廣大醫(yī)患者的認(rèn)可[7]。在老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中往往采取小劑量的羅哌卡因，主要是考慮到患者自身的機(jī)體耐受力。羅哌卡因是一種高效的酰胺類麻藥，其毒性較小，且具有很強(qiáng)的溶質(zhì)性能，能夠高效的與蛋白質(zhì)結(jié)合，麻醉強(qiáng)度很好[8]。有研究表明，在對(duì)老年患者進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，對(duì)肌肉的松弛程度要求不高，但是其要達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛作用，選取0.5%～0.75%濃度的羅哌卡因是會(huì)因?yàn)闈舛雀呖蓪?dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)劇烈波動(dòng)情況，明顯增加術(shù)中大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且也會(huì)帶來(lái)一定不良事件發(fā)生；而0.25%濃度的羅哌卡在給藥后，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)趨于穩(wěn)定[9]。因此，要選擇小劑量、低濃度羅哌卡因進(jìn)行麻醉給藥。并且該種給藥條件下能夠?qū)\(yùn)動(dòng)阻滯神經(jīng)系統(tǒng)、感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激作用，使之快速分離，避免麻醉藥抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和興奮系統(tǒng)，造成呼吸系統(tǒng)障礙。同時(shí)其在腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉時(shí)起效迅速，且不良反應(yīng)少[10]。而輔助應(yīng)用小劑量羅哌卡因，麻醉起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的特點(diǎn)得以保留，還有利于對(duì)麻醉平面進(jìn)行調(diào)節(jié)，防止出現(xiàn)過(guò)高現(xiàn)象。此外，若未達(dá)到麻醉效果，通過(guò)硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)局部麻醉，也彌補(bǔ)阻滯時(shí)間不夠的缺陷，實(shí)現(xiàn)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉需要，達(dá)到延長(zhǎng)麻醉時(shí)間、穩(wěn)定生命體征的目的。本研究中，麻醉0.5 h后，A 組MAP、SpO2、心率均低于B 組；麻醉后，A 組VAS 評(píng)分低于B 組；術(shù)后24 h 內(nèi)，A 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B 組。表明0.25%羅哌卡因在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，麻醉后疼痛感更低，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

綜上所述，在人工膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用小劑量0.25%羅哌卡進(jìn)行腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可獲得較好的效果，且安全性更高。