病毒性腦炎伴難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)昏迷患者的護理

方婷 王莎莎 汪厚術(shù) 李小紅 唐曉琴

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430060)

病毒性腦炎是由病毒感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染為主的一類疾病，臨床癥狀較復(fù)雜，發(fā)病人群以兒童多見，多數(shù)留有后遺癥，部分重癥者由于腦實質(zhì)損害嚴重，可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，并發(fā)呼吸衰竭等并發(fā)癥，死亡率較高，預(yù)后差[1-3]。癲癇持續(xù)狀態(tài)(Status epilepticus，SE)，指癲癇發(fā)作持續(xù)30 min以上或反復(fù)多次且發(fā)作間期意識未恢復(fù)至發(fā)作前的水平[4]。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)(Refractory status epilepticus，RSE)，指經(jīng)過足量一線抗癲癇藥物治療仍不能控制的持續(xù)癲癇發(fā)作或復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)，伴隨肢體僵硬或昏迷[5-6]。癲癇持續(xù)狀態(tài)是腦卒中后第2常見、威脅生命的神經(jīng)系統(tǒng)緊急狀態(tài)，具有較高死亡率和發(fā)病率，而難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的死亡率達24%～38%[5-6]，治療護理的關(guān)鍵是控制臨床癲癇發(fā)作的活動[7]。2018年5月27日我院神經(jīng)內(nèi)科以“癲癇”收入院1例青年男性患者，入院時患者神志不清，隨后出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，陷入昏迷，遂轉(zhuǎn)入ICU，通過多學(xué)科團隊(Multidisciplinary team，MDT)的聯(lián)合治療護理，最終神志清醒，病情平穩(wěn)?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者男性，24歲，因“頭痛發(fā)熱4 d，抽搐伴意識障礙6 h入院”。入院時神志不清，極度煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在，雙側(cè)鼻唇溝對稱，頸項強直三指，腦膜刺激征陽性，克布氏征檢查不配合，四肢肌張力正常，腱反射正常，輕癱試驗陰性，病理征陰性。腦脊液結(jié)果示：白細胞12×106/L，紅細胞1×106/L，中性粒細胞0.50×109/L，淋巴細胞0.41×109/L，單核細胞0.09×109/L；抗酸墨汁染色：陰性；腦脊液生化：葡萄糖2.68 mmol/L，蛋白質(zhì)0.45 g/L，氯化物119 mmol/L，腦脊液改變不典型。TORCH 10項未見明顯異常。視頻腦電圖報告示：發(fā)作間期右側(cè)額極-額區(qū)-顳區(qū)可見大量癇樣波陣發(fā)性或連續(xù)性發(fā)放。頭顱MRI提示：腦膜強化較明顯，感染性病變可能，雙側(cè)海馬稍腫脹，建議排除海馬炎可能，鼻竇炎。入院后患者癲癇發(fā)作持續(xù)時間由10 s逐漸發(fā)展至60 s，伴隨血氧飽和度下降，最低降至66%，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，6月3日患者發(fā)生持續(xù)抽搐，使用德巴金2 400 mg/d和地西泮80 mg/d持續(xù)泵入，地西泮10 mg和力月西10 mg靜推仍無法控制，神志轉(zhuǎn)為昏迷，格拉斯評分3分，遂以病毒性腦膜炎，癲癇持續(xù)狀態(tài)，肺部感染收入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療，組建MDT，包括神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部、康復(fù)科及麻醉科。該患者在癲癇持續(xù)狀態(tài)早期階段治療應(yīng)用利必通25 mg 2次/d口服、氯硝西泮0.5 mg 3次/d口服、德巴金2 400 mg/d持續(xù)靜脈泵入、癲癇發(fā)作時用苯巴比妥鈉針0.2 g肌注、地西泮10 mg靜推。在癲癇持續(xù)狀態(tài)形成階段運用力月西100 mg/d、得普利麻1 000 mg/d、舒芬太尼100 μg/d、阿曲庫銨100 mg/d持續(xù)靜脈泵入，丙戊酸鈉片0.4 g 6 h/次口服、開蒲蘭1.0 g 8 h/次口服，魯米那0.2 g 8 h/次肌注。在難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)用力月西15 mg/h泵入，最大可達30 mg/h，加用德巴金3 200 mg/d；苯巴比妥鈉0.3 g 2次/d肌注，其次加用口服藥物序貫治療：丙戊酸鈉400 mg 2次/d口服，得理多0.3 g 3次/d口服，開蒲蘭1 g TID口服，調(diào)整用藥后，患者抽搐發(fā)作頻率、程度較前稍有所好轉(zhuǎn)，并逐漸減少肌松藥、抗癲癇藥物靜脈用藥量，逐漸過渡口服制劑，繼續(xù)德巴金800 mg靜脈泵注持續(xù)24 h，口服丙戊酸鈉 0.4 g，6 h/次，肌注苯巴比妥鈉 0.2 g，8 h/次，口服開蒲蘭1 g，8 h/次，口服得理多 0.3 g，6 h/次。

1.2結(jié)果 7月12-19日患者神志逐漸由淺昏迷轉(zhuǎn)為模糊狀態(tài)，偶有呼喚睜眼反應(yīng)，可部分遵囑，仍間斷抽搐，持續(xù)時間不等，7月20日患者神志清，可遵囑，正常交流，伴隨間斷抽搐，7月27日患者脫離呼吸機，病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 護理

2.1癲癇癥狀的識別 患者發(fā)作時表現(xiàn)為全身強直-陣攣發(fā)作，有意識障礙、面部及口角抽搐、牙關(guān)緊閉，雙眼睜大向左上直視，頭偏向一側(cè)，口角分泌大量唾液，呼之不應(yīng)，單肢肌陣攣發(fā)作，多為雙下肢肌陣攣發(fā)作，軀體劇烈不自主抖動，無大小便失禁，患者對抽搐過程無自知力，發(fā)作結(jié)束后可感頭部脹痛，疲乏，發(fā)作持續(xù)的時間數(shù)10～120 s，發(fā)作時心率波動100～142次/min，呼吸波動在30～45次/min，血壓無法測出。

2.2難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的腦保護 采用持續(xù)亞低溫治療，頭部持續(xù)冰帽降溫，將棉墊置于耳周，防止耳廓凍傷，減輕腦水腫和神經(jīng)細胞的凋亡，降低腦缺血后的神經(jīng)功能障礙和病理損害程度。每日交接班時、發(fā)作后、每小時評估耳廓及枕后皮膚情況。

2.3癲癇持續(xù)狀態(tài)的安全護理 控制終止癲癇持續(xù)狀態(tài)活動是護理的關(guān)鍵，重癥監(jiān)護治療是緊急治療，緊急控制，堅持治療的循序漸進的序貫療法。

2.3.1皮膚管理 患者臥懸浮床，采用泡沫敷料保護骨隆突處，如肩胛骨、骶尾部、髖部、手肘、手腕、足踝等，至少2次/d溫水擦浴，及時更換潮濕的患服，發(fā)作結(jié)束時觀察患者皮膚情況，每1 h翻身，緩解受壓皮膚壓力。患者在ICU期間未發(fā)生皮膚損傷相關(guān)問題。

2.3.2氣道保護 呼吸機輔助通氣，補充3 min 100%濃度給氧，床邊護士實施吸引處理口周分泌物，不刺激患者，抬高床頭30°，防止誤吸，胃腸減壓。

2.3.3防止墜床 加用床擋，打開被褥，保護隱私部位，發(fā)作時松開約束帶，避免按壓和制動，防止舌咬傷，確?；颊叽策厒溆形?、呼吸氣囊等搶救物品。

2.3.4防止癲癇狀態(tài)時的意外拔管 在靜息狀態(tài)時，做好導(dǎo)管的固定和維護，每日每班測量各導(dǎo)管的外露及內(nèi)置長度，將CVC管路有序固定在無菌巾內(nèi)，胃管用鎖扣固定于床邊，均按照標(biāo)準(zhǔn)化流程規(guī)范固定做好標(biāo)識。發(fā)作時患者床邊應(yīng)有專人陪護，防止導(dǎo)管牽拉脫出，做好管路保護。發(fā)作后及時檢查管路位置情況。

2.3.5病室環(huán)境 保持安靜，窗簾避光遮擋，治療護理盡量集中操作，避免聲光刺激。

2.4超常規(guī)大劑量癲癇藥物的護理及并發(fā)癥的處理

2.4.1抗癲癇用藥(Antiepileptic drug，AED)后的觀察 連續(xù)注射麻醉劑如得普利麻、力月西對治療昏迷抑制癲癇活動有積極的意義[8]。力月西又稱咪達唑侖，是苯二氮卓類藥物的一種，優(yōu)勢是給藥5 min起效，半衰期短，代謝性酸中毒的風(fēng)險較低，通過腎臟代謝；其潛在的不良影響是呼吸抑制，低血壓。得普利麻用于鎮(zhèn)靜催眠，該藥可以迅速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并立即起作用，半衰期2～3 min，10～15 min起效,通過肝臟代謝，不良反應(yīng)是對血流動力學(xué)的影響及呼吸抑制。同時密切觀察患者是否發(fā)生丙泊酚輸注綜合征[9]，例如患者是否出現(xiàn)心動過緩、代謝性酸中毒、心肌衰竭、肝腎衰竭、高鉀血癥等。高劑量的丙戊酸鈉具有抗驚厥作用，5 min起效，廣泛分布于大腦、肝、腎，通過肝腎代謝，作用于心血管和神經(jīng)系統(tǒng)易引起低血壓，大量使用容易造成代謝物聚積，形成酸中毒，還會有腸麻痹、深靜脈血栓的風(fēng)險。密切觀察患者的血壓及呼吸情況，該患者后期并發(fā)了低血壓的情況，使用多巴胺200 mg加入50 mL生理鹽水中，以5～7 mL/h速度泵入。

2.4.2靜脈管路的維護 早期靜脈通路選擇靜脈留置針，根據(jù)患者病程及用藥情況的進展，采用PICC中心靜脈導(dǎo)管，在使用過程中，發(fā)生PICC堵管，回抽無回血有阻力，可見白色結(jié)晶細小顆粒，回顧患者用藥情況，其中力月西、得普利麻、舒芬太尼、阿曲庫銨及腸外營養(yǎng)等屬于pH<6的酸性藥物易產(chǎn)生沉淀。其中苯巴比妥那、地西泮、丙戊酸鈉、德巴金屬于pH>7的堿性的藥物易產(chǎn)生沉淀。判斷該管路發(fā)生了化學(xué)性導(dǎo)管堵塞，B超及X線排除血栓性堵塞，根據(jù)2016版INS靜脈輸液指南[10]，發(fā)生該情況可采用0.1 mol/L的鹽酸2 mL灌注管道內(nèi)，2 h后吸引出藥物，然后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，回抽到有血液為止。但考慮到患者為癲癇持續(xù)發(fā)作狀態(tài)，靜脈管路無法停用超過2 h以上，遂拔除PICC導(dǎo)管，重新置管。為了預(yù)防再次堵管，有效的護理策略即增加不同性質(zhì)藥物的沖管次數(shù)，減少殘留風(fēng)險，尤其是腸外營養(yǎng)輸注，預(yù)防脂質(zhì)殘留有效方法就是增加沖管頻次，使用20 mL注射器用10 mL生理鹽水脈沖式封管。該患者的PICC導(dǎo)管未再發(fā)生堵管現(xiàn)象。

2.5靜止?fàn)顟B(tài)的護理

2.5.1高熱護理 患者體溫趨勢呈現(xiàn)的是間歇熱，因此，持續(xù)給以冰毯機物理降溫，必要時使用冰袋置于大動脈血管處，溫水擦浴，降低基礎(chǔ)代謝率，減少肌體的氧耗。

2.5.2氣道管理 患者長期臥床，昏迷狀態(tài)，無力咳嗽，清理呼吸道無效，護士定時翻身叩背，震動排痰機2次/d，醫(yī)生給與纖支鏡吸痰2次/周，嚴格無菌操作，留取痰培養(yǎng)標(biāo)本。

2.5.3營養(yǎng)支持 患者昏迷持續(xù)51 d，有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險，初始階段采取腸內(nèi)營養(yǎng)，隨著癲癇持續(xù)狀態(tài)加劇，容易發(fā)生反流及腹瀉，為防止誤吸及失禁性皮炎，營養(yǎng)方式調(diào)整為腸外營養(yǎng)。

2.5.4康復(fù)護理 患者長期臥床，每日評價肌力分級，ADL量表評分20～40分，屬于生活自理能力高度依賴，制定了康復(fù)訓(xùn)練計劃，當(dāng)患者處于昏迷狀態(tài)時，患者活動以康復(fù)師5次/周被動運動訓(xùn)練為主，每次50 min。當(dāng)患者神智清醒后，主動運動為主，囑其雙手握彈力球，左手握右手交替抬起，時長以患者感覺不疲勞為主，并配合康復(fù)師5次/周被動運動訓(xùn)練，每次50 min，逐漸到坐位訓(xùn)練。

2.6家屬的心理護理 家屬在患者入住ICU后產(chǎn)生較高水平的疾病不確定感，不良情緒包括：無法接受患者患病事實，反復(fù)強調(diào)以前身體健康，詢醫(yī)時情緒激動、態(tài)度過激，對治療護理期待高。為改善家屬焦慮，加強與家屬的信息溝通，提供家屬想要了解的內(nèi)容，補充信息的缺失，多傾聽，醫(yī)生每日至少2次面對面的溝通，床邊護士參與每日至少1次的溝通，增加家屬認同感，理解護理措施的實施原因。每日至少安排一次探視，減少患者和家屬分離焦慮。家屬能理解配合治療護理，隨著患者的病情好轉(zhuǎn)，家屬的態(tài)度轉(zhuǎn)為積極不放棄，疾病相關(guān)知識了解增多，有利于患者的安全連貫的救治。

3 小結(jié)

病毒性腦炎伴癲癇持續(xù)狀態(tài)的病例并不少見，但本例患者是難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏迷時間長達54 d，并且抗癲癇類藥物使用劑量及種類均超過2018年成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療中國專家共識[10]中推薦的范圍，該專家共識中指出，對于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療尚處于探索階段，這也增加了護理用藥后觀察的難度。本案例總結(jié)了護理對策，以期為臨床護理用藥安全及類似護理實踐提供參考依據(jù)。