王孟英辨脈治肺經(jīng)驗(yàn)淺析

賈桂孌 項(xiàng)祖闖

1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 杭州 310004 2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王士雄（1808～1868年），字孟英，浙江錢塘（今杭州）人，晚清中醫(yī)學(xué)名家，尤精于溫病，是繼葉桂、薛雪、吳瑭之后的溫病學(xué)派代表人物。王氏一生專注于治病療疾，濟(jì)世活人，學(xué)驗(yàn)頗豐。其著作《王氏醫(yī)案》一書，匯集了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，為后世留下了大量有價(jià)值的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。王氏尤其重視對(duì)脈象的潛心診察，明其常理，究其異情，屢起沉疴。今擷取《王氏醫(yī)案》中辨脈治肺之醫(yī)案六則，悟其法度，不揣淺陋。

1 誤治病證，首辨虛實(shí)

醫(yī)案一：“諸暨張某者，有跛疾，業(yè)點(diǎn)翠，終日坐，而三四年來行數(shù)十武，即喘不能已，別無他苦，飲食如常。醫(yī)咸謂虛，頻補(bǔ)不應(yīng)，詣孟英視之。曰：久坐不勞，氣行遲滯，痰凝久伏，故為此患。脈緩而滑，豈為虛證？授雪羹加小陷胸加竹茹、旋覆、海石、杏仁、半夏服之，果吐多痰而愈?！盵1]375

按語：本案以喘息不能已為主癥。久喘者，多責(zé)之腎不納氣，但為何頻補(bǔ)不應(yīng)？李中梓[2]《醫(yī)宗必讀》言：“大實(shí)有羸狀，誤補(bǔ)益疾；至虛有盛候，反瀉含冤?！迸R證時(shí)，脈象以有力、無力辨虛實(shí)，沉取為準(zhǔn)。王氏以脈辨虛實(shí)，脈緩而滑，為痰熱阻滯、氣血不能暢達(dá)之象，故選小陷胸湯清熱化痰降氣平逆?！毒霸廊珪ふ}十六部》言：“緩脈有陰有陽，其義有三：凡從容和緩，浮沉得中者，此平人之正脈。若緩而滑大者，多實(shí)熱，如《內(nèi)經(jīng)》所言者是也。 ”[3]故王氏[1]375曰：“世間死于勞損者，何嘗盡是虛癥？”本案邪盛日久，久坐不勞，致氣郁痰凝，表象為虛喘，本質(zhì)為實(shí)證。臨證辨虛實(shí)，不單憑望、聞、問之現(xiàn)象，需探求脈診信息之本質(zhì)，方可厘清理法方藥。

2 溯本求源，腑病治臟

醫(yī)案二：“羅氏婦先患痰嗽，氣逆礙眠，后兼瘧痢并作。醫(yī)者僉云無法，浼人乞診于孟英。脈見滑數(shù)，口渴苔黃，不饑脘悶，溺似沸湯。曰：雖見三證，其實(shí)一病。蓋肺胃大腸，一氣流通，暑伏肺經(jīng)，失于清解，氣逆上奔。溫納妄投，胃樞塞滯，郁遏成瘧，渴飲汗多。熱甚寒微，病情畢露。溫化再誤，轉(zhuǎn)入大腸。赤白稠粘，無非熱迫。不必見證治證，但治其暑，則源清流自潔矣。以葦莖湯加滑石、黃芩、竹茹、石膏、厚樸授之，不旬日而三證悉療?！盵1]379

按語：本案以咳嗽咳痰、氣逆不眠、赤白下痢三癥并作，前醫(yī)多投溫化降納之品而無效，王氏以脈滑數(shù)，辨為痰熱證，方選葦莖湯清肺化痰而收效。整體觀念是中醫(yī)理論的核心，臟腑之間在生理上協(xié)調(diào)統(tǒng)一，在病理上相互影響。肺主宣發(fā)、肅降，其經(jīng)脈下絡(luò)大腸，與大腸相表里，肺為陰臟，大腸為陽腑。肺朝百脈，主治節(jié)，調(diào)節(jié)一身之氣之升降出入，胃氣通降依賴肺氣肅降。探求臟腑之間本質(zhì)的必然聯(lián)系，臟腑相合，臟病治腑，腑病治臟，或臟腑同治，治病必求其本。

3 慧眼辨證，以脈定證

醫(yī)案三：“壬子春，沈峻揚(yáng)，年五十七，素患痰嗽，年前顧某與小青龍湯一劑，喘逆漸甚。汪某進(jìn)腎氣湯一服，勢(shì)更瀕危。醫(yī)云治實(shí)治虛，不能舍此二法，而皆不應(yīng)，病真藥假，不可為矣。王月鋤囑迎孟英圖之。脈來虛弦軟滑，尺中小數(shù)，顴紅微汗，吸氣不能至腹，小便短數(shù)，大便甚艱，舌紅微有黃苔，而渴不多飲，胸中痞悶不舒。曰：根蒂虛于下，痰熱阻于上。此證下雖虛而肺不清肅，溫補(bǔ)反助其壅塞，上雖實(shí)而非寒飲，溫散徒耗其氣液。爰以杏仁、葦莖、紫菀、白前、蔞仁、竹瀝開氣行痰以治上實(shí)，而佐蓯蓉、胡桃仁以攝納下焦治虛陽。 ”[1]373

按語：本案為上實(shí)下虛之喘證，脈診在寒熱辨證中起到關(guān)鍵作用。小青龍湯治風(fēng)寒挾飲之實(shí)喘，腎氣湯治陽虛水泛之虛喘，皆為仲景圣法。但本案脈象虛軟，為陽氣虛衰；弦滑，為痰熱壅肺之象；尺中小數(shù)，為虛陽上浮，腎不納氣，故證見吸氣不能至腹，便艱，渴不多飲等。如僅投溫化補(bǔ)腎之劑，則加重痰熱壅肺，病勢(shì)可危。先以杏仁、葦莖、紫菀、白前、瓜蔞仁、竹瀝行氣開痰，蓯蓉、核桃、熟地、當(dāng)歸溫腎納氣，正當(dāng)其治。經(jīng)方不可生搬硬套，有是證則用是藥，藥證對(duì)應(yīng)，方可奏效。正如王氏[1]373所言：“所以讀書須具只眼，辨證尤要具只眼也?！?/p>

4 謹(jǐn)守病機(jī)，不拘常法

醫(yī)案四：“儒醫(yī)顧聽泉，體豐色白，平昔多痰，晨起必喘逆，飽食稍安，頗有氣虛之象。季冬感冒，自服疏解未效，迓孟英診焉。左關(guān)弦，寸滑如珠，尺細(xì)而干，舌尖甚絳。乃真陰素虧，水不涵木，風(fēng)陽內(nèi)熾，搏液成痰，謀慮操持，心陽太擾，肺金受爍，治節(jié)不伸。苔雖白而已干，熱雖微而睛赤。忌投溫燥，宜予輕清。用玄參、石斛、梔子、竹茹、旋覆、蛤殼、貝母、枇杷葉、竹葉、蘭葉、蓮心為劑，三啜而安?！盵1]352

按語：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”本案中肥白之人，平素多痰喘逆，本多氣虛，然脈象左關(guān)弦，寸滑，尺細(xì)，舌絳，為腎陰虧虛，水不涵木，木反侮金，致上焦熱郁痰凝，喘嗽不息。如妄施附、桂溫陽，或以參、芪補(bǔ)氣，則火升氣逆，喘嗽不息。痰飲的成因源于脾陽虛弱，不能運(yùn)化水濕，久則聚而為痰濁，溫陽化痰，是常法。但脈證不符，醫(yī)者當(dāng)不拘常法，以脈診為綱，以脈定證。治以玄參、梔子、石斛、竹葉、蘭葉、蓮心清熱養(yǎng)陰，竹茹、旋覆、貝母、枇杷葉、蛤殼化痰降氣，效如桴鼓。

5 察脈精細(xì)，曲盡脈理

醫(yī)案五：“屠敬思素屬陰虧，久患痰嗽，動(dòng)則氣逆，夜不能眠，頻服滋潛，納食漸減，稍沾厚味，嘔腐吞酸。孟英視脈左弦而微數(shù)，右則軟滑兼弦，水常泛濫，土失堤防，肝木過升，肺金少降，良由久投滋膩，濕濁內(nèi)燔，無益于下焦，反礙乎中運(yùn)，左強(qiáng)右弱，升降不調(diào)。以蓯蓉、黃柏、當(dāng)歸、芍藥、熟地、丹皮、茯苓、楝實(shí)、砂仁溫腎水以清肝，以黨參、白術(shù)、枳實(shí)、菖蒲、半夏、茯苓、橘皮、黃連、蒺藜、竹瀝培中土而消痰?！盵1]350

按語：本案為氣機(jī)升降失常引起痰嗽諸證。朱丹溪[4]言：“善治痰者，不治痰而治氣?！睔鈾C(jī)升降失調(diào)，津液失布，痰飲停滯致咳。肝升過旺，肺胃不降。王氏憑脈釋病機(jī)，素體陰虛，水不涵木，肝木過升，故左弦而微數(shù)；頻服滋膩厚味，中焦失運(yùn)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，故右軟滑兼弦。溫腎以清肝，培土而化痰，肺脾腎三焦同治，藥到病除。

6 怪脈責(zé)痰，明證病機(jī)

醫(yī)案六：“季秋，顧聽泉邀孟英視康康侯副轉(zhuǎn)之恙。切其脈滑數(shù)，而右歇左促，且肝部間有雀啄，氣口又兼解索，望其面宛如薰黃，頭汗自出，呼吸粗促，似不接續(xù)，坐臥無須臾之寧，便溺澀滯，渾赤極臭，心下堅(jiān)硬拒按，形如碗覆，觀其舌色，邊紫苔黃，殊不甚干燥。問其所苦，曰：口渴粘膩，不欲飲食，茍一合眼，即氣升欲喘，煩躁不能自持，胸中懊儂，莫可言狀。孟英曰：此濕熱誤補(bǔ)，漫無出路，充斥三焦，氣機(jī)為阻滯而不流行，津液為凝滯而為痰飲，不啻人禽雜處，苗莠同疇，邪正混為一家?！盵1]278

按語：雀啄脈、解索脈屬真臟脈，亦即怪脈?！夺t(yī)學(xué)入門·死脈總訣》：“雀啄連來三五啄，搭指散亂真解索?！盵5]為無根、無神之脈。本案脈滑數(shù)，間有雀啄、解索之脈，為屢進(jìn)溫補(bǔ)，氣為痰阻，虛實(shí)錯(cuò)雜所致。氣機(jī)為痰熱所阻，痰能阻氣，氣不能運(yùn)痰，邪氣方張，故氣升欲喘；中焦氣機(jī)壅塞，則心下痞滿。怪脈多責(zé)之痰，本案從痰而治，以溫膽湯加瓜蔞、薤白通胸中之陽，宗仲景治痞飲圣法之小陷胸湯，梔子豉湯泄久郁之熱，諸癥好轉(zhuǎn)，脈轉(zhuǎn)平和。

7 結(jié)語

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“善察者，察色按脈，先別陰陽?！标庩枮榭偩V，表里辨病位，寒熱辨病性，虛實(shí)辨病勢(shì)[6]。疑難錯(cuò)雜之證，須明辨寒熱虛實(shí)之真假，四診合參，且以脈診為中心進(jìn)行辨證論治[7]。本文所選的六則醫(yī)案，多以咳、痰、嗽、喘為主證，或虛實(shí)難辨，或寒熱錯(cuò)雜，或臟腑同病，都因延治日久。王氏以三部九候，辨脈定證，指導(dǎo)選方，精準(zhǔn)用藥。

王氏醫(yī)案中有諸多喘嗽證案例因誤投補(bǔ)藥，致補(bǔ)虛無果而邪實(shí)愈盛[8]。前醫(yī)多束手無策，而王氏則力排眾議，察脈辨陰陽，一劑知，數(shù)劑已。臨證見本虛標(biāo)實(shí)，氣滯痰凝者，偶感外邪，即證見形消肌削、自汗疲乏、畏寒肢冷，痰嗽氣逆、喘息不得臥之象，辨脈既有浮、大、滑、數(shù)、等陽脈之象，又有沉、澀、弦、微等陰脈之象。王氏重視對(duì)脈象的潛心體察，闡明脈理，以脈解證，起沉疴而治頑疾。

脈道乃天地之道，其包含的信息客觀反映人體病理生理所在，氣血津液盛衰，臟腑經(jīng)絡(luò)寒熱變化。王氏醫(yī)案中對(duì)左右脈、寸關(guān)尺的特性都有詳盡描述，從中揭示病因、病機(jī)、病性、病位特點(diǎn)，以及與臟腑辨證的關(guān)系，如寸滑、尺細(xì)、左關(guān)弦微數(shù)、右軟滑兼弦等等。從脈象中辨析疑似，曲盡病機(jī)，為臨床辨證論治提供直接與客觀的依據(jù)，令后學(xué)領(lǐng)悟其獨(dú)到的辨脈特色。

作為溫病學(xué)派的杰出代表，王氏辨脈用藥有一定的規(guī)律可循。肺病宜上焦之治，臨證多見浮、滑、數(shù)、虛、細(xì)等脈象，故選用藥性以甘、寒、苦為主，歸經(jīng)以胃、肺、脾為多，如滑數(shù)脈用黃連、半夏、瓜蔞、杏仁、竹茹、厚樸等，虛細(xì)脈用熟地、當(dāng)歸、百合、石斛等。此對(duì)現(xiàn)代脈藥對(duì)應(yīng)的研究，有一定的參考價(jià)值。王氏治肺病，組方也有規(guī)律：如知母配天花粉、竹茹配黃連等，養(yǎng)陰清熱化痰；五臟重肺，以清熱化痰助治節(jié)；六腑重胃，以甘寒保津運(yùn)樞機(jī)[9]。汲取王氏理法方藥之精華，必將提高后學(xué)的臨證能力。如何在脈診中三部九候更精細(xì)、更完善，脈藥對(duì)應(yīng)更精準(zhǔn)，尚需進(jìn)一步探討。