癌癥患者創(chuàng)傷后成長心理干預(yù)的研究進(jìn)展

秦如夢，周利華，陸彩云，黃秀華

（1.安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新分院 婦科，安徽 合肥230088；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科，安徽 合肥 230022）

最新《全球癌癥報告》顯示：2018 年，全球?qū)⑿略? 810 萬癌癥病例。 癌癥的診斷和治療會給患者的身心造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其心理健康和生命質(zhì)量[1-3]。 隨著研究視角的轉(zhuǎn)變，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)癌癥患者在經(jīng)歷痛苦的同時，也會體驗到一些積極的心理變化，個體發(fā)展出比原先更高的適應(yīng)水平、心理功能和生命意識[4]。1996 年，Tedeschi 等[5]首次將這些變化稱為“創(chuàng)傷后成長”（post-traumatic growth，PTG） 或 “益處發(fā)現(xiàn)”（benefit finding，BF） 并將定義為經(jīng)歷極具挑戰(zhàn)的生活危機(jī)之后產(chǎn)生的積極的心理、認(rèn)知和情感的變化。研究表明[6-7]，高水平的創(chuàng)傷后成長與癌癥患者更多的積極情緒、更好的遵醫(yī)行為和更高的生活質(zhì)量有關(guān)。 然而癌癥患者的創(chuàng)傷后成長水平處于中等或中等偏下水平，尚有較大的上升空間[8]。 目前國內(nèi)外已有眾多學(xué)者為促進(jìn)癌癥患者的創(chuàng)傷后成長進(jìn)行了多種形式的心理干預(yù)研究，主要包括個體心理干預(yù)、夫妻/家庭心理干預(yù)及團(tuán)體心理干預(yù)，筆者就上述3 種心理干預(yù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為在中國文化背景下更好地實施創(chuàng)傷后成長的心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 個體心理干預(yù)

1.1 認(rèn)知行為壓力管理

1.1.1 干預(yù)對象及形式 Antoni 等[9]對 100 例 0～Ⅱ期乳腺癌患者進(jìn)行認(rèn)知行為壓力管理干預(yù)。 干預(yù)時間為 10 周，1 次/周，2 h/次。Groarke 等[10]將 355 例接受輔助治療的乳腺癌患者隨機(jī)分為認(rèn)知行為壓力管理干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組。 干預(yù)時間縮短為5 周，1 次/周，3 h/次。

1.1.2 干預(yù)內(nèi)容 教授壓力管理技巧， 幫助患者學(xué)會重新審視壓力源，改進(jìn)應(yīng)對策略；學(xué)習(xí)人際交往技巧，優(yōu)化溝通技巧和社會資源的利用；鼓勵患者情緒表達(dá)，通過肌肉放松和放松意象以減少焦慮；教會患者沖突解決和情緒表達(dá)技能。

1.1.3 干預(yù)效果 2 項研究均采用益處發(fā)現(xiàn)量表對干預(yù)前后患者益處發(fā)現(xiàn)水平進(jìn)行測量，Antoni 等[9]結(jié)果顯示， 干預(yù)組患者益處發(fā)現(xiàn)水平相比之前得到提高；相比對照組，在干預(yù)后、3 個月隨訪時明顯高于對照組， 但在9 個月后的隨訪中2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Groarke 等[10]結(jié)果顯示，在干預(yù)后干預(yù)組患者的益處發(fā)現(xiàn)水平明顯高于對照組。 但在12 個月后的隨訪中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 分析原因，可能是隨著患病時間的增長，對照組也逐漸適應(yīng)疾病，感知到創(chuàng)傷事件帶來的意義。認(rèn)知行為壓力管理通過改變患者錯誤或極端的認(rèn)知和信念， 鼓勵用樂觀態(tài)度處理疾病問題，緩解負(fù)性情緒，促進(jìn)積極應(yīng)對，能夠促進(jìn)患者的積極變化。 但由于干預(yù)在短期內(nèi)有效果，長期的效果卻不明顯。 今后，研究者需要進(jìn)一步探討干預(yù)的縱向隨訪效果，以明確干預(yù)方法與時間之間的相關(guān)性。

1.2 正念減壓療法

1.2.1 干預(yù)對象及形式 Kenne 等[11]將166 例乳腺癌患者隨機(jī)分為正念減壓干預(yù)組、 主動控制組及空白對照組，干預(yù)時間 8 周，6 次/周，20 min/次。 Kubo等[12]對正在接受化療的97 例癌癥患者進(jìn)行隨機(jī)分為正念減壓干預(yù)組和空白對照組，干預(yù)時間8 周，3次/周，10～20 min/次。

1.2.2 干預(yù)內(nèi)容 患者首先通過正念訓(xùn)練指導(dǎo)書及有冥想練習(xí)的壓縮光盤等學(xué)習(xí)資料， 學(xué)會正念冥想的基本知識。 專業(yè)治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行一些訓(xùn)練技術(shù)如身體審視、 坐式/行走冥想和低強(qiáng)度的瑜伽等，讓其集中注意力感知內(nèi)心的想法和認(rèn)知， 教導(dǎo)個體運(yùn)用自己內(nèi)在的身心力量來減輕壓力并有效管理負(fù)面情緒， 訓(xùn)練之外還需要記錄訓(xùn)練的時間及患者對冥想練習(xí)的思考，進(jìn)行小組討論和家庭實踐等。

1.2.3 干預(yù)效果 2 項研究均采用創(chuàng)傷后成長評定量表對干預(yù)前后患者創(chuàng)傷后成長水平進(jìn)行測量，干預(yù)結(jié)果顯示相比對照組，干預(yù)組患者的創(chuàng)傷后成長水平均顯著提高[11-12]。國內(nèi)學(xué)者毛鳴[13]研究表明正念減壓法可以提高癌癥患者的創(chuàng)傷后成長水平。 正念減壓通過有意識專注于發(fā)生的事情，觀察和接受發(fā)生在他們身上的當(dāng)下生活，謹(jǐn)慎地應(yīng)對壓力，逐漸適應(yīng)負(fù)性情緒，能夠促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。 但它作為較為系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的心理治療方法， 需要經(jīng)過心理學(xué)專業(yè)人士的指導(dǎo)和培訓(xùn)，且干預(yù)方案缺乏特異性和針對性，仍需進(jìn)一步研究。

1.3 書寫表達(dá)

1.3.1 干預(yù)對象及內(nèi)容 Kallay 等[14]針對82 例女性癌癥患者進(jìn)行書寫表達(dá)干預(yù)， 干預(yù)內(nèi)容是要求患者每天在方便的時間及舒適的私人環(huán)境中， 根據(jù)不同的寫作指導(dǎo)， 書寫與患病經(jīng)歷有關(guān)的最深的感受及體驗到的積極想法，20 min/d，連續(xù) 4 d。 Lu 等[15]對19 例乳腺癌患者采用進(jìn)行同種形式的試點干預(yù)，書寫時間為 1 次/周，20 min/次，持續(xù) 3 周。

1.3.2 干預(yù)效果 2 項研究均采用創(chuàng)傷后成長評定量表對干預(yù)前后患者創(chuàng)傷后成長水平進(jìn)行測量，干預(yù)結(jié)果顯示相比對照組，書寫表達(dá)能夠提高患者的創(chuàng)傷后成長水平和生活質(zhì)量，減輕消極情緒[14-15]。國內(nèi)學(xué)者劉少華等[16]將書寫表達(dá)運(yùn)用到化療期乳腺癌患者的干預(yù)研究中也證實了干預(yù)能夠提升患者的益處發(fā)現(xiàn)水平。創(chuàng)傷后成長理論認(rèn)為[5]，關(guān)于創(chuàng)傷性事件的口頭或書面的表露或敘述會迫使個體面對生存的意義以及如何重建的問題，個體通過重新審視壓力源及積極反思，調(diào)節(jié)與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的思想和情緒，促進(jìn)成長的產(chǎn)生。 但由于研究對象的文化差異、書寫表達(dá)干預(yù)方案的設(shè)計不同等，干預(yù)可能會產(chǎn)生不同或截然相反的效果[17]。 未來研究應(yīng)明確不同文化背景的患者如何進(jìn)行書寫表達(dá)的干預(yù)，包括干預(yù)內(nèi)容和方式、表露的話題、什么時候表露、持續(xù)時間、隨訪時間等，以便最大限度地發(fā)揮其對創(chuàng)傷后成長的干預(yù)效果。

1.4 運(yùn)動干預(yù)

1.4.1 干預(yù)對象及內(nèi)容 Chandwani 等[18]將61 例乳腺癌患者被隨機(jī)分配到瑜伽干預(yù)組或空白對照組。干預(yù)內(nèi)容由經(jīng)過培訓(xùn)的講師給患者講授已經(jīng)開發(fā)的專門適用于乳腺癌患者的瑜伽課程，每周2 次，每次60～90 min。Crawford 等[19]將 35 例婦科癌癥患者隨機(jī)分為攀巖運(yùn)動干預(yù)組或常規(guī)護(hù)理組。 干預(yù)內(nèi)容患者進(jìn)行由專業(yè)人員監(jiān)督的攀巖運(yùn)動，為期8 周，每周2 次。

1.4.2 干預(yù)結(jié)果 2 項研究均采用創(chuàng)傷后成長評定量表對干預(yù)前后患者創(chuàng)傷后成長水平進(jìn)行測量，干預(yù)結(jié)果顯示相比對照組， 干預(yù)組患者顯示了較高水平的創(chuàng)傷后成長[18-19]。體力活動被認(rèn)為是一種有效的非藥物治療手段，能夠?qū)Π┌Y患者的軀體癥狀、免疫功能、心理社會以及生活質(zhì)量等產(chǎn)生積極影響[20]。 患者通過運(yùn)動能夠釋放負(fù)性情緒， 提高機(jī)體功能和健康水平，訓(xùn)練后對外表的自我感知增強(qiáng)、社會功能改善，對生活的期望及生活質(zhì)量均得到提高，為其創(chuàng)傷后成長水平的提高提供了一定的支持。 今后應(yīng)深入研究哪種運(yùn)動形式及強(qiáng)度更適用于癌癥患者， 建立長期的追蹤隨訪體系。

2 夫妻或家庭心理干預(yù)

2.1 二元應(yīng)對 Heinrichs 等[21]將72 對乳腺癌或婦科癌癥患者及其配偶，隨機(jī)分為伴侶應(yīng)對技巧訓(xùn)練干預(yù)組和癌癥健康教育對照組，采用問卷調(diào)查的方法對干預(yù)前后患者的創(chuàng)傷后成長、心理困擾等指標(biāo)進(jìn)行測量。 干預(yù)內(nèi)容包括面對面對夫妻關(guān)系之間的溝通、表達(dá)和傾聽技巧進(jìn)行培訓(xùn)， 指導(dǎo)夫妻如何共同應(yīng)對癌癥，并通過補(bǔ)充電子材料，調(diào)整患者及配偶對疾病的認(rèn)知。每2 周1 次，一共4 次，每次120 min。干預(yù)結(jié)果顯示，相比對照組，干預(yù)組乳癌癥患者的創(chuàng)傷后成長水平提高。二元應(yīng)對是夫妻雙方在面對壓力事件時的共同反應(yīng)與策略[22]，在癌癥面前，夫妻雙方通常會一起面對，患者的創(chuàng)傷后成長水平可能會受到配偶處理癌癥經(jīng)歷的認(rèn)知和情感的影響[23]。 配偶作為患者最主要的社會支持，通過對夫妻同時進(jìn)行心理教育，并指導(dǎo)配偶適時鼓勵安慰患者及分擔(dān)患者的痛苦體驗，共同應(yīng)對疾病，減少負(fù)性情緒的刺激，能夠促進(jìn)患者心理向正向發(fā)展。未來可繼續(xù)深入探討這種以夫妻為中心的干預(yù)對癌癥患者創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生的影響。

2.2 生命錄像帶項目 Garlan 等[24]對39 例癌癥患者及家人進(jìn)行生命錄像帶項目干預(yù)， 在干預(yù)前后采用創(chuàng)傷后成長評定量表對創(chuàng)傷后成長水平進(jìn)行測量。 干預(yù)內(nèi)容包括對癌癥患者及其家人進(jìn)行1～2 h的半結(jié)構(gòu)化視頻訪談， 訪談開始以講述患者的生平事件為主， 逐步轉(zhuǎn)向深入性話題如患者如何應(yīng)對癌癥、個人哲學(xué)、經(jīng)驗教訓(xùn)以及對死亡和來世的信仰和態(tài)度。在訪談過程中，鼓勵患者和家人表達(dá)及分享自己的記憶和感受。 錄像帶隨后會被編輯并送給患者作為家庭的永久性紀(jì)念品和遺產(chǎn)。干預(yù)結(jié)果顯示，患者情緒障礙普遍減少，幸福感提升，創(chuàng)傷后成長水平顯著升高。 這種干預(yù)措施把癌癥理解為一個家庭事件， 使家庭中的每個人都有意義地參與到癌癥的治療和患者的健康中[25]。 患者在家人和親人在場的情況下分享和表達(dá)情感， 能夠加強(qiáng)彼此之間的情感聯(lián)系，并通過回憶敘述生活事件，反思自己的生活，尋找存在的意義從而治愈心靈創(chuàng)傷，促進(jìn)個人成長。研究指出生命錄像帶項目干預(yù)給絕大多數(shù)患者帶來了廣泛的利益， 特別是那些認(rèn)為自己的癌癥是死亡或身體完整性受到威脅， 且內(nèi)心極度恐懼或無助的患者，干預(yù)可能會產(chǎn)生更多的收益。

3 團(tuán)體心理干預(yù)

3.1 結(jié)構(gòu)化團(tuán)體心理干預(yù) Ramos 等[26]將205 例被診斷為非轉(zhuǎn)移性乳腺癌的女性隨機(jī)分為結(jié)構(gòu)化團(tuán)體心理干預(yù)組和空白對照組， 在干預(yù)前后采用創(chuàng)傷后成長評定量表對創(chuàng)傷后成長水平進(jìn)行測量。 干預(yù)形式主要以團(tuán)體為主，每個團(tuán)體包括若干名參與者，融合病友分享、游戲活動、放松訓(xùn)練、家庭作業(yè)、心理教育和課程等多種方法。 干預(yù)內(nèi)容每周針對特定的主題開會1 次，包括：（1）心理教育和情緒反應(yīng)的正常化；（2）促進(jìn)情感披露和溝通；（3）情緒自我調(diào)節(jié)技巧的實踐；（4）與乳腺癌有關(guān)的恐懼和擔(dān)憂；（5）乳腺癌診斷后的得失平衡；（6）構(gòu)建連貫的個人敘事；（7）發(fā)展新的價值觀和生活優(yōu)先事項；（8）重新定義生活目標(biāo)。會議每次持續(xù)90 min。干預(yù)結(jié)果顯示，相比對照組，干預(yù)組患者經(jīng)歷了較高水平的創(chuàng)傷后成長。Pat-Horenczyk 等[27]和田琳琳等[28]借鑒此類團(tuán)體心理干預(yù)的先進(jìn)經(jīng)驗， 在同類乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長干預(yù)中也得到了驗證。 這類干預(yù)措施通過制定合理的計劃和步驟，在團(tuán)體治療中能夠有規(guī)劃、有秩序的進(jìn)行，另外具有相似經(jīng)歷的患者聚在一起， 更容易促進(jìn)自我表露，討論與癌癥相關(guān)的話題，并通過互相支持和愉快的共享環(huán)境， 促進(jìn)患者對壓力事件的積極評價和應(yīng)對，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長。但是研究指出應(yīng)注意納入人群的特征及干預(yù)的時間點， 對于那些在基線水平有較高心理困擾的患者可能會更受益。

3.2 以意義為中心的團(tuán)體心理治療 Van 等[29]對170例癌癥患者進(jìn)行持續(xù)8 周的以意義為中心的團(tuán)體心理治療， 采用問卷調(diào)查的方法對干預(yù)前后患者的創(chuàng)傷后成長、心理健康、樂觀等指標(biāo)進(jìn)行測量。 干預(yù)內(nèi)容混合了講授、討論和體驗練習(xí)等多種形式，并圍繞晚期癌癥患者相關(guān)的特定主題而展開，具體包括（1）意義概念的結(jié)構(gòu)化教學(xué)；（2）團(tuán)體內(nèi)體驗式練習(xí)以及家庭作業(yè)以鞏固所學(xué)內(nèi)容；（3）團(tuán)體組長帶領(lǐng)下的討論，聚焦于強(qiáng)化與意義來源的再聯(lián)結(jié)以及其用作資源的重要意義。每次的團(tuán)體活動都會重視支持的元素和情感的表達(dá)。 干預(yù)結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束后，相比對照組，干預(yù)組患者創(chuàng)傷后成長水平得到提高，焦慮抑郁水平下降。 該類團(tuán)體心理治療主要由Breitbart 等[30]發(fā)展，用于滿足晚期癌癥患者的需要，幫助患者做好準(zhǔn)備，改善精神健康。 通過干預(yù)幫助患者理解意義的存在，從而減少接近生命終點時的絕望、消沉等負(fù)性情緒，挖掘潛在的積極力量治愈心靈創(chuàng)傷，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長，是晚期癌癥患者心理干預(yù)的一種有效方法。

4 展望

綜上所述， 國內(nèi)外癌癥患者創(chuàng)傷后成長的心理干預(yù)研究雖然取得一定進(jìn)展， 但仍存在以下問題：（1）研究對象大多集中在乳腺癌患者；（2）干預(yù)方法多缺乏理論框架， 并未詳細(xì)敘述制定干預(yù)方案的依據(jù)；（3）多數(shù)研究表明干預(yù)措施在短期內(nèi)能夠促進(jìn)成長，但對于長期效果卻不明顯；（4）評價工具多采用自我報告的量表而不是測量其行為真正的變化，因此可能無法區(qū)分感知與實際獲得的成長。

因此， 針對國內(nèi)未來開展癌癥患者創(chuàng)傷后成長的心理干預(yù)研究，筆者提出以下幾點建議：（1）干預(yù)對象：由于不同癌癥具有不同的疾病特征，患者對疾病的認(rèn)知及創(chuàng)傷后體驗也不盡相同， 國內(nèi)學(xué)者應(yīng)在本國文化背景下，借鑒國外相關(guān)研究的優(yōu)勢，探索適用于不同疾病類型的行之有效的干預(yù)方法。（2）干預(yù)效果：根據(jù)創(chuàng)傷后成長相關(guān)理論模型為基礎(chǔ)，開展縱向研究動態(tài)充分把握癌癥創(chuàng)傷后成長水平及不同的時間點可能的影響因素， 并根據(jù)患者在不同階段涉及不同的影響因素以及各個因素的作用的大小來制定相適應(yīng)的有效的干預(yù)措施， 從而發(fā)揮干預(yù)效果的最大化和持久化。 （3）干預(yù)人員：由于國外多項干預(yù)模式是在專業(yè)的人員指導(dǎo)下進(jìn)行的， 未來應(yīng)積極培養(yǎng)癌癥患者創(chuàng)傷后成長干預(yù)的實施者， 發(fā)揮多學(xué)科綜合優(yōu)勢。 （4）干預(yù)形式：一方面要充分發(fā)揮配偶和家庭在心理干預(yù)中的重要性， 另一方面團(tuán)體心理干預(yù)效率高、較個體干預(yù)省時省力，且患者之間相互影響、相互學(xué)習(xí)，應(yīng)作為癌癥患者創(chuàng)傷后成長心理干預(yù)的重要發(fā)展方向。 （5）干預(yù)評價工具：積極發(fā)展針對癌癥患者的特異性的成長問卷， 并且可以通過患者身邊熟悉人包括如父母， 配偶或最親密的朋友等來確認(rèn)這些積極的變化是否存在。