序貫性鎮(zhèn)靜在AECOPD機(jī)械通氣患者的臨床分析

尚文禮 張雪靜 李 浩 岳茂奎

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的慢性疾病之一，而急性加重期(acute exacerbation COPD, AECOPD)極易導(dǎo)致呼吸衰竭[1]。當(dāng)AECOPD應(yīng)用藥物、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等治療措施效果欠佳，病情難以控制時(shí)，需要進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療；而機(jī)械通氣治療能迅速改善患者氧和并迅速糾正二氧化碳潴留，是一種有效的治療措施[2-3]。實(shí)施機(jī)械通氣治療時(shí)，患者可存在人機(jī)對(duì)抗、煩躁不安、不耐管等情況導(dǎo)致氣壓傷的發(fā)生，改善通氣的難度加大，因此需要常規(guī)鎮(zhèn)靜治療。而目前的主要鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類，尤其以咪達(dá)唑侖(midazolam)為主，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)靜藥物之一，該類藥物具有起效快、鎮(zhèn)靜效果好受到廣泛的青睞，但其有藥物蓄積導(dǎo)致喚醒困難、呼吸抑制、誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)；右美托咪定(dexmedetomidine)是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有模擬自然睡眠過(guò)程無(wú)呼吸抑制、易喚醒、譫妄發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[4]。近年來(lái)得到大力推廣，本文旨在分析咪達(dá)唑侖序貫右美托咪定的治療效果。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選擇2015年1月至2017年1月我科住院患者且實(shí)施機(jī)械通氣且時(shí)間>72 h的40例AECOPD患者，其均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的COPD急性加重期診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除心率低于50次/min、Ⅱ～Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯患者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并呼吸道畸形。按照治療藥物分為咪達(dá)唑侖組(M組)和咪達(dá)唑侖序貫右美托咪定組(M-D組)。其中M組患者21例，男性14例，女性7例；年齡59～85歲，中位年齡69歲；M-D組患者19例，男性12例，女性7例；年齡52～78歲，中位年齡68歲。兩組患者的性別、年齡間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、臨床方法

1.治療方案：①M(fèi)組：咪達(dá)唑侖首劑0.04～0.1 mg/kg，繼之以0.05～0.15 mg·kg-1·h-1維持；②M-D組 咪達(dá)唑侖首劑0.04～0.1 mg/kg，繼之以0.05～0.15 mg·kg-1·h-1維持，在達(dá)到肺部感染控制窗之后序貫右美托咪定以0.2～0.5 μg·kg-1·h-1維持。

2.評(píng)估方法：根據(jù)患者的反應(yīng)，每4 h評(píng)估1次，適當(dāng)調(diào)節(jié)咪達(dá)唑侖，維持組患者Ramsay評(píng)分2～4分。每日上午8時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，定期喚醒(每日鎮(zhèn)靜中斷)，判斷患者意識(shí)狀態(tài)，72 h后進(jìn)行肺部感染控制(pulmonary infection control, PIC)窗判斷，達(dá)到肺部感染控制窗/自主呼吸實(shí)驗(yàn)(self-breathing test, SBT)后，M-D組立即停用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜劑換用右美托咪定。

3.撤機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：①PIC窗出現(xiàn)；②3 min及30～120 min自主呼吸實(shí)驗(yàn)成功；③患者意識(shí)清醒；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組拔管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院費(fèi)用結(jié)果

M組患者平均拔管時(shí)間(91.1±13.2)min，平均機(jī)械通氣時(shí)間(146.1±41.8)h，平均ICU住院費(fèi)用(26 897.5±2 267.2)元；M-D組患者平均拔管時(shí)間(80.0±12.9)min，平均機(jī)械通氣時(shí)間(120.6±28.6)h，平均ICU住院費(fèi)用(25 595.1±1 443.0)元。M-D組的停藥拔管時(shí)間、應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間及ICU住院費(fèi)用明顯低于M組患者，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組患者不良事件結(jié)果

M組患者中發(fā)生譫妄4例(19.0%)，低血壓1例(4.8%)，心動(dòng)過(guò)緩0例；M-D組患者中發(fā)生譫妄1例(5.3%)，低血壓0例，心動(dòng)過(guò)緩2例(9.5%)。M-D組的低血壓、譫妄的發(fā)生率低于M組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率M-D組高于M組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

AECOPD主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭，進(jìn)一步加重則會(huì)出現(xiàn)肺性腦病，是該病的主要死亡原因。有些患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果差，需要緊急行機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣后可以緩解呼吸肌疲勞，保證有效的通氣量，改善肺的換氣功能，快速糾正高碳酸血癥及低氧血癥[5]。實(shí)施有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者一方面由于焦慮、躁動(dòng)、不耐管、各種不良刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)等容易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗[6]，另一方面長(zhǎng)期留置導(dǎo)管會(huì)增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)、增加住院時(shí)間及花費(fèi)，盡早的撤離呼吸機(jī)是十分必要的，因此適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜顯得尤為重要。良好的鎮(zhèn)靜能縮短機(jī)械通氣時(shí)間及總體治療時(shí)間，而理想的鎮(zhèn)靜藥物需要具備以下特點(diǎn)：鎮(zhèn)靜可被喚醒；兼有鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用；無(wú)蓄積；對(duì)呼吸無(wú)抑制且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等。

咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物中最常用的，它鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)、起效較為迅速、安全性高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，有可靠的順行性遺忘作用；但長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注會(huì)造成藥物在體內(nèi)蓄積，容易引起譫妄，可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)深出現(xiàn)無(wú)法喚醒的情況、呼吸抑制等情況的出現(xiàn)，尤其是COPD的患者多為老年人，藥物代謝減慢，長(zhǎng)期用藥后容易產(chǎn)生蓄積更容易出現(xiàn)上述不良反應(yīng)[7]。有研究顯示單純應(yīng)用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物對(duì)應(yīng)用機(jī)械通氣的AECOPD患者鎮(zhèn)靜效果欠理想[8]。

Shehabi等[9]提出早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜策略，該策略提出應(yīng)避免或最小化使用苯二氮卓類藥物；右美托咪定是一種高選擇性α2 腎上腺素受體激動(dòng)藥，通過(guò)激動(dòng)腦干藍(lán)斑核內(nèi)的受體發(fā)揮擬睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，作用于脊髓上的受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用，呼吸抑制輕微，其還能降低氣道高反應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣的發(fā)生，并可以抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放從而抑制交感神經(jīng)的興奮性；它具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、易喚醒、呼吸抑制輕微、無(wú)明顯的心血管抑制作用、無(wú)停藥反跳現(xiàn)象；應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜較咪達(dá)唑侖更易喚醒，可以增加患者的耐管性，有助于患者自主咳嗽、咳痰防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的發(fā)生，有利于盡早拔除氣管插管，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支。

通過(guò)咪達(dá)唑侖序貫右美托咪定鎮(zhèn)靜，我們發(fā)現(xiàn)M-D組的心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率較高(P>0.05)，其機(jī)制一方面由于右美托咪定作用于心血管調(diào)節(jié)中樞使交感神經(jīng)興奮性降低，增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)；另一方面它有一定的心肌抑制作用；Yucel等[10]的研究表明在健康人中使用規(guī)定劑量的右美托咪定可以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，停用藥物后心率可逐漸恢復(fù)至正常，常規(guī)的治療措施如擴(kuò)容、阿托品、麻黃堿等方法及時(shí)糾正。因此在應(yīng)用常規(guī)劑量長(zhǎng)時(shí)間輸注時(shí)需要密切觀察患者生命體征防治心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生。

譫妄是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)譫妄發(fā)生時(shí)，患者的病死率可增加20%～30%。譫妄的發(fā)生通常是多種因素作用的結(jié)果，有研究指出咪達(dá)唑侖是ICU內(nèi)發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能與GABA受體的激活在譫妄的發(fā)生過(guò)程中有潛在的促進(jìn)作用[11]；右美托咪定可以通過(guò)激活藍(lán)斑核、脊髓上的α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛的作用，從而預(yù)防和治療譫妄。Ban等[12]的研究指出使用右美托咪定較苯二氮卓類鎮(zhèn)靜其譫妄的發(fā)生率更低，治療藥物首選右美托咪定而非苯二氮卓類藥物；Shukry等[13]的研究也證實(shí)右美托咪定能夠降低患者譫妄的發(fā)生率；這與我們的分析結(jié)果M-D組中的譫妄發(fā)生率也明顯低于M組相一致。

綜上所述，咪達(dá)唑侖序貫右美托咪定鎮(zhèn)靜治療可以達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜效果，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、譫妄的發(fā)生率低、可以更早的脫機(jī)拔管、減少呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，從而減少了住院時(shí)間及其費(fèi)用，因此咪達(dá)唑侖序貫右美托咪定可以作為AECOPD患者機(jī)械通氣治療的早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜策略。