運(yùn)動(dòng)認(rèn)知功能減退綜合征與輕度認(rèn)知障礙關(guān)系的研究進(jìn)展

黃馨儀，耿桂靈，韓 悅綜述，翁衛(wèi)群審校

運(yùn)動(dòng)認(rèn)知功能減退綜合征(Motoric cognitive risk syndrome，MCR)是近年來癡呆前癥階段(pre-dementia stage)的研究熱點(diǎn)。這個(gè)概念由美國(guó)紐約阿爾伯特愛因斯坦醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科Verghese等人[1]在2013年提出，用以確定癡呆的早期高危人群。癡呆作為一種常見慢性病，其特點(diǎn)之一就是會(huì)有持續(xù)數(shù)年或幾十年臨床前階段。一直以來，輕度認(rèn)知障礙(Mild cognitive impairment,MCI)被認(rèn)為是正常腦老化與癡呆之間的過渡中間階段[2]。而最近的研究發(fā)現(xiàn)，MCR是介于正常衰老和MCI之間的一種過渡狀態(tài)[3]。與單純存在MCR的患者相比，同時(shí)患有MCR和MCI的患者轉(zhuǎn)化為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)更大[4]。MCR與MCI的關(guān)系密切，MCR和MCI共存的狀態(tài)很可能就是癡呆前癥的最后一個(gè)階段，也是目前研究的兩大熱點(diǎn)。本文就MCR和MCI當(dāng)前關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MCR與MCI的定義及分型

1.1 MCR的定義及分型 MCR是指在沒有癡呆或運(yùn)動(dòng)障礙的老年人中同時(shí)存在主觀記憶認(rèn)知障礙抱怨和緩慢步態(tài)[5]。步態(tài)異常和記憶認(rèn)知下降在老年人中是常見的癥狀，MCR是這兩個(gè)早期癡呆預(yù)兆的整合。根據(jù)不同的步態(tài)參數(shù)，學(xué)者Allali[6]將MCR分成了4個(gè)亞型：短步距MCR(MCR stride length，MCRsl)、慢搖擺MCR(MCR swing time，MCRsw)、步距易變MCR(MCR stride length variability，MCRslv)以及搖擺時(shí)間易變MCR(MCR swing time variability，MCRswv)。4種亞型之間不相互排斥，不同亞型反映了不同的認(rèn)知特征差異。

1.2 MCI的定義及分型 MCI的概念在1991年被Flicker提出。MCI是指輕度記憶力或其他認(rèn)知功能障礙減退，對(duì)日常生活能力無影響，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。2004年，Winblad等人[7]對(duì)根據(jù)損害是否涉及記憶領(lǐng)域?qū)CI分成了4類：當(dāng)損害涉及記憶領(lǐng)域時(shí)，分為遺忘型MCI(Amnestic MCI，a-MCI)和多領(lǐng)域遺忘型MCI(Multidomain MCI Amnestic)；當(dāng)損害不涉及記憶領(lǐng)域時(shí)，分為多領(lǐng)域非遺忘型MCI(Multidomain MCI Non-amnestic)和單領(lǐng)域非遺忘型MCI(Single non-memory MCI)。其中，遺忘型MCI更容易進(jìn)展為阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)。

2 MCR與MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及工具

2.1 MCR的診斷標(biāo)準(zhǔn)及工具 MCR的診斷標(biāo)準(zhǔn)是建立在MCI的標(biāo)準(zhǔn)之上但獨(dú)立于MCI的，不需要借助于復(fù)雜的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試、生物學(xué)標(biāo)志物或神經(jīng)影像學(xué)檢查，臨床實(shí)用性更高，如果受試者滿足以下4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為MCR[1]：(1)患者主訴記憶認(rèn)知功能下降，醫(yī)生可以通過詢問提問來源于GDS-15中的一個(gè)條目：“你是否覺得你的記憶力問題比別人多”，若回答“是”，即表示該患者存在主觀認(rèn)知下降或使用標(biāo)準(zhǔn)化問卷來進(jìn)行判斷，常用的問卷有：臨床癡呆評(píng)估量表、AD8癡呆篩查問卷等。(2)緩慢步態(tài)：定義為步速較同年齡段同性別人群的平均步速低1個(gè)或多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的速度。收集步態(tài)情況時(shí)常使用的方法有：(1)GAITRite?系統(tǒng)，GAITRite?系統(tǒng)是一種成熟的量化步態(tài)的方法，GaitRite墊子是一種便攜式走道，內(nèi)置壓力傳感器，當(dāng)受試者走到墊子上時(shí)，它能夠記錄各種速度空間步態(tài)參數(shù)，包括行走速度、步調(diào)、步幅長(zhǎng)度、支撐力和腳的放置角度或定時(shí)步行測(cè)試。研究者可以選取速度(cm/s)、步幅(cm)、擺幅時(shí)間、擺幅長(zhǎng)度變異性和擺幅時(shí)間變異性來定義受試者M(jìn)CR的亞型。(2)定時(shí)步行測(cè)試：6.4米步行測(cè)試或4米步行測(cè)試。(3)具有日常生活活動(dòng)能力：可以使用日常生活能力量表(ADL)進(jìn)行評(píng)估。(4)沒有癡呆:醫(yī)生通過患者主訴、回顧病史、認(rèn)知問卷測(cè)試和/或臨床訪談進(jìn)行有無癡呆的臨床診斷。

2.2 MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及工具 MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)有多種國(guó)際版本，如國(guó)際工作組標(biāo)準(zhǔn)(International Working Group，IWG)、阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(National Institute on Aging-Alzheimer’s Association，NIA-AA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、梅奧臨床醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)(Mayo Clinic-revised)等等，但基本均包含以下的診斷要點(diǎn)：(1)主訴為記憶損害，且有知情者佐證；(2)日常生活能力基本正常，復(fù)雜的工具性日常活動(dòng)能力可以有輕微損害，常用ADL量表進(jìn)行評(píng)估；(3)總體認(rèn)知功能正常；(4)在客觀測(cè)試中表現(xiàn)出與年齡和受教育水平不符的記憶功能或其他認(rèn)知功能損害，常用的量表有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、Rowland通用癡呆評(píng)估量表(RUDAS)等等；(5)未達(dá)到癡呆的臨床診斷。

3 MCR與MCI的流行病學(xué)現(xiàn)況

3.1 MCR的發(fā)病率 有研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長(zhǎng)與MCR呈顯著相關(guān)，但患病率在性別上無顯著差異[8]。在Verghese[9]的一項(xiàng)涉及全球17個(gè)國(guó)家的26082名老年人(年齡范圍為60～114歲)的研究中顯示：MCR在老年人群中常見，全球患病率約為9.7%，在中低收入國(guó)家的患病率為5.3%～15.5%。Ayers等[10]在美國(guó)和歐洲12個(gè)國(guó)家的11867年齡>65歲的老年人群中發(fā)現(xiàn)MCR的患病率為7%。日本國(guó)家老年病學(xué)和老年病學(xué)老年綜合征研究中心在2015年開展了一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)日本社區(qū)老年人MCR的患病率為6.4%[11]。MCR在我國(guó)老年人群中也很常見，一項(xiàng)由4632名中國(guó)老年人參與的研究中發(fā)現(xiàn)我國(guó)MCR的患病率為9.6%，且患病率隨年齡增長(zhǎng)而上升[12]。沈珊珊等人[32]在浙江醫(yī)院老年病科的963例就診患者中發(fā)現(xiàn)MCR的檢出率為4%。

3.2 MCI的發(fā)病率 MCI具有異質(zhì)性，因此不同年齡、文化程度和地區(qū)的老年人MCI的患病率不盡相同，且不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)所獲得MCI在人群中的發(fā)病率也有所不同[13]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)不同的社區(qū)人群中MCI的患病率在16.92%～29.9%[14,15]。我國(guó)農(nóng)村MCI患病率為16.7%，明顯高于城市MCI的患病率9.9%，原因分析可能與農(nóng)村老年人學(xué)歷低，經(jīng)濟(jì)水平低和生活狀況較差有關(guān)。英國(guó)牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Breton等[16]的研究表明，在65歲以上的社區(qū)居民中，MCI患病率在3%～25%之間，且每年有6%～15%的患者會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆。Overton等人[13]在北歐國(guó)家的3752名老年人中的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MCI的估計(jì)患病率在5.13%～29.9%。由于目前MCI診斷版本較多，無公認(rèn)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此各國(guó)報(bào)告的發(fā)生率不盡相同。

3.3 MCR與MCI的共同發(fā)病率 在美國(guó)紐約愛因斯坦老化研究中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)：MCR和MCI病例之間存在一些重疊[8]。一項(xiàng)Meta研究顯示：26802名老年人中有2808名老年人被診斷為MCR,其中39%的MCR患者也符合MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。另一項(xiàng)研究表明，在52例確診的MCR患者中，35%符合非遺忘型MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，19%符合遺忘型MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

4 MCR與MCI發(fā)病的關(guān)系

4.1 步態(tài)與MCI發(fā)病的關(guān)系 隨著年齡的增長(zhǎng)，步態(tài)異常在老年人群中很常見。步態(tài)速度或步行速度因其具有易測(cè)性和預(yù)測(cè)疾病發(fā)生發(fā)展的能力，被稱為“第六生命體征”[17]。 步態(tài)可以很容易地在臨床中被測(cè)量，因此使用步速作為MCR的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了MCR作為癡呆風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具在各種臨床環(huán)境中的可行性。認(rèn)知和步態(tài)有許多共同的領(lǐng)域，不同的定量步態(tài)參數(shù)反映了與不同的認(rèn)知領(lǐng)域的聯(lián)系和差異，如擺動(dòng)時(shí)間可預(yù)測(cè)記憶領(lǐng)域的下降，步幅長(zhǎng)度可預(yù)測(cè)執(zhí)行能力的下降。MCR的分型是根據(jù)步態(tài)特征定義的，每個(gè)MCR亞型在基線時(shí)與特定的認(rèn)知領(lǐng)域相關(guān)，如短步距MCR與整體認(rèn)知障礙、視覺空間領(lǐng)域有關(guān)；搖擺時(shí)間易變MCR與偶發(fā)性認(rèn)知障礙有關(guān)[18]。Buracchio[19]等發(fā)現(xiàn)，老年人在MCI發(fā)生前約12 y就出現(xiàn)了步速下降。一項(xiàng)Meta分析顯示，與健康對(duì)照組的步態(tài)速度相比，認(rèn)知障礙組步態(tài)速度的降低幅度為0.11 m/s，輕度癡呆組為0.20 m/s，中度癡呆組為0.41 m/s[20]。步態(tài)異?？梢灶A(yù)測(cè)MCI，而在MCI患者中，具有步態(tài)、平衡或運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者跌倒和轉(zhuǎn)為AD的風(fēng)險(xiǎn)更大[21]。由此可見，不論是緩慢步態(tài)本身或者作為MCR的一部分，都可以用來預(yù)測(cè)MCI或癡呆的發(fā)生。

4.2 SCI與MCI發(fā)病的關(guān)系 目前關(guān)于描述主觀認(rèn)知狀態(tài)的中英文命名與定義尚未統(tǒng)一，在不同文獻(xiàn)中的表達(dá)方式均有不同。有學(xué)者將Subjective Cognitive Impairment，SCI翻譯為主觀認(rèn)知障礙[22]；也有學(xué)者將其翻譯為主觀認(rèn)知損害[23]。有學(xué)者將Subjective Cognitive Decline，SCD翻譯為主觀認(rèn)知減退[24]；也有學(xué)者將其翻譯為主觀認(rèn)知下降[25]。此外，描述主觀記憶狀態(tài)的詞也常以不同名稱出現(xiàn)在中英文文獻(xiàn)中如Subjective Memory Decline、Subjective Memory Impairment、Subjective Memory Complaint等。

SCI是指患者主觀感受記憶或認(rèn)知功能下降，但客觀上的臨床證據(jù)不能表明其認(rèn)知功能的損害或減退。SCI在老年人群中普遍存在，據(jù)統(tǒng)計(jì)約25%～50%的老人都有SCI[26]。有研究[3]將癡呆前期(pre-dementia)分為3個(gè)階段：正常認(rèn)知功能、SCI和MCI，并從SCI轉(zhuǎn)化為MCI要15 y左右的時(shí)間,從MCI到AD需要7 y左右的時(shí)間。雖然SCI是診斷MCI的主要依據(jù)之一，但是由于SCI的測(cè)定易受到情感因素、文化程度及患者主觀感覺的影響，使得SCI在臨床上的判定和鑒別復(fù)雜化，并產(chǎn)生了一定困難[22]。SCI和緩慢步態(tài)都被認(rèn)為是癡呆的預(yù)測(cè)因子，隨著近年來MCR概念的引入，MCR結(jié)合了這兩種臨床特征，更加有利于臨床診斷。在進(jìn)展為癡呆方面，MCR合并MCI的患者轉(zhuǎn)化為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)比單純存在MCI更高，往往更容易向AD或血管性癡呆(VaD)進(jìn)展[3]。

5 相關(guān)性研究

5.1 MCR、MCI與跌倒 跌倒是目前導(dǎo)致全球老年人骨折、殘疾甚至死亡的主要意外因素[5]。認(rèn)知障礙會(huì)導(dǎo)致老年人步態(tài)控制異常和步態(tài)穩(wěn)定性減弱，從而發(fā)生跌倒[27]。步態(tài)改變和跌倒在MCR和MCI的老年人中很常見，原因分析可能與腦血管疾病[28]、炎癥反應(yīng)或心血管疾病[29]有關(guān)。在MCI患者中，緩慢步態(tài)或步態(tài)異常的患病率達(dá)到46%，幾乎是健康老年人的3倍[30]。Callisaya[5]在一項(xiàng)涉及3個(gè)國(guó)家的6204名老年人參與的研究中發(fā)現(xiàn)MCR與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加44%相關(guān)，是預(yù)測(cè)老年人跌倒等不良結(jié)果的一個(gè)敏感指標(biāo)。此外，研究者發(fā)現(xiàn)MCR也是老年人殘疾風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[31]。因此提示我們要重視老年人步態(tài)異常與跌倒關(guān)系，定期監(jiān)測(cè)老年人步態(tài)的動(dòng)態(tài)變化。研究表明合理干預(yù)如體育鍛煉可以改善MCI老年人的認(rèn)知功能狀況并有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[32]。

5.2 MCR、MCI與癡呆 MCR是一種高風(fēng)險(xiǎn)的臨床綜合征，對(duì)癡呆尤其是VaD具有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)效度。符合MCR標(biāo)準(zhǔn)的老年人患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是正常老年人3倍以上，而患VaD風(fēng)險(xiǎn)則是12倍以上。有關(guān) MCI的隨訪研究顯示，約有10%～30%的患者在1 y內(nèi);20%～66%的患者在2～4 y內(nèi)進(jìn)展為癡呆[33]。跟僅患有MCR的老年人相比，同時(shí)患有MCR與遺忘性MCI的老年人轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆的風(fēng)險(xiǎn)更大[3]。MCR被認(rèn)為是一種類似MCI癡呆的高危過渡狀態(tài)，可以補(bǔ)充當(dāng)前MCI的定義，兩者的不同之處僅在于用運(yùn)動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)代替認(rèn)知障礙，MCR為預(yù)測(cè)MCI的亞型增加了有效性。

5.3 MCR、MCI與死亡 認(rèn)知損害是老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素。MCR涉及認(rèn)知和步態(tài)兩個(gè)方面，我們已知其高流行率可預(yù)測(cè)跌倒、殘疾、癡呆，因此可能是更敏感的死亡預(yù)測(cè)因子。Beauchet等人[27]在一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，15 y中有69.2%的參與者死亡，19 y中有80.5%的參與者死亡(P<0.001)，并且得出結(jié)論：MCR與中長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。已有的研究表明輕度認(rèn)知障礙能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)老年人的死亡風(fēng)險(xiǎn),韓國(guó)學(xué)者Jong[34]的一項(xiàng)有7315名老年人參與的隊(duì)列研究結(jié)果顯示：65～84歲的老年人中，超過10%的死亡是由MCI引起的；而85歲以上的老年人中，超過20%的死亡是由MCI引起的。北大學(xué)者陸杰華[35]發(fā)現(xiàn)，健康的身體狀況、適量飲酒、經(jīng)常參加鍛煉、積極的心理狀態(tài)以及居住在城市會(huì)顯著降低輕度認(rèn)知障礙老人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

6 小 結(jié)

MCR與MCI兩者間關(guān)系密切。MCR作為一種相對(duì)較新的癡呆前期綜合征，診斷方法簡(jiǎn)便，易于操作且成本較低，可以幫助簡(jiǎn)化高危個(gè)體的病因?qū)W調(diào)查。了解步態(tài)和認(rèn)知領(lǐng)域的損傷，早期識(shí)別MCR患者，以及MCR向MCI進(jìn)展的可能，具有廣泛的公共衛(wèi)生意義，幫助產(chǎn)生新的預(yù)防和干預(yù)措施，對(duì)阻止或延緩其向癡呆進(jìn)展至關(guān)重要。目前MCR與MCI間的發(fā)病機(jī)制尚不明確，未來還需要更多的基礎(chǔ)和臨床研究。