新型冠狀病毒肺炎患者呼吸道標(biāo)本采集的網(wǎng)格化培訓(xùn)管理實(shí)踐

楊文晴，顧穎，張?jiān)A，王銳霞，金玉筑，宋瑞娟，羅朝霞

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部，貴州 貴陽(yáng)550004）

《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》 指出，COVID-19 的確診需要采集呼吸道標(biāo)本做病毒核酸檢測(cè)[1]。 護(hù)理人員作為呼吸道標(biāo)本采集的執(zhí)行人，也是最容易接觸帶有致病氣溶膠， 導(dǎo)致暴露感染的人員， 因此對(duì)于標(biāo)本采集人員的規(guī)范化培訓(xùn)尤為重要。 網(wǎng)格化培訓(xùn)援引網(wǎng)格化社會(huì)管理模式，是一種培訓(xùn)模式的改革與創(chuàng)新[2]，其精髓在于借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)， 管理范圍交叉覆蓋全院的同時(shí)又能一對(duì)一地對(duì)每個(gè)網(wǎng)格的管理培訓(xùn)落實(shí)到位。 將這一模式用至特殊時(shí)期緊急公共衛(wèi)生狀態(tài)下的臨床培訓(xùn)，確保在短時(shí)間內(nèi)能達(dá)到優(yōu)質(zhì)的培訓(xùn)質(zhì)量，我院護(hù)理部臨床護(hù)理教學(xué)科對(duì)參與抗疫前線的護(hù)理人員采取網(wǎng)格化規(guī)范培訓(xùn)， 具體培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 一般資料

我院是一所大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，自2020 年1 月21 日收治COVID-19 感染的肺炎患者起，醫(yī)院每天發(fā)熱門診就診量不斷攀升，目前醫(yī)院正擴(kuò)建新的隔離病房以應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的患者人數(shù)，而經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，能直接進(jìn)入隔離病區(qū)工作的護(hù)理人員需求量也大大增加。 目前貴州省已開(kāi)始實(shí)行對(duì)5 類疑似人員核酸檢測(cè)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。 我院作為定點(diǎn)核酸檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，護(hù)理人員則更應(yīng)該掌握呼吸道標(biāo)本采集這項(xiàng)技能。

2 網(wǎng)格化培訓(xùn)

2.1 網(wǎng)格化培訓(xùn)模式 目前確定的COVID-19 傳播方式為經(jīng)飛沫傳播、接觸傳播，還有可能經(jīng)不同大小的呼吸道氣溶膠近距離傳播[3]，因此特殊時(shí)期大范圍開(kāi)展聚集性護(hù)理培訓(xùn)不可行。 網(wǎng)格化培訓(xùn)就是將醫(yī)院各個(gè)科室按片區(qū)劃分為不同網(wǎng)格， 每位培訓(xùn)教師專屬負(fù)責(zé)其中1 個(gè)網(wǎng)格。利用互聯(lián)網(wǎng)、微信等線上手段培訓(xùn)，并注重線下一對(duì)一實(shí)操的反饋，以此用于短時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量地培訓(xùn)抗疫前線的護(hù)理人員操作技能。

2.2 網(wǎng)格化培訓(xùn)對(duì)象 參與培訓(xùn)的護(hù)理人員共213名，其中男性15 名，女性198 名。 專業(yè)構(gòu)成主要為：呼吸、傳染、急診、重癥、心理5 大類，并在相關(guān)?？乒ぷ鹘?jīng)歷≥3 年， 職稱構(gòu)成以護(hù)師及主管護(hù)師為主體，年齡<50 歲且身心健康的護(hù)理人員。

2.3 網(wǎng)格化培訓(xùn)前準(zhǔn)備 我院總共86 個(gè)科室，分12 個(gè)片區(qū)，將這12 個(gè)片區(qū)劃分為6 個(gè)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格內(nèi)確定1 名主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)的教師和1 名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的指導(dǎo)老師。 6 名主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)的教師職稱均為主管護(hù)師及以上職稱（其中高級(jí)職稱人員占70%以上），所有人員均有7 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。 6 名主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)教師均參加由貴州省衛(wèi)生健康委員會(huì)舉辦的關(guān)于COVID-19 感染肺炎專項(xiàng)培訓(xùn)遠(yuǎn)程指導(dǎo)， 此外6 名培訓(xùn)教師還參加由貴州省貴陽(yáng)市疾控中心專門開(kāi)設(shè)的關(guān)于COVID-19 感染肺炎病例樣本采集培訓(xùn)班進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。

2.4 網(wǎng)格化培訓(xùn)過(guò)程

2.4.1 建立網(wǎng)格化培訓(xùn)理論體系 培訓(xùn)教師參考國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療和防控方案的通知》[4]文件為主題，構(gòu)建本次網(wǎng)格化培訓(xùn)的理論體系。理論培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：COVID-19 病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告制度、醫(yī)務(wù)人員傳染（感染）性疾病隔離防護(hù)技術(shù)指南[5-6]、標(biāo)本采集種類及具體操作方法、標(biāo)本采集要求及注意事項(xiàng)、標(biāo)本送檢及運(yùn)輸原則、穿脫隔離衣[7]、COVID-19 醫(yī)療廢物處置流程以及新型冠狀病毒感染的肺炎防治期間空氣凈化的管理規(guī)范[8]。

2.4.2 建立網(wǎng)格化培訓(xùn)群 每位培訓(xùn)教師將自己負(fù)責(zé)的網(wǎng)格內(nèi)同批次人員組建微信群， 每次人數(shù)不超過(guò)6 名。 在群內(nèi)推送整理成電子版的一套相關(guān)理論培訓(xùn)知識(shí) （知識(shí)內(nèi)容會(huì)隨國(guó)家下發(fā)文件的更新而持續(xù)更新）；推送首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院拍攝的穿脫防護(hù)服規(guī)范程序與注意事項(xiàng)視頻； 推送由本院培訓(xùn)教師自行拍攝的鼻咽拭子標(biāo)本采集和深部咳痰標(biāo)本采集視頻。 要求組內(nèi)參加培訓(xùn)的護(hù)理人員掌握相關(guān)理論知識(shí)， 并能熟知穿脫防護(hù)服及呼吸道標(biāo)本采集的流程。 除此之外，建立另外一個(gè)微信群， 所有同網(wǎng)格不同批次以及不同網(wǎng)格同批次培訓(xùn)人員都在此群， 所有參加培訓(xùn)的成員可在群內(nèi)相互交流培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)， 已經(jīng)進(jìn)入抗疫前線的人員可在此群內(nèi)分享自己實(shí)戰(zhàn)后的經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)等。

2.4.3 一對(duì)一實(shí)操訓(xùn)練反饋 為避免人員聚集，交叉感染。 每組培訓(xùn)老師領(lǐng)取1 套培訓(xùn)用防護(hù)服、隔離衣、1 個(gè)護(hù)目鏡及隔離防護(hù)面屏。 一對(duì)一訓(xùn)練反饋地點(diǎn)選在環(huán)境寬敞明亮， 通風(fēng)良好的培訓(xùn)教室（培訓(xùn)教室不在院內(nèi)，但距離醫(yī)院很近）。 要求參加一對(duì)一訓(xùn)練反饋的護(hù)理人員戴一次性醫(yī)用帽子和醫(yī)用口罩，避免穿工作衣和工作鞋（避免污染培訓(xùn)用防護(hù)服）。

先進(jìn)行穿脫防護(hù)服和隔離衣的訓(xùn)練反饋， 培訓(xùn)人員穿防護(hù)用品按照： 六步洗手—戴帽子—戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95，做漏氣實(shí)驗(yàn)）—穿防護(hù)服（脫鞋后）—戴乳膠手套（內(nèi)層）—穿一次性隔離衣—戴乳膠手套（外層）—穿靴套—穿鞋套—戴護(hù)目鏡—戴防護(hù)面屏—檢查穿戴嚴(yán)密性。脫防護(hù)用品在污染區(qū)按照：清除可見(jiàn)污物—脫外層鞋套—脫隔離衣連同外層手套—摘面屏—摘護(hù)目鏡（每一步完成后都要進(jìn)行手衛(wèi)生）；在半污染區(qū)按照：脫防護(hù)服連同內(nèi)層手套、靴套—摘醫(yī)用防護(hù)口罩—摘帽子—六步洗手（每一步驟完成中間都要進(jìn)行手衛(wèi)生）。

再進(jìn)行呼吸道標(biāo)本采集的訓(xùn)練反饋，培訓(xùn)人員采集鼻拭子標(biāo)本：將1 根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子輕輕插入鼻道內(nèi)鼻腭處， 停留片刻后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出。 取另1 根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子以同樣的方法采集另一側(cè)鼻孔。上述2 根拭子浸入同一含3 mL 采樣液的管中，尾部棄去，旋緊管蓋。 培訓(xùn)人員采集咽拭子標(biāo)本：用2 根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子同時(shí)擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭浸入含3 mL 采樣液的管中，尾部棄去，旋緊管蓋。培訓(xùn)人員采集深部痰液標(biāo)本: 要求患者深咳后，將咳出的痰液收集于含5 mL 采樣液的50 mL 螺口塑料管中。

一對(duì)一的訓(xùn)練反饋不僅確保每位參與培訓(xùn)的護(hù)理人員能熟練穿脫防護(hù)用品以及正確采集呼吸道標(biāo)本， 還檢驗(yàn)其是否明確掌握了各項(xiàng)相關(guān)理論知識(shí)。

2.5 后續(xù)注意事項(xiàng)

2.5.1 采集標(biāo)本的保存 呼吸道標(biāo)本應(yīng)放在無(wú)菌、帶螺旋蓋的樣本采集管里擰緊。管壁注明標(biāo)本種類、患者姓名及采樣日期。 密閉的標(biāo)本應(yīng)放入大小合適的塑料密封袋內(nèi)，注意每袋只裝1 份標(biāo)本。用于病毒分離和核酸檢測(cè)的標(biāo)本應(yīng)盡快進(jìn)行檢測(cè)，能在24 h內(nèi)檢測(cè)的標(biāo)本可置于4℃保存；24 h 內(nèi)無(wú)法檢測(cè)的標(biāo)本則應(yīng)置于-70℃或以下保存（如無(wú)-70℃保存條件，則于-20℃冰箱暫存）。

2.5.2 標(biāo)本采集后的注意事項(xiàng) （1）每采集1 例確診患者或疑似患者的呼吸道標(biāo)本后， 都需重新更換1 套隔離衣才能進(jìn)行第2 例患者的采集， 不能一次性完成2 例及以上患者的標(biāo)本采集。（2）根據(jù)貴州省云巖區(qū)疾控中心的實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)只間隔24 h 的重復(fù)檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象， 因此需要復(fù)核檢測(cè)的患者，中間需間隔48 h 及以上再進(jìn)行第2 次標(biāo)本的采樣。 （3）有研究顯示[9]呼吸道標(biāo)本檢出率以深部咳痰標(biāo)本最好，鼻咽拭子標(biāo)本次之，為提高呼吸道標(biāo)本的采集質(zhì)量，提升病毒的檢出率，故呼吸道標(biāo)本的采集建議同時(shí)取深部咳痰標(biāo)本、鼻拭子標(biāo)本、咽拭子標(biāo)本共3 項(xiàng)。 （4）取深部咳痰標(biāo)本時(shí)需安排患者在單獨(dú)的病房，咳痰時(shí)用紙巾捂住口鼻，將痰液吐入專用容器中，旋緊瓶蓋。 護(hù)理人員應(yīng)該在患者咳痰30 min 以后，病室開(kāi)窗通風(fēng)才可進(jìn)入病房取走標(biāo)本。（5）采集呼吸道標(biāo)本的操作間物體表面擦拭消毒每日3 次（用2 000 mg/L 的含氯消毒液），空氣消毒每日2 次[10]。

2.5.3 參與培訓(xùn)的護(hù)理人員心理輔導(dǎo) COVID-19傳播速度快，病毒傳播力強(qiáng)，我省COVID-19 感染的患者數(shù)量也與日俱增， 面對(duì)每日增長(zhǎng)的確診數(shù)字， 即將進(jìn)入抗疫前線的護(hù)理人員很有可能會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼等不良心理反應(yīng),且心理一致感處于低水平[11-12]。 我院針對(duì)這一情形開(kāi)通了抗擊疫情的網(wǎng)絡(luò)心理輔導(dǎo)專線， 為每一位即將或已經(jīng)進(jìn)入抗疫前線的醫(yī)護(hù)人員提供線上心理輔導(dǎo)，減輕疫情所致的心理傷害，促進(jìn)一線醫(yī)務(wù)人員的心理健康。

2.5.4 培訓(xùn)效果反饋 此次參加網(wǎng)格化培訓(xùn)的抗疫護(hù)理人員共有213 名， 因?yàn)闀簳r(shí)無(wú)法通過(guò)實(shí)施對(duì)照性實(shí)驗(yàn)的手段來(lái)客觀評(píng)價(jià)網(wǎng)格化培訓(xùn)效果， 但采用問(wèn)卷星對(duì)參加培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行COVID-19 相關(guān)理論知識(shí)的考核（考題根據(jù)診療方案版本的更新而持續(xù)更新）， 考核滿分為100 分，90 分為合格線，合格率100%，平均分為（95.64±3.72）分。另外根據(jù)已經(jīng)進(jìn)入抗疫前線的人員反饋， 總體對(duì)這樣的培訓(xùn)方式評(píng)價(jià)較高， 認(rèn)為可以讓他們很快掌握對(duì)自己有用的防護(hù)知識(shí)，知道什么情況下最容易使自己暴露，而且所有培訓(xùn)人員在群內(nèi)溝通交流， 已經(jīng)進(jìn)入前線的人員防護(hù)經(jīng)驗(yàn)的分享可緩解后期人員因不了解情況而產(chǎn)生的焦慮心情。但培訓(xùn)仍存在需要改進(jìn)的地方，根據(jù)最早一批參加培訓(xùn)且已進(jìn)入一線的護(hù)理人員反饋，培訓(xùn)內(nèi)容可以增加在不同的場(chǎng)景與模式下，護(hù)理人員采取的防護(hù)措施的變化， 例如在防護(hù)物資充足的情況下如何更好地使用穿戴， 避免過(guò)度防護(hù)而造成浪費(fèi)；在防護(hù)物資不足的情況下如何更高效地利用現(xiàn)有的物資保護(hù)自己；在發(fā)熱門診的護(hù)理人員每天都要對(duì)幾十例疑似患者采集呼吸道標(biāo)本，那是否還需要每采集1 例患者就更換1 件隔離衣等場(chǎng)景。這樣可以讓每位進(jìn)入一線的護(hù)理人員能更快更好地適應(yīng)身邊的環(huán)境。

3 討論

3.1 規(guī)范化培訓(xùn)呼吸道標(biāo)本的采集是防控疫情的重點(diǎn)環(huán)節(jié) 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第五版） 的通知》明確指出[13]，當(dāng)發(fā)現(xiàn)符合定義的疑似病例后應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療， 并采集呼吸道或血液標(biāo)本進(jìn)行COVID-19 核酸檢測(cè)， 疑似病例需連續(xù)2 次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性，方可排除，采集呼吸道標(biāo)本來(lái)進(jìn)行核酸檢測(cè)是確診COVID-19 的重要指標(biāo)。 四川大學(xué)華西醫(yī)院以循證的方式做過(guò)研究，感染COVID-19的患者張嘴取咽拭子或咳痰時(shí)所產(chǎn)生的氣溶膠和分泌物噴濺是醫(yī)護(hù)人員暴露和感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期暴露于這類高風(fēng)險(xiǎn)操作的醫(yī)護(hù)人員與非暴露者相比，感染率會(huì)增加2.86 倍。 隔離病區(qū)或發(fā)熱門診的護(hù)士每天要采集幾十人甚至幾百人的呼吸道標(biāo)本，近距離接觸有可能攜帶有COVID-19 的氣溶膠對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)有極大暴露風(fēng)險(xiǎn)， 護(hù)理人員口罩氣密性不好， 防護(hù)服沒(méi)有穿戴正確或者自身防護(hù)意識(shí)不夠，在脫防護(hù)服時(shí)都有可能被感染[14]，不僅如此，還要保證所采集樣本的質(zhì)量與檢出率，所以嚴(yán)格落實(shí)培訓(xùn)每位在抗疫前線的護(hù)理人員采集呼吸道標(biāo)本時(shí)的自我防范、樣本采集的規(guī)范性及有效性尤為重要。

3.2 網(wǎng)格化培訓(xùn)有助于實(shí)現(xiàn)緊急公共衛(wèi)生狀態(tài)下的快速高效臨床培訓(xùn) 傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式通常采用大講課或者操作示范的形式來(lái)傳授或強(qiáng)化知識(shí)技能，再通過(guò)年中及年終的2 次同質(zhì)化抽考來(lái)檢驗(yàn)臨床護(hù)理人員對(duì)技能的掌握水平。 但如今正是COVID-19感染的肺炎防控重要時(shí)機(jī)， 為避免大規(guī)模的人員聚集，線上培訓(xùn)成為必然的手段[15]。 然而單純的線上培訓(xùn)對(duì)于需要具體實(shí)踐的臨床操作技能來(lái)說(shuō)， 存在紙上談兵的弊端。 采用網(wǎng)格化培訓(xùn)與單純的線上培訓(xùn)不同，網(wǎng)格化培訓(xùn)實(shí)行責(zé)任片區(qū)全覆蓋，也就是負(fù)責(zé)到底制，網(wǎng)格內(nèi)的培訓(xùn)教師以“網(wǎng)”為依托，以“格”為范圍，讓參與網(wǎng)格化培訓(xùn)的護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)，主動(dòng)思考， 并且其在學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題也能通過(guò)一對(duì)一訓(xùn)練反饋得到迅速的解決，這讓培訓(xùn)人員都能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入狀態(tài)，學(xué)到知識(shí)，掌握技能以達(dá)到培訓(xùn)的目的和效果。 同時(shí)也為護(hù)理人員開(kāi)通抗擊疫情心理援助輔導(dǎo)，減少即將進(jìn)入抗擊疫情前線的護(hù)理人員心理負(fù)擔(dān)。 網(wǎng)格化培訓(xùn)過(guò)程一直在持續(xù)不斷的完善，希望能形成逐漸完善的特殊時(shí)期緊急公共衛(wèi)生突發(fā)事件下的培訓(xùn)模式。