胸部CT 掃描技術(shù)的改進(jìn)在塵肺檢查中的臨床應(yīng)用

喻崇容 鄧小琴 劉 平

塵肺病是礦產(chǎn)開(kāi)采工人最大的職業(yè)性疾病，如今，塵肺在臨床上又成為較常見(jiàn)的肺部病種，主要因患者長(zhǎng)期吸入大量的生產(chǎn)粉塵，如煤礦粉塵和游離二氧化硅巖石粉塵在肺部聚集，導(dǎo)致肺部組織呈現(xiàn)彌漫性纖維化等不可逆的肺部損傷［1］，直接對(duì)患者的身心健康帶來(lái)極大威脅。塵肺患者由于機(jī)體抵抗力減弱，易合并多種疾病，肺結(jié)核是最常見(jiàn)的合并疾病之一。診斷塵肺需要有清晰的胸部影像資料，方能準(zhǔn)確顯示出塵肺微細(xì)血管病變和微小的矽結(jié)節(jié)［2］。因此，如何提高CT 掃描質(zhì)量是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。絕大多數(shù)塵肺患者肺功能都較差，CT 掃描時(shí)控制呼吸是取得清晰圖像的關(guān)鍵，我們經(jīng)掃描技師和護(hù)士的密切配合，采用前瞻性疏導(dǎo)、護(hù)理干預(yù)和改良的CT 掃描技術(shù)，取得了一定效果，在此，我們將近年收集的120 例掃描技術(shù)資料報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

對(duì)我院于2017 年7 月至2019 年6 月期間經(jīng)CT 檢查診斷的120 例塵肺患者臨床和影像技術(shù)資料進(jìn)行回顧性分析，120 例均為男性患者，年齡35 ～71 歲，工作年限5 ～30 年不等；76 例為在煤礦井下挖煤的礦工，所患為煤工肺塵埃沉著??；44 例系農(nóng)民（其中有9 例為專(zhuān)職石匠），因多年于農(nóng)閑時(shí)，從事打石頭副業(yè)工作，因游離二氧化硅粉塵所致矽肺塵埃沉著??；患者均存在不同程度上的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸障礙等表現(xiàn)來(lái)就診。

二、掃描方法

1.所有患者均采用肺部低劑量智能毫安CT 掃描，運(yùn)用西門(mén)子雙源CT（Somatom Definition Flash）掃描系統(tǒng)。掃描前除去胸前帶金屬衣物，仰臥位，頭先進(jìn)，雙手置于頭上，訓(xùn)練深吸氣后屏氣，均開(kāi)啟CARE Dose 4D，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s／圈［3］。掃描時(shí)患者屏氣，由頭側(cè)向足側(cè)行胸部無(wú)間隔容積掃描，掃描范圍自胸廓入口至第12 肋骨最低點(diǎn)下1 cm，管電壓100 kV／120 KV，患者行自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)［4］。圖像重建：掃描后一般都重建為1.0 mm 厚度的薄層圖像，有利于細(xì)微病灶的顯示和分析。

2.對(duì)35 例在掃描前訓(xùn)練深吸氣后屏氣過(guò)程發(fā)現(xiàn)由于肺功能較差，無(wú)法在一個(gè)屏氣周期完成掃描的患者采取自下而上的改良掃描方法。我們根據(jù)胸部掃描所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)性偽影主要與屏氣受限時(shí)腹部產(chǎn)生抖動(dòng)有關(guān)的原因，采取自下而上的改良掃描走向順序［5］，使下胸部1／3 最容易產(chǎn)生抖動(dòng)偽影的區(qū)域先掃描，而上胸部1／3 離腹部較遠(yuǎn)，受腹部抖動(dòng)影響較弱，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影較少，該區(qū)域雖然是最后掃完，上胸部肋骨運(yùn)動(dòng)幅度小，故產(chǎn)生偽影就更少，因此，提高了掃描圖像的質(zhì)量。

3.采用前瞻性呼吸控制護(hù)理干預(yù)方式，全部患者掃描前護(hù)士都要把掃描過(guò)程向患者交待清楚，讓患者認(rèn)識(shí)到屏氣的好壞直接關(guān)系到掃描的圖像清晰度，換言之，就是會(huì)影響最后診斷的問(wèn)題；屏氣的方式是利用在雙源CT 系統(tǒng)預(yù)先錄制屏氣時(shí)間為10 s 的呼吸指令（即：請(qǐng)吸氣，屏住氣，請(qǐng)呼吸），訓(xùn)練被檢者在整個(gè)掃描過(guò)程中按指令屏氣10 s，閉嘴并保持胸、腹部無(wú)起伏動(dòng)作，只要10 s 內(nèi)屏氣時(shí)能做到胸、腹部無(wú)起伏即為成功［6］。

結(jié) 果

120 例患者（85 例按常規(guī)自頭側(cè)向下掃描，35 例采用改良方法自下向上掃描）掃描后經(jīng)工作站重建成1.0 mm 的薄層圖像，上傳至PACS 系統(tǒng)，分別經(jīng)兩名放射科主治醫(yī)師評(píng)判。認(rèn)為120 例患者的CT 圖像115 均能達(dá)到診斷要求，僅5 例（常規(guī)自頭側(cè)向下掃描組）近膈面區(qū)由于屏氣不良而顯得稍模糊，但由于中上肺野的病灶較清晰，不影響診斷。

120 例中有81 例為單純塵肺，39 例為塵肺合并繼發(fā)性肺結(jié)核。全部病例均有慢性支氣管炎伴肺氣腫及不同程度的肺部感染，36 例合并有不同大小的肺大泡形成，16 例有肺源性心臟病。

討 論

塵肺病系指在生產(chǎn)活動(dòng)中吸入粉塵而發(fā)生的肺組織纖維化為主的疾病。矽肺病系指在生產(chǎn)活動(dòng)中吸入含有游離二氧化矽（硅）粉塵，而發(fā)生的肺組織纖維化為主的疾病。矽肺病是塵肺病中危害性最大的一種。我國(guó)在1986 年以前，實(shí)行的是矽肺X 線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)和石棉肺X 線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，自1986 年11 月1 日起實(shí)行新的標(biāo)準(zhǔn)［7］，統(tǒng)一更改為塵肺X 線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，它適用于國(guó)家現(xiàn)行《職業(yè)病名單》中規(guī)定的各種塵肺，因而診斷報(bào)告書(shū)也均采用“塵肺”這一病名。

塵肺是生產(chǎn)者吸入粉塵并在肺內(nèi)蓄積所引起的肺組織反應(yīng)，其病理過(guò)程是粉塵被巨噬細(xì)胞吞噬后形成塵細(xì)胞，大量的塵細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、崩解并伴周?chē)w維細(xì)胞、結(jié)締組織增生、膠原纖維形成、最終形成小結(jié)節(jié)，也就是塵肺結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)可出現(xiàn)于肺小葉間隔、胸膜下和支氣管血管肺間質(zhì)內(nèi)。隨著病情的進(jìn)展，小結(jié)節(jié)可聚集和融合形成大陰影，在肺內(nèi)病變進(jìn)展同時(shí)多伴有胸膜改變。所以肺塵埃沉著病的基本征象是小陰影、大陰影和胸膜斑［8］，當(dāng)塵細(xì)胞進(jìn)入肺間質(zhì)及淋巴管后可引起間質(zhì)增生及淋巴管炎，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，形成條狀、網(wǎng)狀陰影和肺紋理增多紊亂，大量塵細(xì)胞引流入淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)腫大及鈣化［9］。當(dāng)有上述肺塵埃沉著病的基本征象時(shí)，可有肺紋理增多改變、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大及鈣化、肺氣腫等均可在X 線(xiàn)片和CT 上有不同程度的表現(xiàn)。塵肺患者由于肺部抵抗力下降，還常合并肺結(jié)核［10］。

塵肺的CT 診斷要求圖像清晰，要能顯示細(xì)小結(jié)節(jié)和纖維化的肺間質(zhì)等，因此，要求CT 掃描技術(shù)較高，特別是掃描過(guò)程患者要屏好氣，做到胸、腹不能鼓動(dòng)。我們對(duì)全部患者采用前瞻性呼吸控制護(hù)理干預(yù)方式［11］，即先讓患者了解掃描的全過(guò)程和配合好屏氣是獲得清晰肺部圖像的保證，也是對(duì)他的疾病診斷的重要一環(huán)；因此，在掃描前要做一次預(yù)實(shí)驗(yàn)，讓患者進(jìn)行一次跟隨口令-吸氣-吐氣-屏氣，約10 s 后出氣，這個(gè)過(guò)程患者如能配合做到，一般掃描都沒(méi)有問(wèn)題。對(duì)部分在掃描前模擬屏氣試驗(yàn)時(shí)，確實(shí)屏氣不能達(dá)到10 s，肺功能較差的患者，我們采用了自下而上的改良掃描程序法，使較易鼓動(dòng)的腹部先掃描，讓肋骨移動(dòng)稍受限的上胸部后掃描，從而克服了屏氣難的問(wèn)題。

塵肺患者因肺功能都較差，基本都有肺氣腫（X 射線(xiàn)較易穿透）、體質(zhì)較弱，我們利用這特有的病理、生理?xiàng)l件，對(duì)所有患者均采用智能化低劑量肺部掃描，使患者不僅減少了輻射劑量，而且也獲得了滿(mǎn)意的掃描圖像。掃描完成后，使用ADW4.5 CT 工作站進(jìn)行重建成1.0 mm 的薄層圖像，薄層圖像有利于細(xì)小結(jié)節(jié)的顯示。塵肺病還可采用高分辨率CT 薄層掃描和骨算法重建［12］，高分辨CT 不僅能顯示肺微細(xì)結(jié)構(gòu)肺小葉的小氣道、血管和小葉間隔，還能在小葉水平上了解細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，如二級(jí)肺小葉、小葉間隔、小葉間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)結(jié)構(gòu)可更準(zhǔn)確地反映肺內(nèi)早期病變所引起的周?chē)g質(zhì)改變、肺泡改變及細(xì)支氣管改變等病理變化，對(duì)彌散性肺間質(zhì)病變，細(xì)支氣管病變及某些病變的早期發(fā)現(xiàn)有重要價(jià)值。高分辨CT 的檢出率均明顯高于常規(guī)薄層掃描。

我國(guó)是采煤大國(guó)，但在煤炭開(kāi)采過(guò)程中由于管理者比較重視生產(chǎn)效益及生產(chǎn)安全事故造成的傷害，而忽視防塵工作導(dǎo)致塵肺病造成的“白傷”，使塵肺這種隱形的殺手對(duì)煤礦工人的身體及生命造成很大的威脅［13］。然而，在西南地區(qū)還有相當(dāng)多的采石和傳統(tǒng)的石匠工人，也是塵肺的受害者。目前，對(duì)于塵肺病尚不能根治，但是三級(jí)預(yù)防可以較好地控制疾病的發(fā)展。除了從事有關(guān)工作的人員應(yīng)提高自我保護(hù)意識(shí)外，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療是唯一的方法。而胸部CT 掃描技術(shù)的改進(jìn)是早期發(fā)現(xiàn)和診斷塵肺的有效方法。