顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓的整體護(hù)理體會(huì)

王曉英

河南駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 駐馬店 463000

高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病理性改變而破裂出血，也是神經(jīng)外科常見的急危重病之一[1]。其中出血多數(shù)發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，干預(yù)不及時(shí)血腫的占位效應(yīng)和血液成分崩解的有害物質(zhì)可繼發(fā)腦水腫，導(dǎo)致腦功能發(fā)生不可逆性損害，因此具有較高的病殘率和病死率[2]。抽取2018-09—2019-07間我科行顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療的36例高血壓基底節(jié)腦出血患者，圍術(shù)期實(shí)施病情監(jiān)測、加強(qiáng)心理支持、規(guī)范管道管理等整體護(hù)理干預(yù)，效果肯定?，F(xiàn)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1一般資料36例患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往均有明確高血壓史。(2)急診頭顱CT掃描顯示基底節(jié)區(qū)和(或)伴少量腦室內(nèi)出血，血腫量30～70mL。(3)發(fā)病后24h內(nèi)入院。(4)家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺等器質(zhì)性疾病及凝血功能障礙等患者。(2)生命體征不穩(wěn)定。(3)腦疝形成患者。(4)隨訪脫落者。男23例，女13例；年齡46～78歲，平均62.40歲。手術(shù)時(shí)間選擇在發(fā)病后 6h～5d進(jìn)行。

1.2整體護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)常規(guī)護(hù)理：患者入院后密切觀察其呼吸、瞳孔、神志等生命體征變化。保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑及時(shí)給氧，必要時(shí)配合醫(yī)生實(shí)施氣管插管或切開。及時(shí)協(xié)助患者和家屬完善血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)，以及輸血四項(xiàng)等檢查。做好術(shù)前備皮、導(dǎo)尿、備血、建立靜脈通路等工作及CT定位掃描，確定穿刺點(diǎn)。備齊一次性消毒包、利多卡因、生理鹽水、尿激酶、穿刺針、電鉆、無菌手套、引流袋、注射器等手術(shù)治療物品。(2)心理護(hù)理：由于突然發(fā)病，患者及其家屬缺乏心理準(zhǔn)備，對顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后效果和安全性。加之患者肢體活動(dòng)受限或言語障礙，易出現(xiàn)煩躁、抑郁、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與清醒患者及家屬溝通，對患者的痛苦表示同情和理解。態(tài)度誠懇，服務(wù)全面，多給予鼓勵(lì)性和贊揚(yáng)性語言，營造和諧融洽的醫(yī)患氛圍。運(yùn)用通俗易懂語言簡明扼要講解腦出血常見病因及顱內(nèi)穿刺引流手術(shù)治療的必要性、安全性、優(yōu)勢所在和注意事項(xiàng)，增加其對疾病和治療的客觀認(rèn)知度?？赏ㄟ^舉既往手術(shù)成功病例的方式傳授正性治療經(jīng)驗(yàn)，幫助患者樹立信心，以消除緊張、恐懼等不良心理[2]，提高手術(shù)及護(hù)理配合的積極性。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 (1)嚴(yán)密監(jiān)測患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、GCS評分、出入量，以及肢體活動(dòng)情況。全面做好常見并發(fā)癥的預(yù)防和觀察[3]?；颊叻祷夭》亢蟪掷m(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測。根據(jù)血壓水平合理調(diào)整輸液速度。意識(shí)及瞳孔變化是判斷病情及預(yù)后的重要指標(biāo)，若患者意識(shí)障礙突然加重、血壓急劇上升、頻繁嘔吐、一側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)遲鈍，應(yīng)考慮有再出血或顱內(nèi)壓升高等可能。須立即報(bào)告醫(yī)生并配合盡早處理，防止腦疝形成。保持房間安靜和床鋪干凈整潔，室內(nèi)空氣流通，溫濕度適中，限制探視人員和探視時(shí)間，避免各種聲光電等的不良刺激。囑患者絕對臥床休息，頭部抬高l5°～30°，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。在復(fù)查CT搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)固定頭部與軀體保持在一條直線上，并暫時(shí)夾閉引流管，防止顱內(nèi)壓波動(dòng)過大。遵醫(yī)囑正確使用降壓藥及脫水劑，使顱內(nèi)壓平穩(wěn)下降。頭皮穿刺處應(yīng)每日嚴(yán)格消毒，更換紗布。定時(shí)翻身拍背，對神志不清者應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔和氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，減少肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)家屬將患者的癱瘓肢體進(jìn)行功能位擺放。對于昏迷患者應(yīng)在術(shù)后24h經(jīng)胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。密切觀察胃內(nèi)潴留情況及胃液顏色，了解腸道吸收情況[4]。注意有無惡心、腹瀉、腹脹，做好應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血等并發(fā)癥的預(yù)防，保持患者大小便通暢。做好皮膚、口腔等其他常規(guī)護(hù)理。(2)引流管理：引流管妥善固定于床旁，低于頭部20cm，避免固定過高導(dǎo)致引流不暢和過低導(dǎo)致引流過度。告知其家屬防止?fàn)坷鞴?，以免引流管脫落。保持引流管引流通暢，每日常?guī)更換引流袋，注意嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。準(zhǔn)確記錄引流液的數(shù)量、顏色。如引流管內(nèi)突然有新鮮血液流出或顏色變深，應(yīng)考慮再出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。配合醫(yī)生動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，觀察血腫變化及根據(jù)血腫情況確定拔除引流管時(shí)機(jī)。若CT檢查血腫基本清除，引流物為清亮的腦脊液，可試行夾管24h，顱內(nèi)壓及病情平穩(wěn)后遵醫(yī)囑實(shí)施拔管。拔管后應(yīng)加壓包扎創(chuàng)口，繼續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化。(3)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)患者即刻開展康復(fù)訓(xùn)練，包括語言、肢體及認(rèn)知訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)要求家屬在場，邊訓(xùn)練邊講解要點(diǎn)，能夠使家屬正確掌握協(xié)助患者康復(fù)的干預(yù)方式，并消除患者的孤寂感[5]。適當(dāng)鼓勵(lì)和肯定患者為病情恢復(fù)所做出的努力，堅(jiān)定其康復(fù)信心。做好患者飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，規(guī)范用藥等護(hù)理措施。

2 結(jié)果

36例患者中，32例經(jīng)3～7d引流后符合拔管指征順利拔除引流管。3例術(shù)后第2～3天出現(xiàn)顱內(nèi)再出血經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并復(fù)查腦CT確認(rèn)后遂轉(zhuǎn)開顱手術(shù)，1例因家屬放棄治療自動(dòng)出院。35例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，依據(jù)ADL(日常生活能力量表)分級(jí)法評價(jià)：I級(jí)(完全恢復(fù)日常生活能力)12例，Ⅱ級(jí) (部分恢復(fù)日常生活能力)18例，Ⅲ級(jí) (生活無法自理，需人幫助)2例，Ⅳ級(jí)(意識(shí)存在但長期臥床)1例，V級(jí) (植物生存狀態(tài) )1例，死亡1例。

3 體會(huì)

常規(guī)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)出血不僅創(chuàng)傷大，且需在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，對心、肺的影響較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[6]。顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)是根據(jù)CT定位的引導(dǎo)和在局麻通過腦室引流管穿刺進(jìn)入血腫區(qū)進(jìn)行沖洗、液化、引流，從而達(dá)到有效清除血腫等目的。因具有對周圍腦組織的干擾和損傷小、對神經(jīng)功能的保護(hù)性好、能顯著降低病死率和致殘率，以及費(fèi)用低廉等優(yōu)勢，目前在臨床得到廣泛應(yīng)用。同時(shí)做好圍術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)對手術(shù)的順利完成和患者術(shù)后的早期康復(fù)亦有重大意義。

我們對接受顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療的高血壓腦基底節(jié)出血患者，圍術(shù)期開展整體護(hù)理干預(yù)。通過心理支持和康復(fù)宣教，充分調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)了患者及家屬的治療積極性和康復(fù)信念，從而促進(jìn)其能夠主動(dòng)配合手術(shù)及護(hù)理。同時(shí)加強(qiáng)病情監(jiān)測和管道引流等護(hù)理干預(yù)，保持引流通暢，利于血腫的有效清除，并降低了肺部感染等并發(fā)癥和再出血風(fēng)險(xiǎn)，使病殘率和病死率得到良好控制，患者預(yù)后得到顯著改善，提升了臨床護(hù)理質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。