骨科機(jī)器人輔助下脊柱胸腰椎手術(shù)的護(hù)理配合

張萌萌 趙丹 徐誠實(shí) 吳靜曄 韓曉光

(北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京 100035)

胸腰椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)是治療脊柱疾病最常見的術(shù)式之一[1]。徒手置釘?shù)膫鹘y(tǒng)手術(shù)方式，風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、精準(zhǔn)性低[2]。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)出現(xiàn)并于1995年應(yīng)用于脊柱外科，顯著提高了置釘精準(zhǔn)度，降低了輻射強(qiáng)度，但過去的導(dǎo)航技術(shù)無法避免手術(shù)醫(yī)生手部操作所引起的不穩(wěn)定因素[3]。我院與北京航空航天大學(xué)等聯(lián)合自主研發(fā)的結(jié)合計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)和機(jī)器人技術(shù)的骨科機(jī)器人，可以有效避免上述問題。它具有應(yīng)用范圍廣、輻射強(qiáng)度低、適應(yīng)癥多等特點(diǎn)[4-5]，已有研究[3-7]表明，天璣骨科機(jī)器人可以顯著提高置釘準(zhǔn)確性和手術(shù)安全性，目前已在骨盆、脊柱全階段、四肢等多部位手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[3-11]。但天璣機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用過程中無法實(shí)現(xiàn)全程無菌操作，需要醫(yī)護(hù)間默契配合才能完成手術(shù)，因此對手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求?，F(xiàn)將我院2018年骨科機(jī)器人輔助完成的122例脊柱胸腰椎手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2018年1-12月我院在骨科機(jī)器人輔助下所行胸腰椎手術(shù)122例，其中胸腰椎骨折21例，胸腰椎間盤突出癥31例，胸腰椎管狹窄癥26例，胸腰椎滑脫癥36例，脊柱側(cè)凸畸形6例，椎管內(nèi)腫瘤脊髓壓迫癥1例，腰椎峽部裂1例。其中男性48例，女性74例，年齡13～77歲，平均年齡(53.1±13.6)歲。

1.2手術(shù)方法 全麻插管后，患者俯臥于OSI手術(shù)床上，透視定位手術(shù)節(jié)段及其上一階段，并在體表標(biāo)記切口。消毒、鋪無菌單，暴露手術(shù)節(jié)段上一椎體至棘突，安置棘突夾，安裝患者示蹤器并將機(jī)器人示蹤器安裝于機(jī)械臂尾端，連接標(biāo)尺。拖持機(jī)械臂將標(biāo)尺放置于接近術(shù)區(qū)皮膚位置，通過 3DC-ARM 透視機(jī)進(jìn)行圖像采集，并將圖像傳輸至機(jī)器人主機(jī)內(nèi)。卸下標(biāo)尺更換為導(dǎo)向器。規(guī)劃虛擬螺釘，執(zhí)行機(jī)械臂運(yùn)動，將工作套筒插入導(dǎo)向器中，確定置釘通道體表位置，作橫行切口，切開皮膚皮下組織及深筋膜，沿肌間隙鈍性分離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用空心鉆沿工作套筒方向置入導(dǎo)針，重復(fù)上述操作完成剩余導(dǎo)針的置入。透視確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，擰入螺釘。根據(jù)患者病情做其它相應(yīng)減壓融合等手術(shù)，安裝連接桿及固定螺母。充分止血后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，用可吸收線逐層關(guān)閉傷口。

1.3結(jié)果 122例骨科機(jī)器人輔助胸腰椎手術(shù)中，共置入螺釘756枚。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生機(jī)器人使用相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1 d開始康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3 d內(nèi)未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，觀察者評估術(shù)后CT螺釘優(yōu)良率(位于椎弓根內(nèi)或者椎弓根皮質(zhì)侵犯<2 mm)為98%，術(shù)后1年內(nèi)無因螺釘位置不良導(dǎo)致的二次翻修手術(shù)，患者癥狀均得到不同程度的改善緩解。

2 護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1護(hù)士培訓(xùn) 手術(shù)室護(hù)士需接受天璣骨科機(jī)器人系統(tǒng)包括應(yīng)用原理、器械安裝、系統(tǒng)操作流程，故障排除等一系列相關(guān)理論知識培訓(xùn)并進(jìn)行實(shí)物操作演練，理論與操作考核通過者方可參與機(jī)器人手術(shù)。

2.1.2術(shù)前訪視 脊柱疾病病情復(fù)雜，手術(shù)難度大，時間長，骨科機(jī)器人技術(shù)又屬前沿手術(shù)技術(shù)，因此病人心理壓力較大。巡回護(hù)士除需做好常規(guī)訪視外，還需對機(jī)器人的先進(jìn)性、精確性等特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)說明，并對患者提出的問題做耐心解答，減輕患者心里負(fù)擔(dān)，充分做好術(shù)前心理準(zhǔn)備。

2.1.3環(huán)境及設(shè)備準(zhǔn)備 患者入室前30 min，將手術(shù)間溫度調(diào)整為22～24 ℃，濕度調(diào)整為 40%～60%。由于紅外相機(jī)、機(jī)械臂系統(tǒng)以及患者示蹤器之間通過光學(xué)反光球建立空間坐標(biāo)系，因此機(jī)器人相關(guān)設(shè)備的位置擺放尤為重要。將紅外定位相機(jī)置于手術(shù)床頭端，主控臺車位于手術(shù)床頭端右側(cè)，機(jī)械臂置于尾端右側(cè)，3DC-ARM透視機(jī)置于手術(shù)間右側(cè)，將高頻電刀主機(jī)、stryker動力系統(tǒng)、負(fù)壓吸引器、安置于床尾吊塔上。準(zhǔn)備兩塊防輻射鉛板，一塊置于床尾吊塔后，另一塊置于麻醉機(jī)旁備用。連接所有儀器設(shè)備電源及網(wǎng)線，開機(jī)自檢，并對系統(tǒng)進(jìn)行初設(shè)置，使所有儀器設(shè)備處于完好待使用狀態(tài)。

2.1.4器械及用物準(zhǔn)備 除需準(zhǔn)備常規(guī)脊柱胸腰椎器械包及敷料包外，還需機(jī)器人器械1套(共3盒，其中低溫工具盒與配件工具盒編號要確保一致，高壓工具盒為通用器械盒)，機(jī)器人無菌保護(hù)套，空心動力鉆。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1體位安置 全麻插管后，醫(yī)護(hù)配合使患者翻轉(zhuǎn)俯臥于OSI手術(shù)床上。巡回護(hù)士妥善固定各種管路，確認(rèn)雙眼未受壓，在髂骨、膝關(guān)節(jié)、胸部等壓瘡好發(fā)部位下墊防壓瘡墊并在體位放置好后拉平床單，避免床單皺褶處長時間壓迫，損傷皮膚。在患者雙側(cè)腳踝處墊一長型體位墊。使腿部彎曲，防止伸直時間過長引起不適。約束帶固定患者臀部，腿部用大棉墊覆蓋，將暖風(fēng)機(jī)出風(fēng)筒放于棉墊上，溫度設(shè)置為38 ℃，以防術(shù)中低體溫的發(fā)生。提醒麻醉醫(yī)生將麻醉監(jiān)護(hù)線、電極片固定于以手術(shù)節(jié)段為中心的上下兩個椎體外，避免影響采集圖像的清晰度。

2.2.1.2機(jī)器人系統(tǒng)操作 (1)機(jī)器人位置安置:將機(jī)器人運(yùn)行至左側(cè)展開位，與洗手護(hù)士配合安裝機(jī)器人無菌套。在距離手術(shù)床邊緣10 cm處固定機(jī)械臂并鎖死腳剎，此距離即可以使機(jī)器人在伸展至最大角度時不觸碰周圍物質(zhì)，還可以保證機(jī)器人設(shè)備間的信號傳輸。(2)圖像采集:將防輻射鉛板安置手術(shù)床左側(cè)，為麻醉師工作區(qū)域建立輻射防護(hù)區(qū)。移開無影燈，以防在三維掃描時與C型臂發(fā)生碰撞并避免遮擋機(jī)器人系統(tǒng)間紅外線傳導(dǎo)路線。調(diào)整紅外相機(jī)上揚(yáng)角度，使其激光點(diǎn)對位在患者示蹤器與機(jī)器人示蹤器間，并確認(rèn)操作界面上1、2、4號指示燈為綠色正常狀態(tài)。連接3DC-ARM系統(tǒng)與主控臺車間圖像傳輸網(wǎng)線，確認(rèn)5號指示燈亮，巡回護(hù)士透視正側(cè)位，透視時盡量將透視機(jī)的接收器靠近術(shù)野，使采集的圖像更加清晰，確認(rèn)標(biāo)尺的五個標(biāo)記點(diǎn)均在正側(cè)位圖像中，圖像內(nèi)無金屬等物質(zhì)干擾，旋轉(zhuǎn)C型臂確認(rèn)其運(yùn)行軌跡安全后將其鎖定。建議麻醉師將潮氣量調(diào)整至≤6 mL/kg，呼氣末P(CO2)維持在 35～45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，啟動3DC-ARM掃描系統(tǒng)，掃描成功后將圖像自動傳送至主控臺車。(3)規(guī)劃及置入導(dǎo)針:傳圖成功后，機(jī)器人自動計(jì)算誤差在手術(shù)要求范圍內(nèi)后，點(diǎn)擊確認(rèn)鍵，可以活動機(jī)械臂。巡回護(hù)士根據(jù)術(shù)者要求在三維圖像矢狀位上選擇手術(shù)節(jié)段，橫斷位上選擇入釘位置，旋轉(zhuǎn)定位十字線，使其對應(yīng)在椎弓根理想置入位置，應(yīng)用此方法依次規(guī)劃每個螺釘置入路徑。術(shù)者拖持機(jī)械臂至預(yù)置釘狀態(tài)，巡回護(hù)士確認(rèn)機(jī)器人指示燈1、2、4為綠色正常狀態(tài)，選中規(guī)劃螺釘，機(jī)械臂在操作界面模擬運(yùn)行，調(diào)整偏移量和偏轉(zhuǎn)角度，依次執(zhí)行機(jī)械臂運(yùn)動，置入導(dǎo)針。

2.2.1.3密切觀察 巡回護(hù)士術(shù)中嚴(yán)密觀察靜脈管路，患者生命體征變化等，加強(qiáng)人員管理，減少人員走動，以免污染無菌保護(hù)套或踩踏各類纜線，確保機(jī)器人運(yùn)行正常。關(guān)閉體腔前后與器械護(hù)士共同清點(diǎn)用物，確保無誤。

2.2.2洗手護(hù)士配合 洗手護(hù)士提前30 min刷手，整理無菌臺，檢查器械完整性。配合手術(shù)醫(yī)生消毒鋪無菌單，妥善固定各種線路。遞20號刀片切開皮膚，遞電刀及骨膜啟子，暴露安置棘突夾的椎體棘突。手術(shù)醫(yī)生操作同時，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同安裝機(jī)器人及C型臂無菌套，將機(jī)械臂示蹤器安裝于機(jī)械臂末端，固定螺絲擰緊，以防術(shù)中松動影響置釘準(zhǔn)確性，將標(biāo)尺與示蹤器連接。將棘突夾遞于術(shù)者，并固定于棘突上?；颊呤聚櫰髋c棘突夾連接，遞扳手校緊。采集圖像前，提醒術(shù)者將切口內(nèi)紗布取出，以防影響采集圖像的清晰度。圖像采集成功后，洗手護(hù)士拆卸標(biāo)尺，將導(dǎo)向器安裝于機(jī)械臂尾端，固定螺絲旋緊。螺釘規(guī)劃好后，與巡回護(hù)士確認(rèn)螺釘長度，將導(dǎo)針安裝于空心鉆內(nèi)，導(dǎo)針上每個刻度為0.5 cm，將導(dǎo)針預(yù)先插入工作套筒中，以導(dǎo)針出套筒頭端的長度比置入螺釘?shù)拈L度小1 cm為宜。機(jī)器人運(yùn)行到位后，遞工作套筒安裝于導(dǎo)向器中，遞裝好導(dǎo)針的空心鉆，導(dǎo)針置入后，遞小直鉗將導(dǎo)針尾端固定于無菌單上。重復(fù)以上操作，固定剩余螺釘導(dǎo)針。透視確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后，安裝螺釘，并與手術(shù)醫(yī)生再次核對螺釘型號后遞于術(shù)者。置釘完畢再次確認(rèn)螺釘位置良好后，根據(jù)患者病情及手術(shù)方式繼續(xù)配合相應(yīng)減壓融合等手術(shù)。洗手護(hù)士在術(shù)中要關(guān)注棘突夾的穩(wěn)定性，提醒手術(shù)醫(yī)生在操作時勿觸碰。隨時觀察示蹤器，一旦被血液、體液污染，要及時擦拭，以免影響接收效果。

2.3術(shù)后機(jī)器護(hù)理

2.3.1洗手護(hù)士術(shù)后機(jī)器護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，洗手護(hù)士需立即將機(jī)器人器械放回器械盒中，防止與其他器械發(fā)生碰撞。與回收間護(hù)士按照器械名稱編號進(jìn)行面對面交接登記。機(jī)器人器械昂貴、易損壞，要專人管理，專柜保存。

2.3.2巡回護(hù)士術(shù)后機(jī)器護(hù)理 術(shù)畢后巡回護(hù)士拆下無菌保護(hù)罩并將機(jī)械臂所有關(guān)節(jié)折疊至儲存位置，放置于固定地點(diǎn)。整理所有光纜線，登記此次使用情況并簽字。每周五對機(jī)器人設(shè)備進(jìn)行檢查、清潔。每個月請工程師對機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)并檢測精準(zhǔn)性，做好相關(guān)記錄。

3 討論

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，骨科機(jī)器人技術(shù)以其安全性強(qiáng)、精準(zhǔn)性高等特點(diǎn)開啟了精準(zhǔn)手術(shù)的新時代。崔冠宇等[7]在研究中表明，機(jī)器人輔助(Robot-assisted，RA)下置入椎弓根螺釘?shù)木珳?zhǔn)比例為96.8%，傳統(tǒng)徒手(free-hand，F(xiàn)H)組為85%。有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，RA可減少因螺釘位置不良導(dǎo)致的二次翻修手術(shù)。然而，大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生在認(rèn)可機(jī)器人技術(shù)先進(jìn)性與精確性的同時，又對其準(zhǔn)備時間長，操作步驟多，可能會增加手術(shù)時間等問題存在很大顧慮，因此最優(yōu)化的手術(shù)配合流程對于手術(shù)的順利進(jìn)行起著重要作用。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合理的手術(shù)室布局，熟練的手術(shù)配合，最優(yōu)化的手術(shù)流程是骨科機(jī)器人輔助脊柱胸腰椎手術(shù)順利完成的重要條件。隨著骨科機(jī)器人手術(shù)的廣泛應(yīng)用，機(jī)器人輔助胸腰椎手術(shù)已成為我院常規(guī)手術(shù)，我科制作的機(jī)器人位置擺放圖譜，制定的最優(yōu)化手術(shù)流程，總結(jié)的機(jī)器人應(yīng)用注意要點(diǎn)，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了重要保障。