非剝脫性點(diǎn)陣激光在早期外傷性切口瘢痕的臨床應(yīng)用

陳容容??夏學(xué)穎??孫賽??李麗燕??張碧芳??姜金豆??胡葵葵

[摘要] 目的 探討非剝脫性點(diǎn)陣激光治療早期外傷性切口瘢痕的臨床療效。 方法 采用非剝脫性點(diǎn)陣激光治療的28例外傷性切口瘢痕患者為研究對(duì)象，根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 經(jīng)非剝脫性點(diǎn)陣激光治療后，全部28例外傷性切口瘢痕患者，15例治療效果達(dá)到顯效（53.57%），13例患者治療效果為改善（46.43%），總有效率100%。 結(jié)論 非剝脫性點(diǎn)陣激光對(duì)早期外傷性切口瘢痕有良好的治療效果，應(yīng)用安全、不良反應(yīng)小，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 非剝脫性點(diǎn)陣激光；早期；外傷性；瘢痕

[中圖分類號(hào)] R751.05 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）11-183-04

Clinical application of non ablative lattice laser in the treatment of early traumatic incision scar

CHEN Rongrong XIA Xueying SUN Sai LI Liyan ZHANG Bifang JIANG Jindou HU Kuikui

Department of Medical Cosmetology， Guangdong Women and Children Hospital， Guangzhou 510010， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of non ablative lattice laser in the treatment of early traumatic incision scar. Methods 28 cases of wound scar cured with non ablative lattice laser in our hospital were slected as the study object. The therapeutic effect was evaluated according to the evaluation criteria. Results After the non ablative lattice laser， all the 28 patients with traumatic incision scar， there were 15 cases of the curative effect （53.57%）， 13 cases of improved treatment effect （46.43%）， and the total effective rate was 100%. Conclusion Clinical of non ablative lattice laser in the treatment of early traumatic incision scar is good. Application is safe， and adverse reaction is less. It is worthy of clinical application.

[Key words] Non ablative lattice laser； Early； Traumatic； Scar

皮膚外傷在日常生活中較常見(jiàn)，由于突發(fā)意外傷或創(chuàng)傷導(dǎo)致的瘢痕，通常給患者及家屬造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，因此患者及家屬對(duì)于外傷后切口瘢痕的早期修復(fù)以及美觀要求，需求較為強(qiáng)烈。早期有效地改善外形，提高瘢痕修復(fù)質(zhì)量，在瘢痕的治療方面已經(jīng)提升到一個(gè)新的認(rèn)識(shí)高度。當(dāng)前點(diǎn)陣激光已作為治療瘢痕的新技術(shù)被高度重視，臨床研究顯示點(diǎn)陣激光能有效地改善痤瘡后瘢痕、萎縮性瘢痕、術(shù)后瘢痕等[1]。然而目前仍很少研究關(guān)注非剝脫性點(diǎn)陣激光對(duì)于外傷性切口早期瘢痕治療的應(yīng)用。自2012年12月～2016年5月期間，我們應(yīng)用非剝脫性點(diǎn)陣激光治療早期外傷性切口瘢痕28例，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷后行清創(chuàng)縫合術(shù)患者，拆線后2周內(nèi)門診初診，未接受其他治療；本組病例均來(lái)自廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)美容科門診，根據(jù)患者本人或家屬的意愿隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者交代激光治療注意事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)。皮膚分型均為Ⅲ～ Ⅴ 型，受傷當(dāng)日，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或我院行清創(chuàng)縫合術(shù)，拆線后來(lái)我科接受瘢痕治療。其中觀察組，接受非剝脫性點(diǎn)陣激光治療，共28例，其中男8例，女20例，年齡14～32歲。對(duì)照組患者26例，該組患者選擇單外用硅酮凝膠，其中男7例，女19例，年齡13 ～ 33歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷同時(shí)伴有皮膚嚴(yán)重擦傷；初診時(shí)間超過(guò)外傷2周以上或已經(jīng)出現(xiàn)瘢痕增生；曾接受其他瘢痕治療方法；瘢痕體質(zhì)者。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器設(shè)備與藥物 儀器：StarluxTM 1540（Palomar，美國(guó)）。具體參數(shù)：脈寬15ms， 激光束大小12mm×12mm， 脈沖能量為50 ～ 55mJ/mb，頻率：1Hz。

藥物為硅凝膠（DermatixTM Gel），注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2009第2642288號(hào)，生產(chǎn)企業(yè)：Hanson Medical，Inc.25960 Ohio Avenue，Suite 200，Kingston，WA98346，USA。

1.2.2 治療過(guò)程 激光治療前，向患者交代清楚注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)后，徹底清潔皮膚，照相，消毒治療頭。以復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉，治療時(shí)再次清潔創(chuàng)面以及治療頭。觀察組傷口拆線2周后行非剝脫性點(diǎn)陣激光局部照射，每月1次，共3次，從低能量（50mJ/mb）開(kāi)始，第2次以及第3次的治療能量均為55mJ/mb。每次治療創(chuàng)面重復(fù)3～4遍，至終點(diǎn)反應(yīng)為輕度紅腫為宜。治療后立即冰敷30min并于當(dāng)日開(kāi)始外用表皮生長(zhǎng)因子，連續(xù)使用3d，每天2次。治療期間戒辛辣刺激食物，治療區(qū)1周內(nèi)避免熱水沖洗，避免外用刺激性藥物。

對(duì)照組傷口愈合2周后，每天外用硅凝膠3次，連續(xù)3個(gè)月。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

治療前及第3次治療后2個(gè)月，由不同醫(yī)師根據(jù)臨床視診，觸診及治療前后數(shù)碼照片比較，對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估。該醫(yī)師對(duì)試驗(yàn)分組處于盲態(tài)。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用溫哥華瘢痕標(biāo)度法進(jìn)行評(píng)分[2]，根據(jù)瘢痕的色素，血供，柔韌度，高度分別進(jìn)行評(píng)分，并將各評(píng)分相加，總分越低，瘢痕越接近正常皮膚。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：治療結(jié)束后2個(gè)月，與治療前比較，結(jié)合患者滿意度，評(píng)價(jià)整體外觀療效。顯效：改善≥85%，患者非常滿意，溫哥華評(píng)分0～1分；良好：改善50%～85%，患者滿意，溫哥華評(píng)分1～2分；有效：瘢痕改善25～50%，患者較滿意，溫哥華評(píng)分2～3分；無(wú)效：改善≤25%，患者不滿意，溫哥華評(píng)分>3分?？傆行?（顯效例數(shù)+良好例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：主要觀察治療部位有無(wú)炎癥后色素沉著，以及瘢痕有無(wú)增生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)對(duì)組間整體療效的比較，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整體外觀改善比較

治療組瘢痕明顯變平，變軟，呈成熟化趨勢(shì)?？傆行Ю龜?shù)（28/28），有效率為100%，其中顯效15例（53.57%），良好13例（46.43%）。對(duì)照組總有效率（23/26），有效率為88.46%，其中顯效6例，良好12例，有效5例，無(wú)效3例，P=0.003<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 溫哥華評(píng)分

治療組，溫哥華評(píng)分0分，15例，1分13例；對(duì)照組，溫哥華評(píng)分1分15例，2分8例，3分3例。

2.3 不良反應(yīng)

治療組28例患者，均無(wú)明顯色素沉著，切口瘢痕增生。對(duì)照組切口瘢痕增生3例。

2.4 典型案例

患者女，20歲，車禍致傷，拆線2周后開(kāi)始行1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療。3次激光治療后瘢痕顯著改善。

3 討論

隨著激光技術(shù)的發(fā)展，點(diǎn)陣激光用于瘢痕的治療已被人們接受，且應(yīng)用越來(lái)越廣。點(diǎn)陣激光的原理來(lái)自光熱理論（fractional photothermolysis，F(xiàn)P）[4]，它是由 Manstein等于2004年率先提出的， 并很快得到廣泛認(rèn)可， 迅速在臨床上推廣應(yīng)用。在一定的能量密度下 ，點(diǎn)陣排列的激光束將正常組織通過(guò)局灶性熱損傷區(qū)域（mi- croscopic thermal zones，MTZ）[5]均勻分割，MTZs周圍正常的組織細(xì)胞受熱刺激啟動(dòng)修復(fù)程序，促使膠原合成增加，從而達(dá)到修復(fù)、重塑皮膚組織的目的。1320～1550nm波段的光波可以透過(guò)角質(zhì)層而更多地作用于含水量多的表皮和真皮組織，保留了較為完整的角質(zhì)層，所以該波譜范圍內(nèi)的激光被稱為非剝脫性點(diǎn)陣激光[5]。國(guó)內(nèi)外臨床研究顯示非剝脫性點(diǎn)陣激光不僅能有效治療面部皺紋及光老化的皮膚[6-8]，而且能有效改善各種瘢痕的外形。非剝脫性點(diǎn)陣激光因其創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在瘢痕的治療上應(yīng)用甚廣[9-10]；有關(guān)點(diǎn)陣激光在術(shù)后切口瘢痕的應(yīng)用，Verhaeghe等[11]針對(duì)24名 Mohs 顯微手術(shù)后瘢痕患者進(jìn)行自身對(duì)照研究，療程結(jié)束后，73.9%的治療區(qū)域與未治療區(qū)域相比有改善，并且治療后3個(gè)月改觀更明顯；Kunishige等[12]用1550nm非剝脫性點(diǎn)陣鉺激光治療13例術(shù)后瘢痕，所有瘢痕改善達(dá)50%以上，半數(shù)瘢痕改善達(dá)75%，隨訪4～12個(gè)月仍穩(wěn)定改善；Ha[13]發(fā)現(xiàn)，用非剝脫性點(diǎn)陣激光治療甲狀腺切除術(shù)后淺表性瘢痕的療效不亞于染料激光，并能改善皮膚的質(zhì)感。

目前，在創(chuàng)傷或術(shù)后早期用點(diǎn)陣激光預(yù)防性地治療瘢痕仍是一個(gè)較新的觀念。Kim等[14]應(yīng)用2940nm點(diǎn)陣激光治療外傷瘢痕早期的安全性與療效的研究，JK Jang等[15]國(guó)外學(xué)者研究剝脫性點(diǎn)陣激光與非剝脫性點(diǎn)陣激光在甲狀腺術(shù)后切口早期的應(yīng)用，均是術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始使用激光治療，取得了良好的效果。根據(jù)國(guó)外學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，我們可以認(rèn)為點(diǎn)陣激光在瘢痕的早期治療中，是安全有效的。本研究中，我們?cè)趥谟?周后進(jìn)行非剝脫點(diǎn)陣激光治療，較他們激光治療的時(shí)間提前2周，是考慮此時(shí)，創(chuàng)面的表皮細(xì)胞再生已完成，傷口也已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定，同時(shí)也是對(duì)非剝脫性點(diǎn)陣激光早期治療時(shí)機(jī)的探索與應(yīng)用。但是激光治療早期傷口愈合的最佳時(shí)機(jī)值得進(jìn)一步研究與探討。

本研究中，采用的是1540nm非剝脫性點(diǎn)陣激光，使用的較低參數(shù)，StarluxTM 1540 XD，50～55mJ/s，脈寬15ms，我們?cè)诓僮髦校つw表面不予冰敷冷卻，待操作結(jié)束后予及時(shí)冰30min，以減輕術(shù)后的水腫、炎癥反應(yīng)，避免后續(xù)的色素改變以及瘢痕形成。一般認(rèn)為，激光術(shù)后不良反應(yīng)的出現(xiàn)，除了患者體質(zhì)以外，與激光所用能量密度等密切。對(duì)點(diǎn)陣激光而言，溫度影響表皮MTZs大小是一個(gè)重要的因素，它與MTZ損傷的寬度與深度有線性相關(guān)，皮膚溫度越高，損傷越多。治療中適當(dāng)皮膚冷卻雖可增加患者適度的使用，它同時(shí)也減少了MTZ的大小，會(huì)影響治療的效果[16]。因此，非剝脫性點(diǎn)陣激光的脈沖能量的增加，會(huì)增加微熱治療區(qū)的寬度與深度。脈沖能量越高，MTZ的損傷就越大[17]。盡管非剝脫性點(diǎn)陣激光創(chuàng)傷小，愈合快，很少出現(xiàn)永久性的皮膚并發(fā)癥，但治療后仍需要一個(gè)短暫的修復(fù)期，并且通常伴隨著局部短期的刺痛或燒灼痛，發(fā)紅，水腫等不適嚴(yán)重者，甚至出現(xiàn)色素沉著，色素減退，增生性瘢痕等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，低能量的非剝脫點(diǎn)陣激光治療早期外傷性切口瘢痕，術(shù)后及時(shí)冰敷，在取得了良好效果的同時(shí)，無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生。

一般認(rèn)為，硅酮凝膠能改善瘢痕表皮結(jié)構(gòu)促進(jìn)該處內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減輕毛細(xì)血管過(guò)度充血和膠原纖維增生，從而防止增生性瘢痕的形成同時(shí)又可促進(jìn)改善血液循環(huán)，組織的代謝和營(yíng)養(yǎng)供給，利于組織的修復(fù)和塑形。在研究中，我們?cè)趪L試以非剝脫點(diǎn)陣激光治療早期創(chuàng)傷性瘢痕時(shí)，以臨床上應(yīng)用多年的硅酮凝膠作為對(duì)照，比較其有效性和安全性。我們采用對(duì)瘢痕狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示治療結(jié)束2個(gè)月后，1540nm非剝脫性點(diǎn)陣激光治療組的瘢痕狀態(tài)較硅酮凝膠組有效，在瘢痕的色澤，血供，柔韌度，高度等方面，都較外用藥物更有優(yōu)勢(shì)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因此，我們認(rèn)為，非剝脫性點(diǎn)陣激光在早期外傷性切口瘢痕的臨床應(yīng)用療效非常滿意，安全性高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，非剝脫性點(diǎn)陣激光在外傷性切口瘢痕的早期運(yùn)用，臨床療效顯著，安全性高，副作用少，推薦在創(chuàng)傷或術(shù)后早期應(yīng)用。本研究對(duì)象為外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后瘢痕的患者，其他嚴(yán)重外傷后切口出現(xiàn)瘢痕增生的病例，非剝脫點(diǎn)陣激光的應(yīng)用尚需積累更多的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后最佳的激光治療時(shí)間以及最佳能量參數(shù)等研究尚需更多的同仁來(lái)參與。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬少吟，朱慧蘭.點(diǎn)陣激光的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)際皮膚性病學(xué)雜志，2015，41（3）：149-152.

[2] 劉海兵，唐丹，曹海燕，等.溫哥華瘢痕量表的信度研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)志，2006，3（3）：14-15.

[3] 錢歡，鄭敏.1540nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療亞洲人皮膚瘢痕的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（14）：1170-1172.

[4] Manstein D，Herron GS，Sink RK，et al. Fractional photothermolysis： a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury [J]. Lasers Surg Med，2004，34（5）：426-438.

[5] Khan MH，Sink RK，Manstein D，et al. Intradermally focused infrared laser pulses： thermal effects at defined tissue depths [J]. Lasers Surg Med，2005，36（4）：270-280.

[6] Polder KD， Bruce S. Treatment of melasma using a novel 1927-nm fractional thulium fiber laser：a pilot study[J].Dermatol Surg，2012，38（2）：199-206.

[7] Weiss ET，Brauer JA，Anolik R，et al. 1927-nm fractional resurfacing of facial actinic keratoses： a promising new therapeutic option[J].J Am Acad Dermatol，2013，68（1）：98-102.

[8] Gan SD，Bae Harboe YS，Graber EM.Nonablative fractional resurfacing for the treatment of iatrogenic hypopigmentation[J].Dermatol Surg[J]，2014，40（1）：87-89.

[9] 余文林，李勤，劉宏偉.點(diǎn)陣激光的臨床應(yīng)用及進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，18（10）：1534-1538.

[10] 夏君，胡蝶. 非剝脫性點(diǎn)陣激光在皮膚科的應(yīng)用和展望[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2015，24（20）：73-77.

[11] Verhaeghe E，Ongenae K，Dierckxsens L，et al. Nonablative fractional laser resurfacing for the treatment of scars and grafts after Mohs micrographic surgery：a randomized controlled trial[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2013，27（8）： 997-1002.

[12] Kunishige JH，Katz TM，Goldberg LH，et al. Fractional photothermolysis for the treatment of surgical scars [J].Dermatol Surg，2010，36（4）：538-541.

[13] Ha JM，Kim HS，Cho EB，et al.Comparison of the effectiveness of nonablative fractional laser versus pulsed dye laser in thyroidectomy scar prevention[J].Ann Dermatol，2014，26（5）： 615-620.

[14] Kim SG，KimEY，Kim YJ，et al. The efficacy and safyty of ablative fractional resurfacing using a 2940-nm Er：YAG laser for traumatic scars in the early post trauma ticperiod[J].Arch Plast Surg，2012.39（3）：232-237.

[15] Jang JK， Kim SY，Yoon ES，et al.Comparison of the Effectiveness of Ablative and Non-Ablative Fractional Laser Treatments for Early Stage Thyroidectomy Scars[J].Arch Plast Surg，2016.43（6）：575-581.

[16] Laubach H，Chan HH，Rius F，et al. Effects of skin temperature on lesion size in fractional photothermolysis[J]. Lasers Surg Med，2007，39（1）：14-18.

[17] Bedi VP，Chan KinFoong，Sink RK， et al.The effects of pulse energy variations on the dimensions of microscopic thermal treatment zones in nonablative fractional resurfacing[J].Lasers Sur Med，2007，39（2）：145-155.

（收稿日期：2017-03-31）