3D多功能傷口評(píng)估尺

陳昌晶 楊 瑞

(西安培華學(xué)院，陜西 西安 710125)

0 引言

隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，生活不能自理且比例還在不斷上升的長(zhǎng)期臥床的病人，慢性創(chuàng)傷-潰瘍流行在家庭護(hù)理是逐年增長(zhǎng)的壓力。褥瘡是國(guó)內(nèi)和國(guó)外的保健重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。因此，如何準(zhǔn)確地評(píng)估局部傷口壓力性潰瘍患者是壓瘡護(hù)理診斷的一項(xiàng)重要措施，并根據(jù)褥瘡的嚴(yán)重程度，需要最關(guān)鍵的一步，要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1 3D多功能傷口評(píng)估尺的意義

臨床上基本是用肉眼判斷，沒(méi)有具體的數(shù)據(jù)，不夠客觀。甚至用傳統(tǒng)的直尺，壓瘡只能測(cè)量范圍，不能提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析。在醫(yī)療裝置上的測(cè)量，評(píng)估和治療現(xiàn)狀褥瘡，最常用的評(píng)估方法是原發(fā)性和繼發(fā)性指標(biāo)安德森評(píng)分方法；布雷登得分，得分Norton5各種參數(shù)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，尤其是Norton5類型的參數(shù)和營(yíng)養(yǎng)評(píng)分分值在高價(jià)值導(dǎo)向結(jié)合使用，研究表明Norton5類型的參數(shù)得分，得分為營(yíng)養(yǎng)篩選護(hù)理實(shí)踐中的工具，它可以減少壓力潰瘍發(fā)生率至60%。研究表明，堅(jiān)持預(yù)測(cè)壓力性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)對(duì)研究老年患者的壓瘡發(fā)展、惡化有著重要的意義。

2 分析壓瘡發(fā)生的因素

2.1 外在因素

外在因素主要包括產(chǎn)生于皮膚及軟組織上的機(jī)械力(包括壓力、摩擦力、剪切力)。

2.2 內(nèi)在因素

內(nèi)在因素主要包括皮膚軟組織對(duì)機(jī)械力的敏感性(包括局部潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良、活動(dòng)度和移動(dòng)度、年齡、體溫等)對(duì)局部組織長(zhǎng)期的、持續(xù)性的垂直壓力。

3 確定傷口評(píng)估尺內(nèi)容

3.1 傷口大小

測(cè)量壓瘡傷口時(shí)，不管身體任何部位的傷口，傷口的長(zhǎng)度應(yīng)沿著身體長(zhǎng)軸方向進(jìn)行測(cè)量，寬度應(yīng)沿著與長(zhǎng)軸垂直的方向進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處，以頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)殚L(zhǎng)，橫向?yàn)閷挕?/p>

3.2 傷口深度

傷口深度是以傷口的最深部為底部垂直于皮膚表面的深度。

3.3 潛行情況

傷口潛行，指的是存在于無(wú)法從傷口表面看到的深部被破壞的組織，通常在表面可見(jiàn)傷口邊緣內(nèi)卷，周圍組織有炎癥反應(yīng)。測(cè)量時(shí)將無(wú)菌消毒長(zhǎng)棉棒沿著傷口邊緣深入至能到達(dá)的最深處，棉棒與皮膚表面平齊到棉棒頭的距離即為潛行深度。潛行通常呈隧道型分布，以病人的頭部為12點(diǎn)，足部為6點(diǎn)，按順時(shí)針?lè)较驕y(cè)量與記錄。

3.4 創(chuàng)面床顏色

傷口內(nèi)各種組織和顏色的比例用25%、50%、75%和100%來(lái)表示。記錄為：黑色壞死組織50%，黃色腐肉組織25%，紅色肉芽組織25%。

3.5 材質(zhì)選擇

為便于一次性的使用，選用紙質(zhì)材料制作評(píng)估尺。探針選用硬紙做成10cm針狀。評(píng)估尺包括探針來(lái)測(cè)量傷口深度、時(shí)鐘方便記錄護(hù)士為病人測(cè)量壓瘡的具體時(shí)間、旋轉(zhuǎn)軸圓心、個(gè)人信息(包括姓名、性別、年齡、ID號(hào))、傷口編號(hào)(同一患者存在多個(gè)傷口時(shí)，直接給傷口編號(hào)填寫①②③……標(biāo)識(shí)傷口)、粘貼紙、延長(zhǎng)粘貼位、基底顏色對(duì)比(傷口內(nèi)各種組織和顏色的比例用25%、50%、75%和100%來(lái)表示。記錄為：黑色壞死組織50%，黃色腐肉組織25%，紅色肉芽組織25%。)、部位序號(hào)、測(cè)量刻度、人體圖譜分區(qū)。

4 預(yù)防壓瘡措施及其護(hù)理

4.1 預(yù)防壓瘡

定時(shí)更換體位，適當(dāng)?shù)捏w位和每?jī)尚r(shí)翻身一次，避免局部組織長(zhǎng)期受壓，可減少壓瘡的發(fā)生率。在轉(zhuǎn)移過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎地移交患者的局部皮膚狀況，并采取護(hù)理措施以防止長(zhǎng)期局部皮膚壓力。

避免將同一部位，尤其是臀部和臀部尾部長(zhǎng)時(shí)間壓在硬床上，并定期翻身以減少壓瘡。

用較軟的空氣床代替硬床，以防止骨骼部分直接壓在硬床上，造成局部組織皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，從而加重壓瘡嚴(yán)重程度。

壓瘡的患者，需要去醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的治療，例如清理潰瘍表面。選擇敷料時(shí)，請(qǐng)選擇頻率低且易于去除的敷料，以避免對(duì)皮膚造成機(jī)械損傷。

對(duì)于失禁患者，注意保持皮膚和被褥清潔干燥，經(jīng)常清洗會(huì)陰部皮膚，及時(shí)更換尿墊，當(dāng)床單或內(nèi)褲起皺時(shí)會(huì)增加皮膚的摩擦力，所以要勤換衣褲、床單、襯墊等保持皮膚光滑。

改變身體姿勢(shì)：對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者來(lái)說(shuō)，這是最簡(jiǎn)單，最有效的方法。方法：有活動(dòng)能力的老年人不應(yīng)躺在床上太多；那些不能獨(dú)自移動(dòng)的人應(yīng)該在他人的幫助下進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)；一旦病情緩解，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡快起床。

營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡的原因之一。因此，為保持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和合理的飲食習(xí)慣，壓瘡患者應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力和組織修復(fù)能力，預(yù)防感染，增強(qiáng)免疫力，維護(hù)皮膚和黏膜健康。

4.2 護(hù)理措施

改善患者的總體營(yíng)養(yǎng)狀況：對(duì)于長(zhǎng)期臥床休息和惡病質(zhì)，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并應(yīng)高蛋白、高維生素、高熱量飲食根據(jù)情況給予補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)給予補(bǔ)液、輸血和靜脈注射，注入高營(yíng)養(yǎng)素以增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)。

預(yù)防壓瘡的工具：減壓設(shè)施包括動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施。動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施，例如氣墊床，是預(yù)防壓瘡的理想方法。電子氣泵用于定期充氣或排出空氣，從而改變身體與床墊的接觸部位并降低局部壓力。

治療：一般來(lái)說(shuō)，壓瘡的治療是局部治療和全身治療的結(jié)合。目前，認(rèn)為在無(wú)菌條件下潤(rùn)濕有利于傷口上皮細(xì)胞的形成，促進(jìn)傷口肉芽組織的生長(zhǎng)和傷口愈合，保持壓瘡傷口濕潤(rùn)，并可以減少換藥次數(shù)并縮短換藥時(shí)間和治療時(shí)間。根據(jù)壓瘡傷口的不同階段，選擇合適的新敷料以改善局部血液供應(yīng)和氧氣供應(yīng)，表面光滑，摩擦力低，減小了受壓部件的剪切力，同時(shí)，它可以吸收皮膚分泌物并維持皮膚的正常pH值和溫度，可以預(yù)防和護(hù)理I期壓瘡。對(duì)于深部骨質(zhì)疏松癥和壓瘡治療不佳，可以采用手術(shù)治療來(lái)加速愈合。

心理護(hù)理：對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年人或脊髓損傷壓瘡，生活不能自理者，操作中應(yīng)用輕柔的話語(yǔ)和動(dòng)作，以微笑面對(duì)病人，給予病人關(guān)愛(ài)，使他們樂(lè)于接受治療和護(hù)理，以此達(dá)到心情舒暢。護(hù)士應(yīng)采取多種溝通方法和患者溝通，積極輔導(dǎo)，促進(jìn)體力恢復(fù)，避免患者產(chǎn)生焦慮、恐懼和悲觀的情緒。

教育宣教，包括飲食、皮膚情況，改變錯(cuò)誤陳舊的壓瘡護(hù)理觀念，以節(jié)約、高效的方式進(jìn)行壓瘡護(hù)理，普及壓瘡知識(shí)，并能讓其理解復(fù)述并配合進(jìn)行預(yù)防和保健知識(shí)的發(fā)展，使他們能夠?qū)W習(xí)和掌握技能，以預(yù)防壓瘡，褥瘡，積極參與預(yù)防和護(hù)理、使護(hù)理人員充分了解壓瘡的重要預(yù)防措施。