淺談ICU醫(yī)療工作的安全性策略體會

周 倩

（巴南區(qū)第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401320）

重癥醫(yī)學(xué)病房具有不同于臨床普通病房的特點(diǎn)，如重癥患者疾病嚴(yán)重程度高，病情復(fù)雜，同時應(yīng)用到高多項高級生命支持技術(shù)和措施，重癥患者機(jī)體自我調(diào)節(jié)和代償機(jī)制降低，病情瞬息萬變，對ICU醫(yī)護(hù)人員的資源配置要求高等等特點(diǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療錯誤，后果將更加嚴(yán)重，甚至嚴(yán)重威脅患者生命，因此，ICU的質(zhì)量安全管理尤為重要及緊迫。

1 識別不安全因素

ICU環(huán)境與重癥患者心理安全[1-2]；ICU環(huán)境因素各種儀器的報警聲，晝夜長明的燈光，經(jīng)常發(fā)生的臨床患者的搶救等以及頻繁的護(hù)理治療措施，如吸痰，測血壓，翻身讓患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適感，沒有家屬陪伴，沒有時間意識、恐懼、失眠等原因，加重清醒重癥患者的心理生理應(yīng)激，引起患者的焦慮躁動譫妄發(fā)生，導(dǎo)致意外發(fā)生（導(dǎo)管的脫落等），治療有效性降低（人機(jī)對抗），影響預(yù)后。我院ICU建立初期患者發(fā)生上訴心理不良反應(yīng)所致醫(yī)療意外事件也是常見的。

1.1 ICU環(huán)境與院內(nèi)感染

ICU危重患者免疫力受損，多經(jīng)各種有創(chuàng)支持治療，因嚴(yán)重感染暴露廣譜抗菌藥下，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不到位等因素，患者發(fā)生院內(nèi)感染、多重耐藥菌感染及二重感染發(fā)生風(fēng)險高。一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，患者的住院時間延長，費(fèi)用增加，嚴(yán)重時危及生命死亡。

1.2 醫(yī)療護(hù)理人力資源短缺

中國重癥加強(qiáng)治療病房減少與管理指南》中規(guī)定[3-4]，ICU專科醫(yī)師的固定編制人數(shù)予床位數(shù)之比為0.8-1：1以上，ICU?？谱o(hù)士的固定編制人數(shù)予床位數(shù)之比為：2.5-3：1以上。調(diào)查結(jié)果顯示，中國ICU數(shù)量及規(guī)模正在迅速擴(kuò)大，而人力資源卻未得到同期相應(yīng)增加。我院ICU護(hù)理床位比2.3：1,未達(dá)標(biāo)。

1.3 ICU醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力和錯誤

ICU醫(yī)務(wù)人員知識結(jié)構(gòu)、技術(shù)操作熟練程度及臨床經(jīng)驗(yàn)、教育培訓(xùn)程度、責(zé)任心、工作精神狀態(tài)等，都與在醫(yī)療過程中可能出現(xiàn)不良事件或錯誤相關(guān)[1]。系統(tǒng)、全面的醫(yī)學(xué)及?？浦R，熟練的操作技能是有效降低醫(yī)療差錯的保證。

2 防治措施—安全策略

2.1 人力資配置

1）數(shù)量：我院按《中國重癥癥加強(qiáng)治療病房減少與管理指南》中規(guī)定，申請配置相應(yīng)比例的ICU專科醫(yī)師及?？谱o(hù)士。2）質(zhì)量：我院ICU的醫(yī)護(hù)人員來自臨床其他專業(yè)，故積極加強(qiáng)培訓(xùn)重癥專業(yè)技能尤為重要。我院所有ICU醫(yī)護(hù)人員均到上級醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)進(jìn)修培訓(xùn)，參加并通過重癥醫(yī)師、護(hù)理專科資質(zhì)考核；參加各種專業(yè)技能培訓(xùn)考核，如纖支鏡檢查灌洗技術(shù)、CRRT技術(shù)、血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)等?？苾?nèi)進(jìn)行三基三嚴(yán)、專業(yè)理論及技能培訓(xùn)、三級醫(yī)師查房、疑難危重死亡病例分析總結(jié)，不斷提高強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)。

2.2 質(zhì)量安全控制管理：

1）在《中國重癥癥加強(qiáng)治療病房減少與管理指南》及醫(yī)院質(zhì)量安全控制制度指導(dǎo)意見下，在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療質(zhì)量安全、診療技術(shù)規(guī)范、院感控制等方面制定了ICU科級相關(guān)制度規(guī)范及流程，并在實(shí)踐中不斷完善，明確ICU各級醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。質(zhì)控宗旨為保障ICU重癥患者的醫(yī)療安全和護(hù)理安全。

2）ICU質(zhì)控安全管理需全員參與、全院協(xié)助及清單等工具管理。

A全員管理：ICU成立科級質(zhì)量安全管理組，下設(shè)多個質(zhì)量管理小組，如病歷書寫質(zhì)量管理、不良事件管理、輸血管理、院感、設(shè)備管理等，指定專人負(fù)責(zé)，全員參與。每月質(zhì)控會議分析ICU質(zhì)控指標(biāo)，落實(shí)上月問題整改情況情況，梳理當(dāng)月問題及制定解決方案。

B全院協(xié)助：加強(qiáng)與醫(yī)教科、院感科、臨床藥學(xué)室等行政部門溝通互動，開展全院MDT，促進(jìn)ICU醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，有效提高患者的救治成功率，保證醫(yī)療安全。

C清單核查及PDCA質(zhì)量管理： ICU操作技術(shù)多，為防治可避免的人為的醫(yī)療差錯，實(shí)行清單管理，如制定核查表單（三管院感防控核查表單、脫機(jī)程序表單等等）、科室質(zhì)控針對問題設(shè)立問題清單，責(zé)任清單、整改清單。通過PDCA管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)。如對不良事件監(jiān)測，開科初期多次發(fā)生導(dǎo)管（氣管導(dǎo)管、深靜脈置管）意外拔管事件，質(zhì)量安全管理小組組織全科進(jìn)行意外拔管的原因分析，發(fā)現(xiàn)與患者鎮(zhèn)痛不足、拔管延遲等多因素相關(guān)，逐一改進(jìn)措施，意外拔管率顯著下降[2]，

2.3 改善環(huán)境，改善患者心理

安撫患者的不安情緒，避免患者恐懼情緒。合理使用藥物適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，消除因疼痛等引起的不適感受。保持ICU病區(qū)安靜，減少患者燈光等周圍環(huán)境的不良刺激，保證患者睡眠。病區(qū)在掛時鐘，讓患者有時間意識。每日安排家屬探視，協(xié)助患者早期下床活動。

質(zhì)量控制是重癥醫(yī)學(xué)科的生命，我院ICU成立時間尚短，需在實(shí)踐中不斷規(guī)范醫(yī)療護(hù)理措施，持續(xù)改進(jìn)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，以最大程度保障患者安全，才能使重癥醫(yī)學(xué)健康發(fā)展，挽救更多患者的生命。